Метадонові програми: вихід із глухого кута чи замаскований вхід?

«Метадон, який убив більше людей, ніж героїн, тепер видаватимуть наркоманам відкрито». Така тривожна інформація протягом останніх двох місяців досить часто звучала в багатьох повідомленнях ЗМІ. Приводом до початку кампанії послугувала зустріч представників різних державних структур і міжнародних агентств, організована міжнародним фондом «Відродження» та Програмою розвитку ООН в Україні. На ній передбачається обговорити стратегію профілактики й лікування ВІЛ/СНІД у середовищі споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН). Традиційно для цього використовують цілий комплекс заходів, серед яких — замінна терапія із застосуванням метадону. Однак абсолютно несподівано для всіх присутніх представники Міністерства внутрішніх справ і Служби безпеки України заявили про свій намір блокувати впровадження програм замінної терапії.

Несподівано тому, що в Україні існує фундаментальна нормативна база для проведення метадонової терапії. Вона є частиною урядової Програми боротьби з ВІЛ-інфекцією і низки інших програмних документів, а також рекомендацій Верховної Ради щодо прискорення впровадження цього підходу у країні. І представники правоохоронних органів мали бути обізнані про це насамперед.

Якщо не заглиблюватись у проблему, впровадження замінної терапії справді виглядає як перший крок до легалізації наркотиків. Серед аргументів противників програми, крім винесеного на початок цієї статті, такі. Метадон викликає звикання, тому з його допомогою не можна позбавити наркотичної залежності, а можна лише «пересадити» наркомана з одного виду наркотику на інший. Не впливаючи при цьому ані на загальне зниження злочинності серед СІН, ані на рівень поширення інфекційних захворювань, що передаються через кров. Європейський досвід метадонової терапії не виправдав сподівань, а тому в більшості країн від нього вже відмовилися. Але, оскільки у світі вироблено дуже багато цієї речовини, міжнародні організації намагаються «протягнути» його в нашу країну. При цьому благодійна допомога розрахована на два роки: після її завершення метадон доведеться купувати вже самостійно — або самим споживачам наркотиків, або державі.

Замінна терапія — вид медичної допомоги, що грунтується на використанні подібної або ідентичної речовини у процесі лікування опійної залежності. Властивості цієї речовини, званої агоністом, подібні до наркотику. Наркотик, який систематично вживає наркозалежний, можна замінити агоністом і з його допомогою перевести залежність у контрольовану форму. Використання агоністів полегшує симптоми скасування («ломки»), а також зменшує медичний і соціальний ризик. Якщо замінну терапію здійснюють за правильною системою дозування, потяг до опіатів зменшується.

Усі ці висловлювання грішать певною однобокістю. Складається враження, що їх автори або не повністю розібралися у проблемі, або свідомо «перекручують» факти. Звісно, на запитання: «Чи хочете ви, щоб ваша дитина споживала метадон?» — будь-який розсудливий батько відповість негативно. Адже запитати можна й інакше. Наприклад, «Чи хочете ви, щоб ваша дитина, яка вирішила спробувати наркотик (а це бодай один раз у житті трапляється з більшістю підлітків, у тому числі й цілком благополучними), наражалася на смертельну небезпеку?». Або так: «Чи хочете ви, щоб ваша дитина, хвора на наркоманію, продала останнє майно й залізла у борги через свою хворобу?»

У нас у країні споживач будь-яких наркотиків з перших кроків потрапляє в орбіту кримінальних угруповань, з якими найбезпосереднішим чином пов’язані розповсюджувачі. Купуючи «травку», людина щонайменше ризикує отримати неякісний товар або залишитися без усіх своїх грошей. Крім того, оскільки канали розповсюдження сильних і слабких наркотиків однакові, то загалом сумирного любителя «травки» можна легко пересадити на сильніший наркотик. Скажімо, приходить така людина до розповсюджувача, а той каже, що «трави» немає, натомість є дуже хороший героїн або «ширка». Оскільки клієнт уже налаштувався розслабитися й відпочити, то бере те, що пропонують. А до героїну, між іншим, залежність може сформуватися буквально з першого разу.

