Подолання спадщини тоталітаризму в українській медицині: місія нездійсненна?

Три десятиліття незалежна Українська держава реформує системи, отримані у спадок від СРСР, у тому числі й систему охорони здоров’я.

Упродовж цього періоду ми спостерігали прагнення осучаснити медичні стандарти, оптимізувати й реорганізувати мережу лікарень, змінити принцип фінансування медичних послуг, стимулювати конкуренцію між медичними закладами, вдосконалити систему медичних закупівель та поліпшити якість вищої медичної освіти.

Цей процес був схожий на «гойдалки» між здоровим глуздом і політичним популізмом — нерівна боротьба між експертами, які розуміли катастрофічний стан речей в українській медицині, та політиками, що створювали електоральний капітал на міфі про безоплатну медицину, і старою сакралізованою медичною елітою, яка намагалася й намагається зберегти свій вплив, згенерований ще в радянський та пострадянський періоди.

Попри зміни, які вже відбулися в системі охорони здоров'я, запит на якісну медицину досі залишається однією з невирішених проблем українського суспільства.

У більшості лікарень пацієнти так і не відчули, що зміни було впроваджено задля них. Чимало лікарів продовжують працювати за старими «схемами». Людина, котра намагається розібратись у власному діагнозі та методах лікування, часто наражається на запитання: «Навіщо це вам?», «Ви що, лікар?».

Depositphotos/Jim_Filim

Чому так сталося? Де шукати вихід? Спробуємо розібратися використовуючи історичний аналіз, світовий досвід, Європейську конвенцію з прав людини та здоровий глузд.

Тоталітарна культура в радянській медицині

Політика Радянського Союзу в побудові системи охорони здоров’я переважно була зосереджена на перетворенні лікаря на такого собі homo sovieticus — радянську людину нового типу, яка б служила тоталітарній машині. Серед характерних особливостей радянської медицини у період з 1917-го по 1991 рік можна виділити такі:

Десакралізація лікаря. У суспільстві активно вкорінювалася думка, що бути лікарем — непрестижно, бо професія лікаря не належала до виробничих. Ця ідея підживлювалася низьким рівнем зарплати лікарів, порівняно з представниками інших фахів. До прикладу, у 1986 році середньомісячний заробіток лікаря — 135 рублів (хоча середньомісячна зарплата для інших професій у цей період становила орієнтовно 196 рублів).

У 1920 році професію «лікар» було замінено поняттям «медичний працівник», тобто фактично відбулося урівняння лікаря, фельдшера, лаборанта тощо.

Знищення лікарського самоврядування і «закріпачення» лікаря. Радянська влада ліквідувала самоврядні організації, які на добровільній основі об’єднували лікарів, аби ті могли самостійно вирішувати питання своєї професійної діяльності. Такі організації становили потенційну небезпеку для совєтів. Вони могли стати на захист того чи іншого лікаря, який був неугодний владі. Крім того, це б суперечило ідеї централізації медицини та могло стати на заваді управлінню системою «в ручному режимі» згори.

Для системи того часу характерним було створення профспілок, які, з формального погляду, мали слугувати захистові прав та інтересів лікаря, а насправді були підконтрольні керівництву медзакладу і комуністичній системі. Найчастіше членами профспілки були працівники тієї ж лікарні, котрі перебували в залежності від головного лікаря й не хотіли псувати з ним відносини задля захисту прав рядового лікаря. За таких обставин лікар не почувався вільним і захищеним, а навпаки — перебував у тотальній залежності від керівництва, виконував за інерцією будь-які накази.

Намагання перетворити лікаря на частину тоталітарної машини репресій у боротьбі з «політичними». Тих, хто критикував соціалістичний лад або вирізнявся вільнодумством, часто визнавали неосудними і піддавали примусовому психіатричному лікуванню.

Було створено так звану радянську каральну психіатрію. Вона могла не лише на тривалий час повністю ізолювати людину, а й під впливом сильних препаратів істотно змінити її особистість та зрештою фізично знищити.

Створення і розвиток «медичної системи ліжко-місць», фінансування медицини за залишковим принципом. З одного боку, держава займалася марнотратством і платила за ліжка, на яких могло й не бути пацієнтів. Якість послуг при цьому особливо не впливала на збільшення чи, навпаки, зменшення фінансування того чи іншого медзакладу. З іншого боку, медицина в СРСР загалом фінансувалася мало. Тоді як оборонна галузь отримувала багато, на медицину йшло лише близько 3–3,5% ВВП.

