Пізанська вежа з хрестом на фасаді

ЕСТОНСЬКИЙ РЕЦЕПТ ДЛЯ УКРАЇНСЬКОЇ МЕДИЦИНИ

Новина про те, що головний лікар лікарні звільнився, швидко облетіла містечко. Леоніда Івановича добре знають - чверть століття працював хірургом. Багато пацієнтів зобов'язані йому своїм порятунком, він не зважав на особистий час: якщо хворий важкий - залишався на ніч, приходив у святкові дні. Бо це - професійний обов'язок.

За словами колег, в умовах хронічного недофінансування головний зумів утримати на плаву лікарню, багато чого зробив для її розвитку. Гнівався, коли бездіяльність виправдовували відсутністю грошей, готував заявки на отримання грантів. За ці гроші відремонтували й обладнали інфекційне відділення, купили інструментарій та апаратуру для хірургії, планували створити сучасну реанімацію для кардіології.

Ніби й немає причин кидати роботу. І раптом - заява за власним бажанням.

"Кажуть, за спиною хірурга є невеличке кладовище. Нікуди від цього в медицині не подінешся, - пояснює Леонід Іванович. (На його прохання, не вказую ні прізвища, ні назви лікарні.) - Але в якийсь момент я зрозумів, що більше не витримаю цього тягаря. Щоб добре працювати, лікар повинен мати мотивацію. Це не тільки гідна зарплата, про що постійно говорять, а й професійні досягнення - успішно зробив операцію, опанував новий метод діагностики, всім смертям на зло витягнув важкого хворого... Що з цього списку можна виконати, якщо немає грошей навіть на ліки для екстрених випадків? Якщо діагностичне обладнання - минулого століття? У лабораторії стоїть саморобна скарбничка - хворих просять дати хто скільки може, нема за що купити скарифікатори...

Моє рішення - не спонтанне. Як і багато моїх колег, я стомився від того, що змушений розпочинати лікування пацієнта з запитання: а гроші у вас є? Тільки не треба повторювати, що так лікар вимагає собі гонорар. У нас порожні полиці не тільки на складі, а й у холодильниках: ліків немає, витратні матеріали, шприци, крапельниці, кров для переливання, кисень - усе коштом пацієнтів. До мене щодня приходять люди з проханнями допомогти. Що я можу порадити матері, яка не може врятувати свою дочку тільки тому, що в неї немає грошей?!

Останньою краплею стала сімейна трагедія. Трирічній Аліні довго не могли поставити діагноз. Лікували, обстежували, змінювали призначення, а час минав. Відправили до Києва. Там сказали, що дівчинку можна врятувати, якщо терміново зробити операцію. За кордоном. Поки шукали клініку й збирали гроші, Алінки не стало. Це була єдина, довгоочікувана дочка мого племінника. Я не знаю, як дивитимуся йому в очі, коли він повернеться з АТО.

Колись мій учитель порівнював медицину з величезним кораблем - коли він стійкий до штормів, тримає правильний курс, усі, хто перебуває на його облавку, почуваються в безпеці. За чверть століття наш корабель сильно пошарпало на хвилях, він давно збився з курсу, розгубив професіоналів зі своєї команди. Адмірали, які затишно влаштувалися на суходолі, замість привести його до ладу, пропонують і пасажирам, і команді випливати самостійно".

Прокладати новий курс для системи охорони здоров'я - улюблена забавка чиновників Мінздоров'я та політиків усіх мастей. Коли читаєш чергову концепцію чергової реформи, пригадується легендарний моряк з пісні, який ішов на Одесу, а вийшов до Херсона. Півроку тому новопризначений міністр охорони здоров'я всім своїм виглядом показував, що він знає секрет, як вивести українську медицину на новий рівень. Звісно, за грузинським сценарієм. Ключовим було слово "приватизація". Саме передача держлікарень бізнес-структурам, на думку міністра, і гарантує успіх. У Грузії, як відомо, майже немає муніципальних лікувальних закладів - на їхньому місці створено приватні клініки. На думку багатьох експертів, медицина поліпшилася, але не стала доступнішою. Але чи варто переносити досвід країни, де населення приблизно стільки ж, як у Києві з його передмістями?

Ще не вгамувалися пристрасті з приводу приватизації лікарень, як з'явилася ще одна концепція реформування медицини. 30 квітня міністр виступив з її презентацією перед народними депутатами і чиновниками, які ще не встигли роз'їхатися на травневі канікули.

Концепція, безперечно, містить багато нового й несподіваного. Підозрюю, навіть для тих, хто її презентував.

Цього разу Україну поставили поруч з Естонією та Швецією.

Наскільки коректні такі порівняння? Населення Естонії - менше ніж півтора мільйона. Членство в Євросоюзі відкрило нові можливості для естонців, у тому числі й у сфері охорони здоров'я.