Так само непомітно відбувається й залучення до кримінального бізнесу, коли, приміром, пропонують «відпрацювати» борг. Якщо ж є можливість отримувати наркотик абсолютно легально — записавшись до програми або зайшовши у звичайну аптеку, маючи рецепт лікаря, — то мало хто зі споживачів наркотиків шукатиме проблем на свою голову, звертаючись до дрібних розповсюджувачів. Таким чином, величезну частину споживачів наркотиків буде відсічено від криміналу.

Ще один момент. Метадон (і ніхто цього не приховує) — синтетичний наркотик, який сам по собі позбавити згубної пристрасті не може. Тобто якщо метою є повне вилікування наркомана, то тільки з допомогою метадонової терапії досягнути її неможливо. Але такої мети й не ставлять. Препарат слід застосовувати перорально, тобто не колоти, а пити. Це змінює стереотип поведінки людини («кайф» без шприца) і робить споживання наркотиків менш небезпечним з погляду можливого зараження ВІЛ/СНІД, гепатитами та іншими інфекціями. В галасливій компанії на такі «дрібниці», як безпека, ніхто не звертає уваги. Крім того, хоча багато аптек працюють цілодобово, пізно ввечері або вночі купити шприц у нас практично неможливо, принаймні особам із «підозрілою» зовнішністю. Про який індивідуальний інструмент може йтися?

— З допомогою метадону можна позбутися «ломки» і за бажання взагалі припинити вживання наркотиків, — стверджує Влад, наркоман зі стажем. — Якщо його видаватимуть відкрито, то я сам, та й більшість моїх приятелів, не шукатимемо наркотиків у кримінальних розповсюджувачів. Хоча тут існує кілька моментів. Хто, наприклад, визначить, яка доза мені потрібна? Якщо видадуть меншу, то, знову ж таки, доведеться шукати щось додатково. Де все це відбуватиметься? Мені здається, в такому пункті має бути передбачене місце для вживання метадону. Без цього споживач наркотиків не буде захищений від свавілля міліції та кримінальних елементів. Річ у тому, що існує стаття Кримінального кодексу, яка передбачає покарання за перевезення наркотиків. Людина, котра несе додому навіть індивідуальну дозу, потрапляє під її дію — якщо вона, звісно, не має при собі рецепта лікаря.

Як розповіли в самому фонді «Відродження», ніхто й не пропонує роздавати метадон на вулиці. Задля цього буде обладнано спеціальні пункти при профільних медичних установах, де працюватимуть лікарі, психологи, соціальні працівники. При цьому фонд «Відродження» разом із Міжнародним альянсом ВІЛ/СНІД та Програмою розвитку ООН готовий надати технічну допомогу з підготовки кадрів, методичного забезпечення програм, оцінки параметрів ефективності та якості проведення замінної терапії. Особливу увагу на перших етапах розвитку цього методу лікування приділятимуть побудові комплексної моделі профілактики, лікування й реабілітації найуразливіших щодо ВІЛ-інфекції груп населення — споживачів ін’єкційних наркотиків.

Річ у тому, що сама по собі метадонова терапія справді малоефективна. Вона дає результат тільки у складі цілого комплексу заходів і є лише однією зі сходинок на шляху до повного позбавлення наркозалежності. В основі такої програми (так би мовити, її перша сходинка) — надання споживачам наркотиків якомога повнішої інформації щодо проблеми. За даними досліджень, «достукатися» вдається лише приблизно до 80%.

Отримавши потрібну інформацію, людина може піднятися на другу сходинку, записавшись до програми з обміну шприців (до цього приходить 60% споживачів), і зробити споживання наркотиків безпечнішим, отримуючи при цьому консультації лікарів або соціальних працівників. Після цього вона може зважитися цілком відмовитися від ін’єкційного способу споживання наркотиків (30% залежних), записавшись на метадонову програму. У поєднанні з активною психологічною та інформаційною підтримкою людина може дійти до думки, що їй слід позбутися наркотиків і, головне, що вона здатна це зробити (багато споживачів ін’єкційних наркотиків вважають, що «зіскочити» вони вже не зможуть).

