НЕ ЧЕКАЛИ?..

Усе було пісно й буденно. Довга, нудна доповідь державного секретаря МОЗ України про піврічні «успіхи» нашої охорони здоров’я, чий стан вже давно визнано критичним. Низка «чергових» виступів, із яких лише одній Зої Лашкул, начальнику управління охорони здоров’я Запорізької облдержадміністрації, вдалося розбудити зал — чесністю та прямотою сказаного про ситуацію в галузі. І таке до болю знайоме рішення піврічної розширеної колегії Мінздоров’я: «вдосконалити... підвищити... забезпечити... » Загалом, здавалося, усе, як завжди, і «ловити» тут більше нема чого. Хотілося піти, як це зробили майже всі мої колеги, коли було оголошено перерву на каву. Але... щось зупинило. Передчуття не підвело — друга частина колегії виявилася абсолютно не схожою на попередню.

Уперше за останні десять років Міністерство охорони здоров’я чітко, зрозуміло й недвозначно визначилося в стратегічній меті та завданнях на найближчу перспективу, назвавши багато чого з того, що відбувається в галузі, своїми іменами. Це було вельми несподівано — присутні в цьому залі звикли чути слова «про активне просування реформи в галузі», які набили оскому ще з радянських часів і якими, по суті, прикривалася безпорадність попереднього керівництва МОЗ у розв’язанні найважливішого соціального завдання — реформування охорони здоров’я з урахуванням сучасних реалій.

За оцінкою міжнародних експертів, на сьогодні в Україні де-юре зберігається централізоване медичне забезпечення, а де-факто — в країні існує паралельна система з нерегульованим і неконтрольованим ринком медичних послуг. І ця тіньова медицина, за скромними оцінками вітчизняних фахівців, дорівнює, як мінімум, ще одному річному бюджету на охорону здоров’я.

Ми залишалися в Європі єдиною країною, котра не визначилася з реформуванням охорони здоров’я, підкреслив керівник бюро ВООЗ із координації та зв’язків із Україною Юрій Суботін. У всьому європейському регіоні лише Україна не мала формального опису власної системи охорони здоров’я.

За більш як десять років ми так і не зробили вибору, яку систему (модель) — ринкову чи семашківську (тобто колишню радянську) — збираємося будувати. Ми вперто «зберігали систему», як неодноразово заявляв екс-міністр В.Москаленко, але яку саме систему, він так і не зміг визначити. Тому й не дивно, що всі «реформаторські» спроби й зусилля залишалися розрізненими та практично безрезультатними. Адже нікому ж не спадає на думку починати будувати будинок із даху чи окремих його фрагментів — передусім створюється проект, закладається фундамент, а вже потім зводяться стіни тощо.

Фундаментальні принципи державної політики в галузі охорони здоров’я найповніше сформульовано в указі Президента «Про Концепцію розвитку охорони здоров’я населення України» (грудень 2000 р.). У цьому ж таки документі визначено й головні завдання, які дозволять вивести охорону здоров’я до вказаної мети — «збереження та зміцнення здоров’я населення, продовження періоду активного довголіття і тривалості життя людей». Ось ці завдання:

1) розробка державних і комплексних програм;

2) проведення реструктуризації галузі з метою ліквідації диспропорції в розвитку різних рівнів медичної допомоги, раціоналізації амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної допомоги;

3) створення системи забезпечення й контролю якості надання медичної допомоги на основі розроблених показників якості;

4) впровадження ефективної системи багатоканального фінансування сфери охорони здоров’я;

5) основна частина медичних послуг населенню має надаватися на первинному рівні;

6) формування керованого ринку платних медичних послуг, сприяння діяльності установ охорони здоров’я усіх форм власності.

Перелічені вище завдання передбачалося здійснити через зміни фінансування, роздержавлення частини об’єктів охорони здоров’я, створення інституту сімейної медицини.