Побудова мережі лікувальних закладів за територіально-дільничним принципом. Район діяльності лікувального закладу розподілявся на дільниці з певною чисельністю населення. Конкретний пацієнт закріплювався за певним лікарем. Така система мала на меті передусім наблизити медичну допомогу до місця проживання або роботи людини. Цей підхід унеможливлював конкуренцію між лікарями за пацієнта, що, своєю чергою, призводило до незацікавленості лікаря в пацієнтах та «застою» у професійному розвитку лікарів загалом.

Цікаво, що в Радянському Союзі не тільки не було «вільних» лікарів. Так само не було й «вільних» пацієнтів, які перебували б у центрі уваги лікувального процесу. Про це свідчать, наприклад:

• примусовий медогляд, диспансеризація. Таке не практикувалось у цивілізованих країнах світу, і це не сприймалось як ефективна модель охорони здоров’я. Подекуди така значна кількість діагностичних обстежень і лабораторних досліджень призводила до нагромадження помилкових результатів і подальшого непотрібного лікування. У лікарнях панувала культура пенітенціарних закладів (передусім це стосувалося психіатричних лікарень);
• знецінення людської гідності. У взаєминах між лікарем та пацієнтом переважав підхід: «лікар знає, що треба робити, і робить «усе на краще», навіть проти волі пацієнта».

Складне становище медичної етики. Офіційна ідеологія радянської системи охорони здоров'я полягала в тому, що лікар у радянській державі мав керуватися комуністичною мораллю, а медична етика як окрема галузь моралі вважалася «буржуазним пережитком».

До прикладу, перший Народний комісар охорони здоров’я РРФСР М.Семашко відкрито проголошував курс на знищення лікарської таємниці. На офіційному рівні підтримувалась ідея «інтереси колективу вищі за інтереси окремого пацієнта».

Позбавлення пацієнта свободи вибору лікаря. Пацієнт, навіть у разі конфлікту з лікарем чи незадоволення якістю медичних послуг, мусив отримувати медичні послуги в лікаря, за яким був закріплений.

Таке сприйняття і ставлення до пацієнтів свідчило, що радянська держава опікувалася здоров’ям громадян лише для того, аби «людський ресурс» був завжди готовий працювати й, за необхідності, воювати.

Під маскою «турботи про здоров’я населення» радянська влада приховувала бажання безперешкодно втручатися в життя громадян і тотально контролювати чисельність «робочої та військової живої сили».

Чи вдалося подолати тоталітарну культуру в медицині незалежної України?

Після Революції Гідності, завдяки команді реформаторів в уряді, громадським організаціям та за підтримки міжнародних партнерів, було розроблено Національну стратегію реформування системи охорони здоров’я в Україні на період 2015–2020 рр., спрямовану переважно на зміну підходів у фінансуванні системи охорони здоров’я.

У цьому документі медичну систему України було охарактеризовано як «успадковану від радянського періоду — модель Семашка, при цьому — у спотвореному вигляді».

Наша держава взяла курс на впровадження міжнародних тенденцій і заходів, спрямованих на поліпшення системи охорони здоров’я, ефективне використання коштів тощо. Проте більшість запланованого не було реалізовано або було реалізовано не повністю (хоча вже розроблено нову — Стратегію охорони здоров’я до 2030 року).

burst/@matthew_henry

Наприклад, у стратегії звертається увага на низький рівень заробітної плати лікарів, незалежний від обсягу та якості роботи.

У січні 2022 року влада зробила спробу вирішити цю проблему і встановила базовий рівень зарплати: для середнього медичного персоналу — не менше 13 500 грн, а для лікарів — 20 тис. грн. Нововведення розкритикували, оскільки ці кошти мали платити самі заклади охорони здоров’я зі своїх бюджетів. Влада не врахувала їхню спроможність це зробити, зважаючи на їхні бюджети. Деякі лікарні змушені були залучати навіть кредитні кошти. Крім того, такий підхід до оплати праці майже позбавив заклади можливості належним чином мотивувати кращих лікарів і стимулювати конкуренцію та розвиток.

Серед короткострокових заходів, які мали бути впроваджені до 2016 року, значилося, зокрема, ухвалення Закону України «Про професійну відповідальність та медичне самоврядування». Однак в Україні й досі, на відміну від країн Центральної та Східної Європи, не прийнято закону про лікарське самоврядування.

Однією з причин відсутності лікарського самоврядування в Україні є відсутність «вільного» лікаря. Залежні лікарі не мають лідерства. Так зберігається централізація медицини, лікар не почувається захищеним і не може впливати на розвиток системи.

У Стратегії береться курс на підтримку державою провадження лікарями приватної практики. Згідно з чинним законодавством, лікар не може провадити самостійну медичну практику. Досвід інших країн показує, що лікар має бути представником вільної професії й надавати послуги без отримання статусу фізичної особи-підприємця або працевлаштування. Наприклад, відповідно до ст. 18 Закону Німеччини «Про прибутковий податок», до фрілансерів належать, зокрема, особи, які здійснюють лікарську діяльність.

