«Правило половин» в українському вимірі

В Україні майже 1,3 млн. людей хворіють на цукровий діабет. Це за офіційною статистикою. Насправді ж хворих чи не вдвічі більше, просто багато їх навіть не здогадуються про причини свого нездужання: роками скаржаться на стрибки тиску і головний біль, запаморочення та погіршення зору, ковтають пігулки «від голови» і навіть не підозрюють, що такі симптоми можуть свідчити не лише про гіпертонічну хворобу, а й про цукровий діабет. До цієї недуги багато людей ставляться легковажно, не змінюють спосіб життя, не дотримуються дієти, як радять лікарі. Правда, перший тип діабету жорстко диктує свої умови - хворий не може обійтися без щоденного контролю цукру в крові та ін’єкцій інсуліну.

Як свідчить спілкування з людьми, у котрих виявлено цукровий діабет другого типу, цей діагноз дуже часто не сприймають усерйоз, вважаючи, що є хвороби набагато тяжчі й небезпечніші. Далеко не всі перевіряють рівень компенсації, а нездужання, викликане високим рівнем цукру, списують на гіпертонію, хвороби серця, нирок або вікові зміни. Досі в нас не вели реєстрів хворих окремо на перший і на другий типи діабету, така робота лише починається. Проте відомо, що на перший тип діабету хворіють майже 72 тис. пацієнтів, а на другий - понад 1,2 млн. Скільки з них досягли потрібного рівня компенсації, важко сказати. Щоб покращити стан здоров’я таких хворих, слід регулярно проводити лабораторні дослідження, а також змінювати підходи до лікування недуги. Не перший рік триває дискусія - потрібно призначати інсулін пацієнтам із другим типом діабету чи ні.

Що нам узагалі необхідно знати про діабет першого та другого типу? Які фактори мають насторожити і примусити піти на прийом до ендокринолога? Чи можна вберегтися від тяжких ускладнень, які викликає ця недуга? Із цих запитань і розпочалася розмова з головним ендокринологом МОЗ, головним лікарем Київського міського клінічного ендокринологічного центру Миколою Гульчієм.

- Миколо Васильовичу, поясніть, будь ласка, у чому різниця між першим і другим типом діабету. Більшість людей розрізняють їх лише за тим, що хворим на один потрібно колоти інсулін, а хворим на інший - ні.

- Перший тип діагностують у тих випадках, коли підшлункова залоза не виробляє інсуліну.

Цукровий діабет другого типу визначають, коли показники глюкози в крові високі, хоча інсулін в організмі є. Але його кількість недостатня, тому утилізувати глюкозу в клітинах не вдається. У таких випадках застосовують таблетовані препарати, які сприяють тому, аби інсулін проник у клітину й утилізував глюкозу, що дозволяє знизити рівень цукру в крові. Лікування має бути комплексним. Одні препарати стимулюють роботу підшлункової залози, інші - впливають на регенерацію її бета-клітин і таким чином підвищують вироблення інсуліну. Є й такі ліки, які впливають на проникнення інсуліну в клітини й утилізацію глюкози.

Дуже важливе визначення глікованого гемоглобіну (HbA1). Науково доведено, що еритроцит тримає у своїй пам’яті інформацію про рівень глюкози в крові протягом трьох місяців. За цим показником лікар бачить, якою була утилізація глюкози протягом останнього часу. Якщо пацієнт дотримується рекомендацій ендокринолога, приймає таблетки, але глікований гемоглобін високий, слід терміново шукати вихід із такої ситуації. Кажуть, висока глюкоза - біла смерть для організму, бо вона токсично діє на судини, особливо на малі. Це призводить до ускладнень, згубно впливає на судини, очі, нирки, нижні кінцівки. З цим треба боротися. І не лише лікарськими препаратами. Обов’язкові - дієта, відмова від шкідливих звичок, фізичні навантаження, які активно спалюють зайву глюкозу.

- Скільки разів на рік потрібно вимірювати глікований гемоглобін?