Тобто існував та існує конструктивний документ для комплексного реформування системи медичної допомоги в країні. Окремі елементи цієї концепції впроваджено в життя, приміром, цільові програми фінансування, такі, як «Туберкульоз», «Цукровий діабет», «Онкологія», закупівлі медобладнання, медикаментів тощо. Але стосовно реалізації корінних завдань, які передбачають кардинальні зміни та кроки в бік ринкових реформ у галузі, то тут, як кажуть, і кінь не валявся. Централізовані закупівлі й відкриття під «дахом» Мінздоров’я десятка держструктур, регламентуючих комітетів, ліцензування й атестація усього, чого тільки можливо, — це не ринок. Тому не дивно, що наприкінці минулого року Верховна Рада ухвалила відоме рішення — визнати роботу галузі охорони здоров’я незадовільною.

У програмі нинішнього уряду, прийнятої 15 березня 2003 р., намічено цілі в галузі охорони здоров’я: «для забезпечення розвитку охорони здоров’я, поліпшення медичного обслуговування населення уряд повинен вирішити завдання, метою яких є наближення показника очікуваної тривалості життя, зниження захворюваності до рівня країн з високим рівнем людського розвитку».

Таким чином, із цілями й завданнями реформ в охороні здоров’я, із напрямком, куди ми хочемо рухатися й чого досягти, нарешті визначилися. А тепер повернімося до тієї точки відліку, з якої нам належить розпочинати цей шлях.

Складна ситуація в українській охороні здоров’я, підкреслювалося на колегії, виникла не вчора й навіть не десять років тому. Хронічні недовкладання в медицину ще з радянських часів, під гучні гасла про її загальнодоступність і безплатність, спричинили те, що ми маємо сьогодні: лікарні, які на відповідають жодним сучасним вимогам, у переважній більшості з допотопним устаткуванням, відсталі біохімічні, патоморфологічні й мікробіологічні лабораторії, а також застарілі методи дослідження. Але це не найголовніше. За незначним винятком, на такому самому рівні, що давно й безнадійно відстав від світових стандартів, і знання лікарів. Результат усього цього — сучасна медична допомога в Україні стала гостродефіцитним товаром, попит на який неухильно підвищується, а ціна (вартість) за законами ринку невблаганно зростає. А де дефіцит, там, відомо, ажіотажний попит, тіньова економіка в найвигадливіших формах, кримінал.

Найбагатші наші співгромадяни їдуть оперуватися й лікуватися не до Феофанії і не в НДІ АМН, а до Німеччини, Австрії, США й інших країн. Там і народжують, викладаючи за це, за нашими мірками, дуже великі гроші. Приклади широко відомі. Не найбагатші й не найбідніші змушені доплачувати за обстеження й лікування зі свого гаманця. І якщо ця доплата (тобто частка особистих витрат населення в сукупному обсязі витрат на охорону здоров’я) в багатих країнах не перевищує 20%, то в бідних, зокрема й в Україні, цей показник досягає 60—70% і вище. Наша «безплатна» медицина для багатьох, особливо бідних і знедолених, сьогодні не по кишені. Але, навіть заплативши енну суму в нашій лікарні, ніхто не може бути впевненим, що отримає медичну допомогу на сучасному рівні, який відповідає міжнародним стандартам. Таких у нашій країні просто не існує, а схеми та стандарти лікування, які застосовуються на практиці, викликають у серйозних фахівців жаль і розчарування.

«У бюджетних установах МОЗ і АМН повним ходом надаються платні медичні послуги. На основі мережі бюджетних медустанов сформувалася не лише прихована, а й цілком легальна система платної медичної допомоги, де панує цілковита сваволя, — зазначалося на колегії. — І це красномовно засвідчує документ, отриманий із МВС, де зазначено, що за перше півріччя засуджено 95 працівників охорони здоров’я на різні терміни ув’язнення. Це — тривожні факти. До них можна додати публікації в газетах та інших засобах масової інформації про те, що найкорумпованіша галузь — медицина. Ось до чого призвела багаторічна бездіяльність… Лікар, котрий має зарплату набагато нижчу від прожиткового мінімуму, по суті бідна людина, виявився найкорумпованішою персоною в Україні?!. »