"Пацієнти з Естонії мають можливість пройти планове лікування у будь-якій країні Євросоюзу, - розповідає президент Спілки захисту прав пацієнтів "Здоров'я нації" Валентина Очеретенко. - Їм відшкодовують витрати на консультації та лікування за кордоном, що рекомендовані їхнім лікарем (наприклад, тому, що такі операції не проводяться в Естонії). Найчастіше вони їдуть до Німеччини, Фінляндії, Швеції, Австрії, Іспанії, Великобританії. Я цікавилася у своїх колег, чому, маючи високий рівень медицини, люди їдуть за кордон? Тому що так дешевше для... держави. Країна маленька, утримувати в університеті кафедри для підготовки вузьких фахівців, які не матимуть великої практики, економічно невигідно. Краще відправити хворого в ту країну, де цей напрям добре розвинений.

Згідно з даними ВООЗ, рівень медичної допомоги в Естонії - один з найкращих на пострадянському просторі, але поступається європейському. Свідченням правильно обраного курсу є той факт, що тривалість життя естонців збільшилася з 69,9 років (1990 р.) до 76. В Україні, на превеликий жаль, цей показник значно погіршився.

За роки роботи віце-президентом Міжнародної діабетичної федерації я бачила, як змінюються системи охорони здоров'я і в розвинених країнах, і в пострадянських. На перший план виходить право пацієнта на якісну й доступну медичну допомогу. На жаль, Україна йде іншим шляхом - наші чиновники мають намір зробити медицину таким самим бізнесом, як і інші види економічної діяльності.

Що особливо вражає в Естонії, то це невідкладна й швидка допомога. Стандарти європейські: у місті бригада повинна приїхати на виклик за шість хвилин, а в сільській місцевості - за 15. А як же віддалені хутори й острови? Для екстрених випадків використовують гелікоптери.

Нам є чого повчитися в Естонії, де медичну допомогу зробили справді доступною. Страховкою там забезпечені пенсіонери й усі діти - від малят до студентів, у тому числі заочників. Водночас останній варіант реформи, презентованої в МОЗ, передбачає гарантії нашої держави на медичну допомогу дітям лише до трьох років.

У медицині Естонія зробила величезний крок уперед. Що дивовижно - без міністерства охорони здоров'я. Його ліквідували відразу після виходу з СРСР (разом із місцевою конторою КДБ). Сьогодні там не уявляють, навіщо потрібне таке міністерство".

І лікарі-практики, і пацієнти навіть не помітили зникнення міністерства охорони здоров'я. Як жартують естонці - менше чиновників, більше грошей на здоров'я в платників податків. Відтоді мінімальний рівень оплати роботи лікаря збільшився до 8 євро за годину, медсестри - до 4,5 євро. В Естонії зарплата медиків майже удвічі вища за середню по країні. Їхні українські колеги про таке й не мріють.

Медична допомога чітко розділена й організована. Населенню гарантоване надання невідкладної, загальної медичної, швидкої, спеціалізованої, сестринської, акушерської допомоги.

"Ми майже чверть століття намагаємося реформувати медицину, але ніяк не можемо знайти оптимальну модель, - коментує ситуацію кандидат економічних наук Ігор Яковенко. - Свого часу ми з екс-міністром В.Князевичем вирішили проаналізувати маршрути пацієнтів, щоб визначити плюси й мінуси системи.

Пацієнт звертається до лікарів у чотирьох випадках:

- при раптовому виникненні ургентно-ексцедентної ситуації;

- коли вперше виникає гостре нездужання, біль, яких не було раніше;

- при різкому загостренні хронічної хвороби та запланованому лікуванні;

- коли посилюється нездужання, спричинене хронічними або сезонними захворюваннями (що не потребує госпіталізації).

Для чого потрібно пройти за вказаними маршрутами? Щоб виконати завдання №1 - змоделювати медичні заклади, які має "породити" реформа: їхні функції, системи підпорядкування, організаційно-правові статуси, порядок отримання замовлення, фінансування тощо. А потім усе проаналізувати, прорахувати і внести необхідні поправки й доповнення до законодавства.

Маршрут перший. Людина не може самостійно виконувати свої життєві функції - непритомна, не може підвестися, ходити, адекватно реагувати тощо. Вона потребує екстреної медичної допомоги - операції, реанімації, інтенсивного лікування.

Маршрут другий. Найскладніший для побудови моделі реформування. Людина вперше відчула гостре нездужання (сильний біль, запаморочення, безперервний кашель тощо). Вона може самостійно пересуватися і рано чи пізно звернеться в лікарню. Головне завдання - встановити діагноз. Далі можливі різні варіанти дій: інтенсивне лікування (тобто перехід на маршрут №1), амбулаторне (денний стаціонар), якщо хвороба сильно запущена - паліативна допомога.

Маршрут третій. Пацієнт давно хворіє, стоїть на обліку з приводу хронічної патології. Йому необхідно періодично звертатися до вузького фахівця, отримувати нові призначення, йти на планову операцію, проходити курс лікування в стаціонарі.

