Пілотний проєкт Медакадемії — пора звірити курс

В Інституті імені Амосова є незвичайне табло - на ньому в режимі онлайн висвічується кількість операцій на серці та інтервенцій, які провели його фахівці. У День Незалежності він показував 204 195.

Щороку, попри всі складнощі, кількість урятованих пацієнтів збільшується, а в переліку хірургічних втручань з'являються нові, багато з яких уперше в Україні було впроваджено саме в Інституті Амосова.

Реформа чи госпрозрахунок

Коли 2017 року чотири інститути Національної академії медичних наук, у тому числі й Інститут Амосова, було включено до пілотного проєкту, це сприйняли з пересторогою: у попередні роки фінансування урізали до 15-17% від потреби, невідомо, що принесе пілотний проєкт. Водночас сподівалися, що нові умови дозволять створити таку систему, яка зробить високоспеціялізовану медичну допомогу доступною для пацієнтів зі складними діягнозами, кого не можуть урятувати в лікарнях на місцях.

"У нашій клініці за останні три роки проліковано понад 25 тисяч пацієнтів із захворюваннями серця. З них 9 тисяч 294 хворих було прооперовано в рамках пілотного проєкту. Ці люди приїжджали до нас з усіх областей України, багато з них - за направленнями обласних лікарень, де не можуть виконувати операції такої складності, - розповідає директор Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.Амосова академік НАМН України Василь Лазоришинець.

Академік НАМН України Василь Лазоришинець

-За бюджетні кошти, тобто безоплатно для пацієнтів, ми прооперували 1118 дітей, понад 100 учасників АТО, а також 55 вагітних жінок, які мали патології серця. Цей новий напрям, який поєднує кардіохірургію і акушерство, ми розвиваємо і впроваджуємо разом з Інститутом педіятрії, акушерства та гінекології. В операційній одночасно працюють бригади обох інститутів - так вдається врятувати життя майбутньої мами і її малюка. При тому, що діягнози у вагітних були дуже важкими (розшарування аорти та ін.), нам вдалося досягти хороших результатів.

- Якби пілот запустили вчасно, вдалося б урятувати більше людських життів. Чому так довго відкладали старт?

- Ініціяторами змін виступали Академія медичних наук і Міністерство фінансів, яке погодилося істотно збільшити фінансування, якщо вчасно будуть підготовлені всі відповідні документи, зокрема затверджені тарифи на медичну допомогу.

Постанову Кабінет Міністрів ухвалив 14.06.17, пілотний проєкт мав розпочатися 1 липня, але нормативну документацію, яку згідно з нормами чинного законодавства має надавати МОЗ, постановою Кабінету Міністрів було затверджено аж 27 грудня 2017 року.

Чому втратили стільки часу? Бо довелося кілька разів усе перераховувати. Методику для розрахунку тарифів зобов'язане надавати міністерство. Воно її надало, але геть недолугу. Тепер чиновники заявляють, що за цією методикою працюють у 27 країнах, а наші тарифи називають драконівськими. Однак вони мовчать про те, що тамтешні тарифи на медичні послуги в десятки (!) разів вищі, ніж у нас.

Методика не враховувала вартості медикаментів, витратних матеріялів, виробів медичного призначення. А в нашій країні все це коштує дорого, здебільшого закуповується за кордоном і становить майже 90% вартості оперативного втручання та лікування.

- Інформація про "пілот" в АМН активно поширювалася, людям обіцяли, що за лікування заплатить держава. І пацієнти цього чекали. А виходить, нічого не змінилося - бери список і йди купуй.

- Ми казали те саме. Нам відповіли - порахуйте ще раз, включіть це до вартості лікування. Включили. Тарифи збільшилися. Не секрет, що у багатьох європейських країнах ціни на ліки та медичні вироби значно нижчі, ніж у нас. Але це залежить не від кардіохірургів, правда ж?

Тепер МОЗ дорікає, що ми начебто не надавали звітів, а пілотний проєкт, який триває третій рік, раптом назвали фейковим. Але ж усі 9 тисяч 294 хворих, пролікованих в умовах "пілоту", - це реальні пацієнти з досить серйозними проблемами серцево-судинної системи. Кожен з них отримав кардіохірургічну допомогу і особисто поставив свій підпис на документах, які підтверджують лікування.