Сьогодні багато хто покладає надії на багатостраждальний закон про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування як на універсальний засіб, здатний вивести галузь із коматозного стану. Наш тижневик досить багато уваги приділив обговоренню цієї теми, опублікувавши низку оглядових статей і точок зору фахівців. Загальний зріз думок такий: закон, звісно, приймати потрібно, але лише після його доопрацювання; водночас не слід мати ілюзії з приводу того, що відразу після його ухвалення на галузь проллється фінансовий дощ і всі проблеми охорони здоров’я буде розв’язано автоматично. Від цього застерігає й досвід Росії. Недавно керівництво Мінздоров’я РФ дійшло висновку: «Пройдений десятилітній етап виявився достатнім для «одужання» від зайвого оптимізму з приводу того, що створення додаткового каналу фінансування за рахунок обов’язкового медичного страхування може радикально поліпшити стан справ в охороні здоров’я». Тому нам не завадило б пильніше придивитися до досвіду наших сусідів.

За висновком міжнародних експертів, країни, уряди яких виділяють на охорону здоров’я менше 5—6,5 % від ВВП, не можуть розраховувати як на ефективність роботи галузі, так і на результативність будь-яких реформ у галузі обов’язкового медичного страхування (ОМС). Тобто зарубіжний досвід засвідчує: ефективність бюджетно-страхової моделі охорони здоров’я пряма залежить від адекватності бюджетних асигнувань, а не лише від ОМС.

Вітчизняній охороні здоров’я про наведені показники залишається лише мріяти. Так, обсяг фінансування галузі 2002 року дорівнював 6,8 млрд. грн. (2,7 % ВВП), на 2003-й передбачено 7,5 млрд. грн. (3,0% ВВП). Водночас існує тенденція скорочення наступного року державних асигнувань на систему охорони здоров’я, що ставить галузь перед необхідністю кардинальних змін і реформ.

Якими ж бачить керівництво Мінздоров’я першочергові завдання реформування вітчизняної охорони здоров’я? Їх окреслив у своєму виступі на колегії заступник держсекретаря Мінздоров’я України, професор В’ячеслав Передерій.

Перше й, мабуть, головне завдання — зміна статусу бюджетних лікувальних установ — на госпрозрахункові й інші форми власності (приватні, акціонерні, благодійні тощо). Більше того, це стосується також, здавалося б, святая святих — НДІ і вузів.

Природно, багатьом такий крок видасться дуже революційним. Деяких керівників лікувальних установ і головлікарів цілком влаштовує нинішнє становище. Чому, напевно, пояснювати не треба. Не бачать себе поза бюджетною сферою й деякі ректори медичних вузів, хоча, відповідно до Бюджетного кодексу, вони не можуть сидіти одночасно на двох стільцях: бюджетному й госпрозрахунковому.

На думку керівництва Мінздоров’я, вузи як госпрозрахункові підприємства можуть і повинні мати власні госпрозрахункові, приватні (під професорів) клініки, велику господарську самостійність, можливість маневру і з набором студентів, і з перепідготовкою фахівців, і найголовніше — мати свої університетські та/або академічні клініки. Перші з них рішенням уряду вже створено в Одеському й Донецькому медуніверситетах. Із огляду на світовий досвід, можна припустити, що впровадження практики університетських клінік дозволить у перспективі поліпшити якість підготовки лікарів, а отже, якість медичної допомоги населенню.

Муніципальні медичні установи також мають набути цілковитої юридичної й господарської самостійності. Пропозиції щодо переходу лікарень на госпрозрахунок, їхньої приватизації (бодай часткової) висловлювалися й раніше, проте заглушалися гучними гаслами про загальнодоступність і безплатність медичної допомоги.

