Професор Олександр Ларін: "Дайте чітку відповідь: скільки в нас хворих на діабет?"

Лютий обіцяє бути багатим на події, пов'язані з реформуванням системи охорони здоров'я, які торкнуться багатьох із нас.

Фармбізнес повинен запровадити референтні ціни на медпрепарати, розібратися з їх асортиментом, податками і зборами. Як заявив прем'єр-міністр В.Гройсман, уряд доб'ється, щоб уже з 1 лютого знизилися ціни на ліки для хворих на гіпертонію, бронхіальну астму і цукровий діабет. Міністерство охорони здоров'я має не тільки контролювати процес запровадження референтних цін, а й готуватися до старту реімбурсації, яку із січня перенесли на квітень. Лікарі теж мають багато встигнути: розібратися зі списками хворих, які потрапляють до цієї програми, з'ясувати, хто яких препаратів потребуватиме, де і в якому порядку їх отримуватиме.

Лютий настав, але як і раніше запитань у нас набагато більше, ніж відповідей. Процес просувається повільніше, ніж хотілося б, напевно, тому й з'явилися чутки, що дату ще раз пересунуть. У Міністерстві охорони здоров'я нарікають на інертність лікарів, на бездіяльність і саботаж на місцях. Ці скарги почули не тільки в Кабінеті міністрів, а й у представництві ЄС в Україні, де заявили про повну підтримку реформ, що їх проводить Міністерство охорони здоров'я, і закликали допомагати в їх реалізації.

Найскладніша ситуація, на думку експертів, очікує хворих на цукровий діабет і ті лікувальні заклади, які їх ведуть. Тут просто клубок проблем: відсутність реєстру, зменшення фінансування, плутанина з реімбурсацією - хворі на цукровий діабет 1-го типу отримують інсуліни, а 2-го - пігулки, але поки що їх "об'єднали" в одну групу.

Ендокринологи як ніхто інший мають бути зацікавлені в якнайшвидшому вирішенні цих проблем. Вони ж, за словами чиновників, самоусунулися від процесу.

Прокоментувати ситуацію, що склалася, DT.UA попросило директора Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин доктора медичних наук Олександра Ларіна.

- Олександре Сергійовичу, за рік у вашому центрі отримують медичну допомогу понад 70 тисяч пацієнтів. Більшість з них - хворі на цукровий діабет. Кому як не центру і просувати реформи, а Мінздоров'я скаржиться на інертність профільних фахівців - не підтримують, не пропонують, не виконують.

-Наші пацієнти опинилися поза полем зору Мінздоров'я, коли закінчилася державна цільова програма лікування і профілактики цукрового діабету. Відтоді минуло три роки, а нової так і не підготували. Потрібна комплексна програма, що включає не тільки лікування, а й профілактику, проведення скринінгу, роботу з лікарями й пацієнтами, і багато чого іншого. В останні роки хворих з різними недугами, умовно кажучи, зігнали в один колгосп, виділивши загальну суму на ліки і не особливо турбуючись про те, хто що й коли отримає. Але ж життя і здоров'я інсулінозалежних хворих залежить від щоденного прийому ліків, своєчасних обстежень, корекції призначень тощо.

- Програма реімбурсації начебто повинна вирішити багато проблем. Уже кілька разів її обіцяли запустити для хворих на діабет, але щоразу все впирається в реєстр.

-Точніше - у його відсутність. Свого часу, коли я був головним позаштатним ендокринологом Мінздоров'я, ми займалися цим питанням, зібрали дані з регіонів, готували програму. Нині, завдяки розвитку інформаційних технологій, зробити це набагато простіше, до того ж лікарі отримали доступ до інтернету.

- Кому тільки не доручали створити реєстр, а справа не рухалася. Центр ендокринології - структура Міністерства охорони здоров'я. Чому ж не використовується його досвід і потенціал ?

-Проаналізувавши наявну інформацію, зваживши свої можливості, ми звернулися до Кабінету міністрів і Міністерства охорони здоров'я з листом. "Наш Центр, - написали ми, - це провідна і єдина профільна науково-дослідна й високоспеціалізована клініка Міністерства охорони здоров'я, що має 20-річний досвід роботи, потужну матеріально-технічну базу і є експертною установою 17 міжнародних профільних організацій (зокрема Міжнародної діабетичної федерації та ін.). Звертаємося з пропозицією надати Центру повноваження вести й супроводжувати реєстр хворих цукровим діабетом. Це не потребуватиме додаткового фінансування, дозволить запровадити адресну допомогу кожному хворому на цукровий діабет, оцінити реальну кількість хворих тощо".