- Згідно зі стандартами лікування, чотири рази на рік. Раніше такої вимоги не було, ендокринологічна служба лише починає її виконувати: попервах проводитимуть аналізи двічі на рік, а згодом - щоквартально. Це допоможе зібрати необхідну інформацію про стан хворих на цукровий діабет. Проаналізувавши звіти, які отримали з областей за перше півріччя нинішнього року, ми побачили, що в Україні лише 24% хворих, які отримують інсулінотерапію, компенсовані.

- Такий моніторинг потребує коштів. За лабораторні дослідження пацієнти платитимуть із власної кишені чи це передбачено держпрограмою «Цукровий діабет»?

- До державної програми включили всі напрями ендокринології, в тому числі й лабораторну діагностику, адже без цього ми не зможемо виявляти нових хворих і тих, хто входить до групи ризику. До того ж показники глікованого гемоглобіну допоможуть визначити рівень компенсації у тих хворих, котрі приймають інсулін. З державного бюджету витрачаються кошти на закупівлю лікарських препаратів, тож ми зобов’язані досліджувати ефективність цього лікування.

На форумі ендокринологів, який відбувся торік напередодні Всесвітнього дня цукрового діабету, ми розглядали всі ці проблеми і прийняли відповідну резолюцію, яку підписали науковці, провідні фахівці та громадські організації. Обговорювали це питання і на засіданні координаційної ради при Міністерстві охорони здоров’я. Відтоді у звітність обласних ендокринологів ми ввели нові показники - звіт щодо глікованого гемоглобіну у хворих як із першим, так і з другим типом цукрового діабету, а також дані про кількість хворих на другий тип діабету, яких було виявлено вперше.

- А чому така увага саме до другого типу діабету?

- Перший тип діабету заявляє про себе агресивно - людині стає зле, вона потрапляє до лікарні, під час обстеження у неї виявляють високий рівень цукру в крові. А другий тип діє підступно, він довго маскується під інші недуги, хворі про нього навіть не підозрюють. Як правило, звертаються до ендокринолога через сім-вісім років після того, як діабет почався, коли вже виникли ускладнення. Це дуже пізно. Якби хворобу виявили раніше, ускладнення б не виникали так швидко, їх можна було б відтермінувати.

- Як сприймають нововведення ендокринологи на місцях? Це ж для них додаткові навантаження.

- Фахівці ставляться з розумінням до всього, що допоможе підвищити ефективність лікування. Вимірювання глікованого гемоглобіну - додатковий інструмент для лікаря. Якщо він бачить, що результати аналізу вищі показника 6,5%, то повинен змінювати схему лікування. Очевидно, самих лише таблеток недостатньо, потрібно призначати комбіновану терапію, можливо, додавати до схеми лікування інсулін.

- А якщо хворий не погоджується на комбіновану терапію? Він не хоче змінювати свої звички, не хоче пристосовуватися до лікування інсуліном, - адже побутує думка, що інсулінотерапія необхідна виключно для першого типу діабету.

- Характери в людей різні, як і підходи до них. У моїй багатолітній хірургічній практиці ще не було випадку, аби я не зміг переконати людину, що виявлену пухлину потрібно видалити. Так само можна знайти необхідні слова і для погодження нових схем лікування. Гадаю, в нас побільшає людей із діабетом другого типу, яких переведуть на інсуліни. Це цілком виправдано з медичного погляду, оскільки у хворого на цукровий діабет на певному етапі захворювання просто не вистачає власного інсуліну, щоб утримувати адекватний рівень глюкози в організмі. Головне - робити це вчасно, а не тоді, коли пацієнта повезли у кабінет діабетичної стопи, бо вже з’явилися трофічні виразки.

Лікувальний процес - взаємодія лікаря і хворого, вони мусять знайти спільну мову. Якщо перший результат не переконав, через три місяці слід повторно перевірити рівень глікованого гемоглобіну і на цій підставі робити висновки. Коли ж рівень залишається високим, пацієнту необхідно пояснити, чим це йому загрожує. Хворий має усвідомити, що зволікання приведуть його до кабінету діабетичної стопи, у нього може розвинутися ретинопатія, ниркова недостатність тощо. Наше спільне завдання - не доводити до появи ускладнень.

- Чи готові лікарі на місцях змінювати стратегію і тактику лікувального процесу? Адже це ламає традиційні підходи, потребує нових знань, примушує шукати додаткову інформацію.