Серед принципів, на яких має будуватися нова система охорони здоров’я, у Стратегії визначено: «взаємоповага пацієнтів та медичних працівників». Повага, гідність, співчуття й турбота мають бути принципом номер один у роботі з пацієнтами.

unsplash/anniespratt

Чому ж тоді в Україні пацієнта майже не залучають до процесу прийняття рішень щодо його лікування?

Відповідно до норм міжнародного права, саме пацієнт має приймати остаточне рішення щодо будь-якого медичного втручання, за принципом «моє тіло — моє діло». Обов'язок лікаря — допомогти йому зробити це свідомо.

Щоб забезпечити повагу до автономії пацієнта, було впроваджено поняття «інформована згода пацієнта».

Інформована згода — це не «папірець», який пацієнт або його родичі швидко підписують у приймальному відділенні. Це процес свідомої рівноправної комунікації між лікарем і пацієнтом, внаслідок якої пацієнт отримує від лікаря повну, об’єктивну і всебічну інформацію з приводу майбутнього лікування, можливих ускладнень та альтернативних методів лікування і на підставі цієї інформації приймає рішення стосовно свого лікування.

В українських реаліях лікарі часто вважають, що пацієнти не потребують роз'яснень і не мають права відмовитися від лікування, яке є необхідним за життєвими показниками.

Такий підхід запроваджено з кількох причин. Серед головних:

• брак часу і перевантаження лікаря. В Україні немає законодавчо встановлених лімітів часу для лікаря на прийом одного пацієнта.

Однак процеси в закладах охорони здоров’я, на жаль, усе ще зберігають радянську спадщину, коли лікарні не були автономними підприємствами, установами й не були ефективними. Тому досить часто не враховується й не приділяється достатньої уваги якісній комунікації з пацієнтом, що потребує інвестицій енергії та часу від лікаря.

За таких умов лікар постає перед вибором: вкластись у десять хвилин і прийняти «конвеєр пацієнтів» чи витратити більше часу на комунікацію з одним пацієнтом.

• лікарі, які не хочуть нічого пояснювати. Є категорія лікарів, які вважають, що білий халат і диплом роблять їх сакральними, а пацієнти недостатньо освічені, щоб зрозуміти складні питання медицини, терміни та протоколи лікування. Тому найефективнішими є, на їхню думку, залякування та імперативний підхід з боку лікаря для прийняття рішень щодо лікування.
• пацієнти, які відмовляються від активної позиції у виробленні плану лікування та обстеження. Вони підписують інформовану згоду, часто не читаючи. В мотивації підкоритися лікарю є кілька причин: традиційне для нашого суспільства несвідоме ставлення до свого здоров'я і делегування всіх рішень щодо лікування медицині; страх, що суперечка з лікарем не поліпшить, а погіршить його ставлення; відсутність реального захисту прав пацієнта в країні.

Формальне ставлення до інформованої згоди пацієнта, сприйняття пацієнта як об’єкта не повинно бути нормою в сучасному демократичному суспільстві. На цьому неодноразово наголошував Європейський суд з прав людини, розглядаючи справи, які стосувались інформованої згоди пацієнта, проти України та інших пострадянських країн (зокрема справа ЄСПЛ «Р.Р. проти Польщі», справа «Баталіни проти Росії», «Арська проти України»).

Міжнародна судова інстанція констатує порушення з боку лікарів не лише тоді, коли не було саме письмової інформованої згоди пацієнта, а й коли обставини справи давали змогу припускати, що пацієнтові не надали інформацію щодо характеру, сутності, обсягу медичного втручання, не повідомили про альтернативні методи лікування, тим самим порушивши право пацієнта на автономію та вибір.

На відміну від Європейського Суду з прав людини, українські суди в питанні інформованої згоди дотримуються кардинально іншого підходу. Зокрема українські суди констатують порушення прав пацієнта тільки в тому випадку, коли інформованої згоди в письмовому вигляді немає взагалі.

Відповідно, якщо пацієнт підписує інформовану згоду, часто навіть не прочитавши її й не отримавши жодної інформації про обстеження, лікування та наслідки, вона перетворюється на «пастку». Довести провину лікарів у разі заподіяння шкоди пацієнтові в Україні майже неможливо.

Аналіз судової практики в Єдиному державному реєстрі судових рішень дозволяє виявити такі цікаві тенденції.

Більшість справ, у яких медичне втручання відбувалося без залучення пацієнта до процесу прийняття спільного рішення щодо лікувального процесу, стосувалися проведення щеплення малолітніх пацієнтів (за відсутності згоди батьків), а також проведення психіатричного огляду за відсутності згоди на це пацієнта.