Противники реформ побоюються, що в разі роздержавлення лікувальних установ (хоча, ясна річ, це не означає, що всі державні лікарні мають перейти в чиїсь руки), медична допомога стане недоступною збіднілому населенню. А хіба сьогодні вона доступна всім? Хіба нині пацієнт не платить за візит до лікаря, за обстеження, аналізи тощо? Не кажучи вже про ліки, які він змушений купувати за свій рахунок, навіть перебуваючи на стаціонарному лікуванні.

Ось недавній приклад. Колега попросила допомогти влаштувати родичку в клініку одного зі спеціалізованих НДІ АМН України. «Госпіталізація в нас платна», — перше, що сказали мені телефоном. Названа сума, напевно, повинна була не залишити навіть тіні сумніву в якості медичних послуг. «Матінко рідна, та це ж моя річна пенсія!» — вигукнула жінка похилого віку. Від лікування вона категорично відмовилася. «Донька обіцяє допомогти грошима, але як я можу їх узяти: одна працює, двоє дітей-школярів», — так пояснила свою відмову жінка, котрій потрібна була госпіталізація.

Схожих випадків можна навести безліч. Про те, що в лікарнях із кожного пацієнта, крім всього іншого, беруть так звані благодійні внески, годі й казати. То чи не краще припинити лицемірити і зробити так, аби ті, хто може заплатити за лікування, вносили гроші за наданий обсяг медичної допомоги відкрито й офіційно, знаючи, за що вони платять, а ті, хто заплатити не в змозі, мали змогу лікуватися за державний рахунок?

Уже говорилося про те, що за попередні роки напрацьовано багато різних документів, спрямованих на поліпшення системи охорони здоров’я в країні. Серед основних завдань: впровадження ефективної системи багатоканального фінансування охорони здоров’я (хто може сказати, куди сьогодні ведуть ці фінансові канали?); формування керованого ринку платних медичних послуг, сприяння діяльності установ охорони здоров’я всіх форм власності (обсяги «тіньового ринку» медичних послуг сьогодні набагато більші від тих, які надає сектор платної медицини); переважна частина медичних послуг населенню має надаватися на первинному рівні (сьогодні первинна ланка медичної допомоги в найбільшому занепаді). Із цього випливають такі завдання реформування охорони здоров’я, які, підкреслювалося на колегії, вимагають невідкладного вирішення.

Необхідно відмовитися від практики фінансування «ліжка», встановлення усереднених показників їхньої кількості й «обороту». Фінансуватися повинна людина. Ми все ще тупцюємо біля «ліжка», але, крім невеликого скорочення ліжко-місць і закриття стаціонарів (там, де вони особливо потрібні, приміром, у сільській місцевості), нічого не зроблено для того, аби перенести увагу на пацієнта. Чиновникам від медицини це невигідно. Тому зберігається стара система, що не має права на життя в нових економічних умовах. Не може бути соціалізму в одній окремо взятій галузі.

Ключовою постаттю первинної ланки охорони здоров’я має стати сімейний лікар. Як юридична особа, котра має ліцензію на право займатися приватною підприємницькою медичною діяльністю. Сімейний лікар може працювати як самостійно, так і об’єднуватися в організації, приміром, працювати під егідою держави в центрах сімейної медицини. Перехід до практики сімейного лікаря, на думку керівництва галузі, дозволить здійснити перелом у системі охорони здоров’я, який уже давно не те що назрів — перезрів. Звісно, він не станеться за помахом чарівної палички. Формально перейменувавши дільничного лікаря на сімейного, кардинально нічого змінити не можна. Сімейний лікар повинен одержувати не злидарську зарплату, як нині дільничний терапевт. Як будуватимуться фінансові відносини сімейного лікаря як із пацієнтами, так і з «вузькими» фахівцями, стаціонарами тощо, — ці питання поки що в стадії розробки.

До речі, нині з підготовлених приблизно чотирьох тисяч сімейних лікарів працевлаштовано лише 2,7 тис. І це за потреби в масштабах країни в 21 тис. лікарів загальної практики. За шість місяців поточного року відкрито лише 269 установ сімейної медицини, 232 із них — у сільській місцевості.