Лист надіслали прем'єр-міністру в жовтні, а відповідь отримали в грудні. З Міністерства охорони здоров'я. З нього довідалися, що наказ про створення реєстру підписано ще в 2001 році. Пізніше було ще кілька спроб продовжити цю роботу, але жодна не увінчалася успіхом. Наприкінці листа, підписаного заступником міністра О.Лінчевським, мені нагадали, що Центр підпорядковується Мінздоров'я, відповідно, його директор призначається і звільняється наказом МОЗ.

- Може, команда в.о. міністра засумнівалася в можливостях центру? Не встигли ще ознайомитися, розібратися, чим займаються фахівці, які наукові теми ведуть, що нового впроваджують?

-Наш центр створено 22 роки тому, він "народився" в міській лікарні в Дарниці. За цей час колектив зробив усе, щоб він став сучасною високоспеціалізованою високотехнологічною установою, де отримують медичну допомогу пацієнти з патологіями ендокринних органів - як терапевтичного, так і хірургічного напряму. Щорічно ми виконуємо близько 1600 операцій на ендокринних органах із застосуванням новітніх методик.

До нас звертаються люди, що мають захворювання підшлункової і щитоподібної залози, надниркових і паращитовидних залоз, займаємося також жіночим і чоловічим здоров'ям, проводимо диференціальну діагностику гіпертоній. Якщо подивитися статистику розвинених країн, на частку ендокринної гіпертонії припадає 26-28% захворювань.

- Тут потрібен особливий підхід при виборі терапії. Ліки для цієї категорії хворих, напевно, мають внести до списку тих, які включили до програми реімбурсації для гіпертоніків.

- На жаль, про цю патологію майже ніхто нічого не знає і не бере її до уваги.

З усіх ендокринних гіпертоній близько 80% пов'язані з наднирковими залозами, які виділяють велику кількість альдостерону. Саме це й дозволяє поставити правильний діагноз і призначити адекватне лікування. Ми провели дослідження, підготували методичні рекомендації для лікарів. Але система діагностики та виявленняендокринної гіпертонії так і не працює.

- Чому? Це ж стосується, ні багато ні мало, чверті хворих на гіпертонію. Вони п'ють пігулки, щоб збити тиск, але лікують наслідки, а не причину свого захворювання. Лікарі не надають цьому значення? Чи це пов'язано з загальною кризою системи охорони здоров'я?

-Це сукупність чинників, що негативно впливають на кінцевий результат. Брак знань, потрібного обладнання, грошей на реактиви - ланцюжок довгий.

- Але ж аналізи зробити нескладно?

- Для цього як мінімум треба знати, що саме слід зробити.

- Може, реформи нарешті змінять ситуацію в медицині - лікар буде зобов'язаний відповідальніше ставитися до пацієнта, а той - до свого здоров'я. Держава ж зацікавлена в цьому.

-У деклараціях - так. А в реальному житті все більше запитань залишається без відповідей.

Приміром, формування госпітальних округів. Як їх формують? За допомогою лінійки й циркуля. Де і скільки їх буде?

- У Києві створять один госпітальний округ.

- Проте невідомо, хто і що до нього входить - це таємниця за сімома печатками.

Острівці, де працюють фахівці високого рівня, де надають високотехнологічну медичну допомогу, - інститути Національної академії медичних наук і Міністерства охорони здоров'я - чомусь залишилися за межами округу. Але ж вони лікують, займаються наукою, впроваджують нові методи діагностики, проводять унікальні операції. Дають результат. За статистикою, майже 50% жителів Києва звертаються й отримують медичну допомогу саме в цих медустановах.

Яку участь ці інститути можуть і, напевно, повинні брати у процесі створення та діяльності госпітальних округів?

- А що відповідає Мінздоров'я? Департамент охорони здоров'я КМДА?

- Нині основним відомством, яке ухвалює рішення щодо нашого здоров'я, лікування, рівня народжуваності, тривалості життя, є… Мінфін. Державна програма "Здоров'я нації" цілком і повністю у віданні чиновників Мінфіну. Які рішення - такі й реформи. Що можна зробити без фінансування?