Показником захищеності прав пацієнтів у державі є не лише рівень залученості їх до лікувального процесу, а й розмір сум, що відшкодовуються у разі порушення прав пацієнта на охорону здоров’я, в тому числі порушення права на інформований вибір.

Так, з аналізу практики вітчизняних судів випливає, що в середньому діапазон сум відшкодування становив від 10 до 80 тис. грн (примітно те, що позивачі заявляли про відшкодування сум орієнтовно у десять разів вищих).

Для порівняння: грошові суми, які ЄСПЛ присуджує як компенсацію у справах, пов’язаних із відсутністю інформованої згоди пацієнта, коливаються в середньому в межах від трьох до 60 тис. євро.

Понад те, у справі «Оял проти Турецької Республіки» ЄСПЛ висловив думку, що, на додачу до компенсації моральної шкоди, буде справедливо, якщо відповідачі сплачуватимуть за лікування і придбання медикаментів для пацієнта впродовж усього його життя.

Таку істотну різницю в питаннях відшкодування можна пояснити, зокрема, тим, що в Україні досі не розроблено єдиної системи (методики) визначення справедливого розміру відшкодування моральної шкоди. Як наслідок, суди визначають суму моральної шкоди на власний розсуд, відповідно до внутрішнього переконання.

У проаналізованій категорії українських судових справ (стягнення моральної шкоди через медичне втручання без інформованої згоди пацієнта, що призвело до заподіяння шкоди пацієнтові) відповідачем у справі є медичний заклад, а не лікар персонально, що свідчить про незалучення лікаря до відповідальності у разі заподіяння шкоди пацієнтові.

З одного боку, це може скидатися на перевагу для українських лікарів. Але насправді, приймаючи на себе всю відповідальність за наслідки медичної послуги, заклад не лише захищає лікаря, а й бере його в «заручники».

Крім того, Україна є єдиною країною в Європі з монополією держави на застарілу судово-медичну експертизу. Це означає, що принцип manus manam lavat (рука руку миє), запроваджений у радянські часи, ще й досі дозволяє всім гравцям системи охорони здоров'я мати монополію на формування доказів.

Тому керівник закладу чи завідувач відділення завжди може «прикрити» свого лікаря за грубо порушений протокол лікування, роботу в нетверезому стані, злочинну необережність тощо. І натомість отримати залежного гравця, який не піде проти системи, а стане її частиною.

За таких умов програють усі. Пацієнт лікується на свій страх і удачу, лікарі не мають стимулу розвиватись і самостійно приймати професійні рішення, заклади цементують порочні практики минулого і зрештою втрачатимуть лікарів і пацієнтів.

Що робити?

Насамперед потрібно повернути лікареві суб’єктність. Законодавчо змінити правила доступу до лікарської діяльності та державне регулювання медичних практик. Таким чином у лікаря з'явиться право практикувати медицину з моменту отримання свідоцтва на лікарську діяльність на підставі як трудового договору, так і цивільно-правового; самостійно обирати форму оподаткування. Заміна нинішньої дозвільної системи, яка передбачає відкриття власної медичної практики на підставі ліцензії на господарську діяльність, на сучаснішу, через декларування (як, наприклад, у Польщі), також істотно стимулює відкриття медичних стартапів, легалізацію тіньових консультацій і відповідно платежів із власної кишені пацієнта. Це дасть лікареві свободу й мобільність. Можливість працювати там, де він потрібен і бажає впливати на розмір своїх доходів.

Що виграє пацієнт?

Медична послуга стане доступнішою і якіснішою. Навіть лікарні в громадах, віддалених від мегаполісів, зможуть залучати топових фахівців за контрактом, бодай раз на місяць. Це принесе в такі лікарні кращі практики, допоможе місцевим командам навчатися, підвищить конкуренцію за пацієнта. Після таких змін лікарю, який захоче певний час попрацювати за кордоном або поїхати за власним бажанням на фронт чи в зони, наближені до бойових дій, не доведеться брати відпустку за власний рахунок або звільнятися без гарантій, що його візьмуть назад.

Чи є запит на ці зміни серед лікарів?

На жаль, десятиліття феодалізму в українській медицині знищили запит на свободу, більшість лікарів, швидше, обере стабільність. Але такий запит формується в суспільстві, де гідність і справедливість, свобода і людяність є цінностями. Війна дає нам дорогий і кривавий шанс на розрив із радянським минулим та несвободою.

Слід усвідомити, що ця проблема не має простого вирішення. Нам треба не лише змінити цілий пласт законодавства, а почати масштабну адвокаційну кампанію в суспільстві, щоб лікарі і пацієнти стали залученими в боротьбу за власну гідність.