Усі інститути вчасно надавали свої звіти в АМН, де їх вивчали, обговорювали. Після того академія направляла документи до Мінфіну та інших установ. Невідомо, чому міністерство самоусунулося від усіх цих процесів - там не цікавилися інформацією, яка стосується роботи інститутів в умовах "пілоту".

- Потік хворих у кожному з чотирьох інститутів досить великий, а відколи заговорили про можливість зробити складну операцію за рахунок бюджету, звернень побільшало в рази. Чи вистачає виділених коштів?

- Хворих справді багато, від нас вимагають - лікуйте всіх безоплатно.Ми б із радістю, та не вийде. Бо того фінансування, що нам виділили, вистачає всього на три місяці роботи інституту. А далі що - зупиняти роботу, зачинятися? Хай нам МОЗ пояснить.

На наш погляд, має бути базове фінансування. Спочатку слід порахувати, скільки потрібно кожному інституту на базові потреби - комунальні платежі, енергоносії, заробітну плату і т.д. Запускаючи пілотний проєкт, про це не згадували - жоден з чотирьох інститутів не отримав ані копійки на базове фінансування. Як наслідок - ми в липні залишилися з кредиторською заборгованістю по електроенергії, комунальних платежах і навіть по заробітній платі, що взагалі неприпустимо з погляду законодавства.

Та попри всі фінансові проблеми, ми напружено працюємо - щороку виконуємо близько п'яти тисяч операцій на серці та три тисячі хірургічних маніпуляцій, а також впроваджуємо нові методи лікування."

Чи зможуть кардіохірурги утримувати такий темп у найближчому майбутньому - питання непросте. МОЗ наполягає на тому, щоб усі інститути Академії меднаук включилися в реформу вже з 1 січня 2020 року.

Іноді нове - це давно забуте старе. В Інституті імені Амосова ще 1987 року запроваджували принцип "гроші ходять за пацієнтом".

Академік Микола Амосов

Сам Микола Амосов підтримував цю ідею. Тоді це називалося госпрозрахунком. Інститут отримував кошти за двома напрямами - на базові потреби, щоб клініка могла утримувати на належному рівні операційні, реанімацію, діягностичні та інші підрозділи, без яких неможливо проводити операції на серці. Друге джерело фінансування - кошти за кожного пролікованого пацієнта.

Те, що пропонують зараз, схоже на урізаний варіянт госпрозрахунку- базові потреби перекладуть на плечі інститутів. Чи хтось уже підрахував, скільки коштує сервісне обслуговування складної апаратури, за допомогою якої виконують операції на відкритому серці? А скільки беруть за повірку високотехнологічного обладнання? Якщо всі ці витрати включити до тарифів, які цифри там побачать пацієнти?..

Могли б робити трансплантацію

В інститутах НАМН стверджують, що коштів "пілоту" вистачає всього на квартал. Чи зможе держбюджет у рамках реформи збільшити фінансування в чотири рази, щоб заплатити за кожного пролікованого пацієнта?

"Ми готували свої пропозиції, підкріплювали їх розрахунками - скільки й на що потрібно коштів, щоб інститут міг надавати високоспеціялізовану допомогу. Чотири рази все перераховували! Витратили дуже багато часу, але МОЗ нічого не влаштовує. Чому? Невідомо. Ми ходили на засідання, запрошували до себе, але діялог не склався від початку. Неможливо знайти спільну мову з тими, хто віддає перевагу не фаховим дискусіям, а карикатурам, на яких малюють українських лікарів і вчених, - вважає директор Інституту хірургії та трансплантології ім. О.Шалімова професор Олександр Усенко.

професор Олександр Усенко.

-В Інтернеті активно поширюють заяву керівництва МОЗ про те, що в НАМН немає ніякого пілотного проєкту, тут лікуються тільки якісь високопосадовці, а звичайним хворим у наші клініки дорога закрита. А чому ніхто в нас не поцікавився - як ви працюєте в нових умовах фінансування? Кого і як лікуєте?

Ми з першого дня війни приймаємо важкопоранених, багатьох з них доставляли в операційні з передової. Але за всі ці п'ять років жоден чиновник з Міністерства охорони здоров'я не підійшов до поранених, яких у нас оперували й виходжували. Ніхто не цікавився станом їхнього здоров'я, ніхто від МОЗ нічим їм не допомагав.