Тут доречно навести уривок із листа, надісланого на адресу редакції сімейним лікарем із Черкас. «Мені 34 роки, — пише Ігор Г. — У 1997 р. закінчив Київський державний медичний університет. Із 1998 по 2002 рр. працював дільничним педіатром в одному з сіл Черкаської області. Навчався на курсах сімейних лікарів при Харківській академії післядипломної освіти й одержав відповідний сертифікат. Після закінчення курсів швидко звільнився, виїхав із села й нині значуся в Черкаському міському центрі зайнятості. Прикро, але факт — у наш час сімейному лікарю вигідніше одержувати допомогу по безробіттю, ніж працювати за спеціальністю. Невідповідність між обов’язками, відповідальністю й мотивацією досягла такого рівня, що працювати стало не просто важко — нестерпно!»

Розв’язання цього назрілого завдання, створення первинної ланки охорони здоров’я шляхом запровадження практики сімейних лікарів вимагатиме багатьох змін, і передусім у свідомості як самих медиків, так і пацієнтів. Сьогодні дільничний лікар, терапевт перетворився скоріш на диспетчера, котрий виписує лікарняні листи й направлення до «справжнього» лікаря — кардіолога, пульмонолога, гастроентеролога, невропатолога, уролога, гінеколога, хірурга тощо. І перебороти, а точніше — зламати цей стійкий стереотип буде досить складно. Сімейний лікар — це надання приблизно 90% усієї первинної допомоги населенню. Слід підкреслити: приватному чи державному сімейному лікарю на його дільниці потрібні здорові люди, і він має над цим працювати (первинна профілактика, знання родин тощо). На відміну від традиційних дільничних лікарів із злидарською заробітною платою й «надією» лише на хворого.

Парадоксальна ситуація: при 48 млн. населення в нас налічується 55 млн. пацієнтів. Звідки взялися ще 7 мільйонів? За рахунок діяльності відомчих медичних установ (МВС, СБУ, залізничних лікарень і поліклінік, медсанчастин заводів тощо). Сьогодні стоїть питання про те, аби скоротити їхню мережу до розумних меж. Інакше коштів на охорону здоров’я в нас ніколи не вистачить. Також ідеться про скасування різних комісій із видачі всіляких довідок, приміром, на право водіння автомобіля тощо. Із цим цілком можуть впоратися поліклініки й сімейні лікарі.

Досить амбіційне завдання переслідують і в галузі реформування вищої медичної освіти — випускники медичних училищ, коледжів, академій і університетів мають стати конкурентоспроможними на світовому ринку праці. І конкретніше завдання — зістикувати перший, другий і третій рівні медичної освіти в розумному обсязі, тим паче що такий досвід є не лише в світі, а й у нас. Реформування медичної освіти передбачається розпочати не на порожньому місці: ще на самому початку 90-х років було розроблено «Програму розвитку медичної освіти на 1993—2002 рр.». Сьогодні можна лише шкодувати, що керівники галузі, котрі змінювалися один за одним, її загубили, безповоротно втрачено стільки часу й можливостей.

Отже, на суд медичної еліти винесено концепцію реформування охорони здоров’я. Детальнішу програму, що базується на тверезій оцінці ситуації в країні, відпрацьовану разом із профільним комітетом Верховної Ради та з допомогою міжнародних експертів ВООЗ, як було заявлено на колегії, буде розроблено вже нинішнього року.

Як і слід було чекати, реформаторські плани нового керівництва галузі сприйняті неоднозначно. Ще б пак! Багатьох керівників охорони здоров’я нинішнє становище якраз влаштовує, тому очікувати бурхливого «одобрямса» було б нелогічно. А в цілому почуте на колегії викликало в її учасників жвавий відгук і розуміння. Редакція «ДТ» має намір уважно спостерігати за будь-якими кроками в напрямі реформування охорони здоров’я. Бо це зачіпає кожного з нас, якщо не сьогодні, то завтра напевно.