- Як головний ендокринолог МОЗ я часто зустрічаюся зі своїми колегами, побував у багатьох областях. Наші фахівці з розумінням ставляться до нововведень, але їх турбує питання, як усе це фінансуватиметься, - адже переведення навіть частини хворих на діабет другого типу на інсуліни збільшить навантаження на держбюджет.

З одного боку - збільшить. А з іншого - дозволить зекономити значні кошти. Чому так? Бюджет на лікування хворих на цукровий діабет умовно поділяється на дві частини: 20% коштів витрачаються на інсулін і заходи профілактики, а 80% - на боротьбу з ускладненнями, які часто призводять до інвалідності. Індивідуально підібрана терапія для діабетика не лише дає позитивні результати, покращує його самопочуття, а й дозволяє значно знизити витрати на лікування тяжких ускладнень, бо їх вдається уникнути, відтермінувати. Якщо ж стан хворого запущений - витрати зростають у рази, не кажучи вже про значне погіршення його самопочуття.

- Хворим на перший тип цукрового діабету інсулін доводиться колоти кілька разів на добу. А як це відбувається у хворих на другий?

- У таких випадках лікування, як правило, комбіноване - хворий приймає і таблетки, і інсулін. Це може бути одна-дві ін’єкції на день. Коли стан хворого стабілізується, про що засвідчить наближення показників глюкози крові до нормальних, лікування можна вважати ефективним. Для кожного пацієнта схема підбирається індивідуально. Лікарі це добре знають, і хворі мусять це розуміти.

- Що готує реформа охорони здоров’я для діабетиків? Багато людей переживають, що сімейні лікарі не зможуть надавати повноцінну медичну допомогу цій категорії пацієнтів, під питанням також і рання діагностика хворих на діабет.

- Планується, що ендокринологів переведуть на вторинну ланку, вони вестимуть прийом у консультаційно-діагностичних центрах. Хворі на діабет першого типу звертатимуться до них, а не до сімейних лікарів. Це вже затверджено.

Сімейні лікарі вестимуть хворих на діабет другого типу, в яких немає тяжких ускладнень. Вони зобов’язані перевіряти рівень цукру в крові, показники глікованого гемоглобіну, а за потреби направляти пацієнта до ендокринолога.

- Серед факторів ризику фахівці називають зайву вагу та ожиріння. На жаль, від цього потерпають не лише дорослі, а й діти. Як це впливає на вікові категорії хворих на цукровий діабет?

- Кількість дітей, хворих на інсулінозалежний діабет, у нас помітно не змінюється вже багато років, - це майже 8 тисяч. Приріст іде у дорослих, переважно за рахунок діабету другого типу. В зазначеній категорії помітне помолодшання - хворобу дедалі частіше діагностують у пацієнтів працездатного віку. Цю тенденцію зафіксовано в усьому світі. Серед причин - нездорова їжа, шкідливі звички, гіподинамія. Не минає безкарно вживання висококалорійних продуктів, присмачених штучними ароматизаторами, барвниками й консервантами, нераціональне харчування, надмірна кількість солодощів та газованих солодких напоїв. Особливу тривогу викликає той факт, що замість цукру виробники активно використовують підсолоджувачі, здатні у рази підвищити рівень глюкози в крові і завдати значної шкоди людському організму.

- Але це вже питання не до лікарів, а до держави, яка не контролює ринок харчових продуктів. Ця проблема існує в усьому світі. Однак у європейських країнах активізується рух, який має на меті захистити передусім дітей від спокуси вживати нездорову їжу. Дуже цікаву інформацію повідомили експерти Міжнародної діабетичної федерації, - вдалося домовитися з кількома потужними торгівельними мережами, щоб ті прибрали солодощі та солодкі газовані напої з полиць біля кас, де їх найчастіше брали діти. (Це розцінюється як агресивна реклама, спрямована на неповнолітніх.) Продукти з високим вмістом жиру, цукру, солі отримують відповідне маркування за принципом світлофора, де червоний колір попереджає про небезпеку. Як бачимо, методи профілактики можуть бути різні.