Бойові рани і травми вимагають не тільки високого професіоналізму медиків, це ми можемо забезпечити, але й чималих фінансових ресурсів, яких не було закладено в бюджеті. Збирати гроші на лікування та реабілітацію допомагали волонтери, співробітники нашого інституту, благодійні організації.

МОЗ не дало для поранених ані копійки.

Інститут імені Шалімова має великий досвід трансплантації. Наша клініка єдина в Україні, де роблять пересадку печінки та нирок дітям від родинних донорів.

У 2004 році до нас приїжджали вчитися колеги з Білорусі. А на сьогодні ми, схоже, безнадійно відстали від білорусів. Держава витрачає мільйони бюджетних коштів на те, щоб відправляти хворих на трансплантацію до Білорусі, хоча ми маємо всі можливості робити це в нашому інституті. Чому так? Хай це коментують ті, хто приймає відповідні рішення.

На трансплантацію з держбюджету виділили 112 мільйонів гривень, наш інститут було затверджено як головну установу в цій програмі. Однак ми так і не отримали коштів на трансплантацію. Ні копійки. Хоча брали участь у розробці всіх фундаментальних законів, провели відповідну підготовчу роботу. До кінця року залишається менше чотирьох місяців, але жодного пункту програми, який дозволив би запустити трансплантацію, ще й досі не виконано.

Маємо сподівання, що профільний комітет новообраного парламенту проаналізує ситуацію і незабаром розпочнеться ефективна робота. Ми готові брати найактивнішу участь у реформуванні медицини, але для початку потрібно відновити діялог між МОЗ та медичними і науковими установами, а не спілкуватися за допомогою карикатур та безпідставних заяв у соціяльних мережах, як це триває вже кілька років поспіль".

Прирівняють до первинки

"Не можна мовчати про те, що система охорони здоров'я нині на межі катастрофи, - переконаний відомий учений академік НАМН Ісаак Трахтенберг.

Академік НАМН Ісаак Трахтенберг.

Це якщо інтелігентно висловлюватися. Важко збагнути, чому чиновники кожну реформу роблять так, наче до них узагалі нічого не було, і тому все треба починати з нуля. Міністерство намагається перевести академічні клініки на госпрозрахунок, прирівнявши їх до райлікарень, не беручи до уваги їхнього потенціялу, наукових та практичних здобутків.

Я не втомлююся повторювати: у цивілізованій країні будь-яка реформа, а тим паче медична, не може відбуватися без наукового супроводу, вона повинна спиратися на досвід, який формувався десятиліттями і довів свою ефективність. А якщо реформа не спирається на науку - це лжереформа, ілюзія замість справжньої роботи.

Конфронтація не просто заважає - вона руйнує систему охорони здоров'я України. Щоб досягти результату, потрібні взаємодія і порозуміння всіх сторін - НАМН, МОЗ і профільного комітету парламенту".

Цю позицію підтримують і медики, і науковці.

"У період серйозних випробувань, таких як війна в Донбасі, анексія територій, велика кількість переселенців, які потребують допомоги з боку держави, у тому числі й медичної, хронічне недофінансування медичної галузі та науки, ми повинні об'єднувати зусилля і спільно шукати шляхи, як вирішувати наболілі проблеми, - наголосив президент НАМН України академік Віталій Цимбалюк.

Президент НАМН України академік Віталій Цимбалюк.

Але останнім часом МОЗ усе частіше поширює необґрунтовані звинувачення на адресу Національної академії медичних наук. Нам закидають, що інститути не долучаються до реформи.

І водночас керівництво МОЗ зовсім не цікавиться результатами пілотного проєкту, який уже третій рік триває в наших інститутах. Аналітична оцінка звітів показує, що ефективно в нових умовах, а де потрібно внести корективи. Та замість цього академію пропонують просто викреслити з держбюджету.

А що натомість?

У МОЗ обіцяють, що клініки академії отримуватимуть гроші за кожного пролікованого пацієнта. Там навіть не уявляють, як усі ми чекаємо такої події!