- Госпітальні округи передусім стосуються екстреної допомоги. А які зміни чекають медустанови, що лікують пацієнтів із хронічними захворюваннями, такими як цукровий діабет?

-У київських клініках, якщо зібрати воєдино і відомчі, і муніципальні, набереться близько тисячі ендокринологічних ліжок. Приблизно 80% з них займають хворі на цукровий діабет. На це захворювання страждають близько 1,5 млн громадян нашої країни. Проблема дуже серйозна. Її вирішення, на мою думку, слід розпочати з реєстру, зі статистики. Без точної інформації неможливо вибудувати ефективну систему надання медичної допомоги таким хворим, не будуть успішними жодні проекти й стратегії.

Потрібна чітка відповідь на запитання, скільки ж у нас хворих на діабет першого і другого типу.

За даними ВООЗ, кількість хворих на цукровий діабет становить 6-8% від популяції. Отже, в Україні має бути приблизно 2,5 млн таких людей. Чому називають набагато меншу кількість? Це питання низького рівня виявлення захворювань, обліку хворих, а також проблеми з переписом населення. Сьогодні ніхто не може точно сказати, скільки населення в нашій державі, хто і чому хворіє.

- Як же тоді обчислюють витрати на реімбурсацію ліків для діабету другого типу? На забезпечення інсулінами хворих на діабет першого типу? Скільки для них потрібно ліжок, кабінетів діабетичної стопи, щоб медична допомога була і якісною, і територіально доступною?

-Знову ж таки все впирається в реєстр хворих на цукровий діабет. Навіщо він потрібен? Щоб виконати дві головні функції - показати, скільки чого й для кого купується, а також контролювати ефективність застосування інсулінів. Правильно підібрано терапію чи ні? Зменшилася кількість ускладнень (ампутацій нижніх кінцівок) чи збільшилася?

У нас діє наказ №160 Мінздоров'я, якого ніхто не скасовував. Для одного хворого потрібно виділити інсуліну в розрахунку 50 одиниць на добу. Готуючи кошторис, орієнтувалися на ціни 2016 року, коли одиниця інсуліну у флаконі коштувала приблизно 14 копійок, а в картриджі - на 23% дорожче, тобто 17,3 коп. Це відпускні ціни вітчизняних виробників, імпорт значно дорожчий. Виходячи із цих даних, можна легко порахувати, скільки грошей потрібно виділити на інсуліни для одного пацієнта, а також для всіх, кого внесли до реєстру.

- Олександре Сергійовичу, вітчизняні виробники, яких ви згадали, у цілковитому невіданні і з приводу цін, і з приводу обсягів та термінів поставок. Стверджують, що є розпорядження Мінздоров'я, яке зобов'язує запровадити реімбурсацію інсулінів уже з 1 лютого. У зв'язку з чим, нібито, вирішили не проводити тендерів із закупівлі інсулінів. До того ж загальна вартість програми з інсулінів ніяк не вкладається в той мінімум, який обчислювали, виходячи з 14 коп. за одиницю. Ендокринологи на місцях теж нічого пояснити не можуть - самі не знають, що їх очікує цього року.

-Питання забезпечення інсулінами стосується не тільки ендокринологів і профільних відділень, а й інших медичних установ. У будь-якій лікарні, куди госпіталізують пацієнта з цукровим діабетом, має бути певний запас інсуліну - незалежно від того, чи це стаціонар планового лікування, чи відділення екстреної допомоги.

Згідно з підрахунками, на забезпечення одного хворого інсуліном у флаконах буде потрібно 3,5 тис. грн на рік, а якщо він отримує інсулін у картриджах, то 6 тис. грн. Аналогові інсуліни обійдуться в 20 тис. грн. Загальна ж сума залежатиме від того, скільки пацієнтів перебуває в кожній з груп.

- За статистикою, в минулі роки замовляли 70% у флаконах і 30 - у картриджах. А тепер?

- Флакони отримують приблизно 40%, а картриджі - 60%. Значно збільшилася кількість пацієнтів, які вживають аналогові форми інсуліну, що коштують набагато дорожче.