За даними ВООЗ, зменшення показника глікованого гемоглобіну всього на 1% дозволяє знизити ризик появи таких ускладнень цукрового діабету, як інсульт, серцева недостатність, катаракта, ампутації, на 12-43%. Чи бралися до уваги ці дані, коли готувався розділ «Ендокринологія», який входить до програми «Здоров’я-2020: український вимір»?

- Так. Ми розписали, що повинні зробити і чого досягти. Поетапне виконання програми дозволить зменшити смертність від цукрового діабету, а також кількість ампутацій стопи, знизити рівень інвалідизації хворих у молодому віці. До того ж ми плануємо значно збільшити кількість пацієнтів, які пройдуть навчання в школах діабету. Щоб досягти поставленої мети, слід добиватися, аби цукровий діабет виявляли на ранніх стадіях, регулярно вимірювати рівень глюкованого гемоглобіну, бо покращувати можна лише те, що ми вимірюємо і контролюємо в динаміці. Належить також розібратися, скільки хворих на діабет другого типу отримують інсулінотерапію: досі таких даних у нас не було взагалі.

- В європейських країнах понад 20% людей із цукровим діабетом другого типу отримують інсулін.

- За попередніми підрахунками в Україні лише 7-8% хворих на діабет другого типу приймають інсулін. Це, звісно, низький показник. А чому не включають його у схему лікування? Бо існують певні бар’єри - як із боку пацієнтів, так і з боку лікарів, котрі не досить активно переглядають схеми лікування. У нас ще немає практики вимірювання глікованого гемоглобіну і, відповідно, немає достовірних даних про стан хворого - досяг він компенсації чи ні. Окрім призначення препаратів, дуже важливо забезпечити пацієнтів спеціальною літературою, яка допоможе вибрати дієту, навчить самоконтролю, підкаже правила здорового способу життя. Велику роль у цьому відіграють школи навчання, соціальної адаптації та психологічної підтримки людей із діабетом, яких у нас налічується понад 330. В Україні, як і у всьому світі, цукровий діабет є серйозною медико-соціальною проблемою, відтак контроль ефективності лікування повинен стати одним із найважливіших напрямів роботи ендокринологічної служби.

* * *

Цукровий діабет уже шість років перебуває в зоні особливої уваги ООН. У резолюції ООН від 20.12.2006 р., зокрема, зазначено: «Діабет призводить до тяжких ускладнень, що створює велику загрозу для особистості, сімей, країн, всього суспільства та серйозно ускладнює можливість досягнення узгоджених на міжнародному рівні цілей розвитку, включно з цілями розвитку «Декларації тисячоліття».

Тривогу викликає насамперед той факт, що у світі кількість хворих на цукровий діабет щороку значно збільшується. Не оминає це лихо й нашу країну, - щорічний приріст становить 3,2 - 3,5%. І це при тому, що чисельність населення України невпинно зменшується. Так, у 2007 році нас було 46,3 млн., з яких
1,094 млн. мали діагноз цукровий діабет. Торік кількість населення скоротилася до 45,7 млн. осіб, а кількість хворих зросла до 1,256 млн.

Очевидно, ця медстатистика не відбиває реальної картини. Середньостатистична кількість хворих на цукровий діабет у більшості країн становить 6-7% від загальної кількості населення, в Україні ж цей показник у межах 2,4-2,8%. Що, на думку фахівців, передусім свідчить про низький рівень виявлення цієї недуги.

Аналізуючи ситуацію, експерти також використовують так зване «правило половин». Якщо взяти 100% людей, хворих на цукровий діабет, то лише 50% із них поставлено цей діагноз, решта про свою хворобу навіть не здогадується. Лікування отримує половина пацієнтів, тобто 25% від усієї кількості хворих. 12,5% пацієнтів із цукровим діабетом досягають мети лікування. І, нарешті, бажаний результат лікування та високу якість життя мають лише 6% людей, хворих на діабет (див.діагр.).

Державна програма «Здоров’я-2020: український вимір» охоплює багато важливих завдань, із якими повинна впоратися система охорони здоров’я, і зокрема ендокринологічна служба. Реалізація програми головним чином залежатиме від того, спрацює чи ні «правило половин» при фінансуванні.