Висококваліфіковані лікарі вже втомилися від того, що мусять диктувати хворим список ліків і медичних виробів, які ті мають купити, щоб провести анестезію, складну операцію, реанімацію. Лікарі консультують пацієнтів зі складними діягнозами, яким не можуть допомогти в місцевих лікарнях. Це відомо всім. Та ніхто не рахував, скільки хворих після обстеження і консультацій їдуть у відчаї додому, бо не можуть купити все необхідне для лікування. Найстрашніше, коли це стосується важкохворих чи травмованих дітей.

Таку реформу, коли в академічні клініки гроші приходитимуть за пацієнтом, з великим нетерпінням чекають хворі, над якими дамокловим мечем висять важкі діягнози.

- Система вже готова до таких змін?

-Чиновники вважають, що для цього досить зробити всього один крок - припинити бюджетне фінансування інститутів. Це змусить їх миттєво підписати всі документи, якщо вони хочуть, аби разом із пацієнтом до клінік заходили гроші з того ж таки держбюджету, але за іншими правилами.

Скільки хворих пролікували - за кожного й отримали. Про це раніше можна було лише мріяти.

А нині - страшно й подумати.

-А що не влаштовує за нинішніх умов?

-Бо немає у чинному законодавстві норм, які б гарантували саме такий механізм фінансування науково-дослідних інститутів НАМН України, які до того ж не підпорядковані МОЗ.

Недалекий той час, коли первинна ланка, хоч як це дивно, диктуватиме високоспеціялізованим клінікам, як їм далі працювати і кого лікувати. Наступні кроки реформи, які стосуються доступної діягностики та вторинного рівня, передбачають, що все це буде безоплатним лише в тому разі, якщо пацієнт матиме направлення від свого сімейного лікаря. Цей етап реформи обіцяли запустити з 1 липня нинішнього року, однак іще й досі не оприлюднено тарифів на послуги. Оскільки система не готова, старт перенесли на наступний рік.

Звідки візьмуться гроші в наших інститутах, якщо не буде пацієнтів, за якими вони прийдуть? Сімейний лікар направлятиме на лікування до тих закладів, які вже підключилися до нової системи фінансування, насамперед до місцевих стаціонарів. Навіть до обласної лікарні, яка стоїть на третинному рівні, неможливо направити хворого, бо цей рівень поза реформою. Клініки високоспеціялізованої допомоги, де лікують хворих зі складними діягнозами, взагалі зникнуть з радарів - сімейні лікарі не зможуть давати сюди направлення, бо їхня компетенція - міські й райлікарні.

Академія чверть століття працює в єдиному медичному просторі. Тільки за 2018 рік у наших клініках медичну допомогу отримали 820 тисяч хворих, з них понад 100 тисяч перенесли одне або кілька складних оперативних втручань, більшість яких відносяться до вищих категорій складності (4-ї та 5-ї). Академія забезпечила впровадження в лікувальних закладах України близько 400 нових методів лікування, понад 300 методів діягностики та 75 методів профілактики захворювань.

На це потрібно зважати. Бо ті зміни, які зараз нам нав'язують, стосуються не лише наших клінік, а й пацієнтів, для яких високоспеціялізована медична допомога стане недоступною.

Згадайте, як на початку реформи в міністерстві казали, що це буде своєрідне державне страхування. Згодом риторика змінилася - будемо запроваджувати співоплату. Спочатку обіцяли, що 80% платитиме держава, а 20 хворий, потім змінили: буде 70 на 30. Наші розрахунки показують, що держава може забезпечити в кращому випадку 25%.

У системі МОЗ є багато науково-дослідних інститутів і клінік. Якщо в міністерстві так упевнені в ефективності реформи, спробуйте втілити свої задуми на своїй же базі. Почніть із цього! Покажіть на прикладі своїх наукових і медичних закладів, настільки дієвою є реформа, як вона зробила медичну допомогу якіснішою, безпечнішою та доступнішою. Це буде найкращим аргументом для всіх. Тоді наші інститути навперейми реформуватимуться.

Але дотепер чотири провідні інститути системи МОЗ вагаються, бо бачать занадто багато ризиків. То заради чого вкидають у цей вир науково-дослідні інститути НАМН?

Аналізуючи події, дедалі частіше згадую вислів видатного вченого Жоліо Кюрі: "Країна, яка не розвиває власної науки, неминуче перетворюється на колонію".