- За даними наших джерел у МОЗ, хоча ефективність застосування аналогових інсулінів викликає багато запитань, їх вживають близько 20 тисяч хворих. Виходить, для цієї категорії пацієнтів треба закласти в бюджет майже 400 млн грн? А скільки всього виділили на інсуліни?

-Очевидно, ті, хто складає реєстр, визначає потреби пацієнтів по регіонах тощо, повинні враховувати і ці цифри, і багато інших. Є дані, що до лютого вартість одиниці інсуліну вже піднялася до 17,5 коп. у флаконі, відповідно подорожчали й картриджі. А бюджет медицини, на жаль, залишається незмінним. На забезпечення інсулінами виділили, здається, 700 млн грн.

Хто сьогодні може відповістити на запитання, скільки грошей витрачає наша держава на забезпечення інсуліном, на лікування ускладнень? Міністерство охорони здоров'я? Головний позаштатний ендокринолог МОЗ? А може, Мінфін?

У США роблять близько 70 тис. ампутацій нижніх кінцівок, при тому, що на лікування й профілактику цукрового діабету витрачають сотні мільярдів доларів. Тривалий час там робили високі ампутації з подальшим забезпеченням протезами, які коштують 10-12 тис. доларів. Та ще реабілітація 18-20 тис. Також визначали, яким був внесок цього пацієнта у ВВП. Порахували. Жахнулися. І вирішили вести боротьбу з ускладненнями, які призводять до високих ампутацій. У результаті - скоротили їх кількість майже втричі. Ампутації стопи уникнути не вдається, але кількість операцій теж зменшилася.

У нас чомусь не змінюється кількість ампутацій нижніх кінцівок - як було 18 тис., так і залишається. Чому так? Неправильно підібране лікування? Хворих на діабет набагато більше, ніж стоять на обліку? На ці запитання хтось повинен знайти відповідь, інакше ситуацію не змінити.

- Кажуть, цукровий діабет не хвороба, а спосіб життя. Крім регулярного вживання інсуліну, потрібна збалансована дієта, своєчасні обстеження, щоб запобігти важким ускладненням. Нині далеко не кожен пацієнт може все це собі дозволити. А якщо почнуться перебої з інсуліном, по кому це вдарить найболючіше?

-По пенсіонерах. Батьки, хай там як, останнє викладуть, у борги влізуть, щоб забезпечити дитину інсуліном. А хто допоможе старим? Запитання, скоріше, риторичне. Спочатку переходитимуть на дешевші форми інсуліну, а далі катастрофа: діабетична стопа, інсульти, інфаркти.

- Пацієнтські організації, які об'єднують хворих на діабет, дуже стурбовані ситуацією. Вони побоюються, що до реєстру внесли далеко не всіх пацієнтів. Що буде з людьми, які не знайдуть себе в цих списках?

-Півроку тому на нараді в міністерстві стверджували, що реєстр готовий на 85%, до нього внесли дані 116 тисяч хворих на цукровий діабет 2-го типу.

Відтоді нас ніхто не збирав, ніхто ні про що не інформував. Я вже три місяці не можу потрапити до заступника міністра, який відає питаннями медичної допомоги. Від обласних ендокринологів чув, що деякі області відзвітувалися про 100-відсоткову готовність реєстру, а є й такі, хто чесно сказав - зробили тільки половину. Остання новина - реєстр уже готовий, до нього внесли 150 тисяч пацієнтів, хворих на цукровий діабет 2-го типу. Зрозуміло, чому так тривожаться пацієнтські організації.

- І в чому ж причина їхньої тривоги?

-Багато років інсуліни купували з розрахунку на 230 тисяч хворих. Навіть якщо врахувати, що частина пацієнтів залишилася на території Криму, в Донецьку й Луганську, однаково різниця величезна - 80 тисяч осіб.

Потрібен час, щоб розібратися в усіх проблемах, устигнути виправити помилки й прорахунки. Вихід один - починати діалог керівництва Мінздоров'я з медичною і науковою громадськістю, і вести його на професійному рівні, намагаючись почути аргументи всіх його учасників.

P.S. Коли верстався номер, стало відомо, що фармбізнес вже не повинен займатися введенням референтних цін. Державне регулювання цін на ліки відклали - Кабінет міністрів ухвалив рішення про перенесення дати з 1 лютого на 1 квітня, яке традиційно називається днем сміху.