І, нарешті, четвертий маршрут. Це звертання до лікаря первинної ланки з приводу традиційних "домашніх" хвороб - ГРЗ, радикуліту, бронхіту тощо. Лікар повинен призначити медикаментозне лікування в домашніх умовах, направити на діагностичне обстеження, якщо потрібно - у стаціонар.

Що ми маємо?

Перший маршрут заводить у глухий кут - досі не створено системи надання інтенсивної допомоги. Її надають стаціонари, хто як може, від районного до академічного рівня. Екстрена допомога так і не стала повноцінною самостійною службою. Ніде, крім деяких пілотних регіонів, не займалися створенням центрів інтенсивного лікування, органічно пов'язаних із системою екстреної допомоги. А тим часом створення таких центрів (на 150-200 тисяч жителів) було передбачено постановою уряду ще в лютому 2010 року. Її, до речі, дотепер ніхто не скасовував.

Ще складніше визначитися з моделями медичних закладів для другого маршруту. Для людини, яка вперше відчула сильну недугу, головне - правильна діагностика. Але саме вона і є найбільшою проблемою нашої медицини. Звична річ, коли лікування вже розпочалося, а діагнозу ще не поставлено.

Система діагностики розкидана по всіх рівнях, вона повсюдно "поглинає" гроші, і при цьому - неефективна. Спершу пацієнт здає аналізи в поліклініці. Якщо його направляють у стаціонар - процедура повторюється. Якість лабораторних досліджень низька, не вистачає фахівців, які вміють грамотно читати й тлумачити ці результати. Якщо діагноз уточнюється, змінюється - пацієнтові доведеться здавати аналізи й проходити різні обстеження кілька разів. Виходить, на кожному етапі держава і пацієнт змушені витрачати гроші практично на те саме. А результат?

Відсутність якісного діагностичного обладнання і фахівців високого класу призводить до того, що в трьох випадках з десяти ставлять неправильний або неточний діагноз, і відповідно - призначають неефективне лікування. Хворий, не відчувши полегшення, змушений звертатися в лікарню третинного рівня, де йому все доведеться розпочинати знову ж таки з лабораторії та обстежень.

Аналіз ситуації, що склалася, свідчить, що першою точкою на маршруті №2 має бути заклад, який проводить обстеження, встановлює діагноз, а потім як диспетчер направляє хворого в центр інтенсивного лікування (операція, інтенсивна терапія тощо) або для проходження курсу лікування на рівні сестринської допомоги вдома, у денному стаціонарі чи соціальному центрі й т.д.

Типи медичних закладів, їхні функціональні навантаження, системи фінансування, відносини з державою та іншими інстанціями (наприклад, зі страховиками) мають бути чітко виписані в Законі про медичні заклади, який уже багато років проходить крізь "тортури" погоджень у різних інстанціях".

Чи обов"язково дотримуватися правил і стандартів, коли берешся щось будувати? Запитання не випадкове. Якщо порушення й відступи від правил починаються при закладці фундаменту, вийде щось на кшталт Пізанської вежі з хрестом на фасаді. Експерти, які уважно вивчають концепції й стратегії, що стосуються медицини, звертають увагу на відверте пересмикування фактів, маніпулювання статистичними даними, некоректні порівняння й висновки. Автори концепції подають інформацію так, щоб ні в кого не залишилося сумнівів - і ліжко-місця, і лікарні потрібно скорочувати в рази. А нерухомість, яка вивільнилася, - передати в хороші руки. Який бюджет може витримати 890 ліжок на 100 тис. населення?! У суєті не кожен помітить, що цифри, викладені в концепції, чомусь прив'язані до 2010 року.

А за даними Українського інституту стратегічних досліджень Міністерства охорони здоров'я, з 2009-го по 2013 рік було закрито 900 медзакладів, що становить понад 36%. Ліжковий фонд зменшили на 17%. Показник на 10 тис. населення знизився з 86,8 до 72. У Європі оптимальним вважається 55.

У Мінздоров'ї стверджують, що з 46 млрд грн., виділених на медицину, 70% іде на амортизацію будівель. Саме амортизація з'їдає в стаціонарах 20 млрд грн з виділених 27. Амбулаторії витрачають на амортизацію 10 млрд грн з 19. Експерти, лікарі-практики називають ці цифри недостовірними. Якщо 70% бюджету медицини йде на амортизацію, то звідки беруться гроші на оплату комунальних послуг, електроенергії, тепла, утримання автопарку тощо? А як же багатомільйонні тендери на закупівлю медпрепаратів та обладнання? З чого платять зарплату медикам, яких в Україні понад мільйон?

У концепції згадуються функції оновленого Мінздоров'я, в яких проглядається інтерес до розподілу фінансових потоків. Може, передати їх Мінфіну? А Міністерству охорони здоров'я виписати естонський рецепт. Як показує досвід цієї прибалтійської країни, його застосування дає хороший, тривкий результат.