Із цих 10% вилікуватися вдається лише кожному п’ятому—шостому. Але це їхнє свідоме рішення. Кинувши ж неймовірні кошти тільки на реабілітацію, без охоплення споживачів наркотиків відповідною інформацією, без поступового переведення їхньої поведінки у менш ризикову, без зняття відчуття провини та протиставлення суспільству, досягти бажаного ефекту вельми проблематично. Процес реабілітації особистості потребує проходження тих самих етапів, що й руйнування, — тільки у зворотному напрямі.

Практика свідчить: утримання клієнтів у програмі підтримуючої терапії метадоном — 60—70%, що набагато більше, ніж аналогічні показники в безнаркотичних формах реабілітації. При цьому вартість препарату досить низька (річний курс лікування може становити 60—80 дол.) Отже, навіть подальше припинення постачання метадону по лінії гуманітарної допомоги не зашкодить реалізації програми: наркозалежні цілком могтимуть купувати його в аналогічному порядку самостійно.

З огляду на такий високий відсоток постійних учасників програми, вона може стати важливим елементом в лікуванні ВІЛ-інфікованих споживачів наркотиків, які, як і раніше, є основними джерелами поширення інфекції. Через неможливість контролювати їхню поведінку лікувати таких хворих неймовірно складно. Як відомо, хворим на СНІД призначають антиретровірусні препарати.

Їх особливість у тому, що якщо хоч кілька разів пропустити прийом препарату, порушити схему прийому, то вірус виробляє стійкість до ліків. Після чого зупинити його розвиток, отже, підтримувати стан хворого на певному рівні, стає неможливо. Оскільки такий хворий не контролює себе, він починає поширювати цей стійкий вірус серед своїх сексуальних партнерів.

З допомогою метадонової програми цілком реально зробити так, щоб людина не пропускала прийому антиретровірусних препаратів. Буваючи щодня у програмі замінної терапії, вона одночасно зможе отримувати й препарати проти ВІЛ-інфекції. (Цікаво, як противники метадонової програми ставляться до поширення у суспільстві стійких вірусів імунодефіциту людини, від зараження якими сьогодні вже не застрахований ніхто?)

Що стосується відмови більшості країн від метадонової терапії, то ця інформація, м’яко кажучи, трохи перебільшена. У плані дій ЄС «Протидія наркотикам» (2000—2004) є пункт, що передбачає поліпшення якості програм замінної терапії з використанням пероральних форм метадону, а також подальше вивчення замінних речовин, які викликають менш виражену залежність. У документі також зазначено: «Заходи зі зниження шкоди відіграли важливу роль у подоланні епідемії ВІЛ/СНІД. Цілий набір методів — від підтримуючого лікування замінними препаратами, такими як метадон, обміну шприців і голок, легкодоступних («низькопорогових») служб та освітніх/інформаційних кампаній — було об’єднано, що привело до позитивного ефекту в цілому ряді країн — членів ЄС. …Визнано ефективність метадону в збереженні здоров’я та підвищенні соціальної інтеграції… Обмеження, пов’язані з використанням метадону, привели до вивчення кількох альтернативних препаратів — LAAM, бупренорфіну та легального героїну. Всі країни — учасниці ЄС визнають важливість існування цілого спектра як замінних, так і орієнтованого на повну відмову від наркотиків методів лікування, які необхідно пристосовувати до індивідуальних потреб».

Висновок, що деякі країни вважають метадон неефективним і на цих підставах відмовляються від його використання, абсолютно неправильний, вважає Роберт Ньюман, директор Ротшильдівського медичного центру хімічної залежності (Нью-Йорк). Навпаки, зазначає він, багато країн протягом останніх 20—30 років досить масштабно впроваджують замінну терапію з використанням метадону та інших препаратів: Нью-Йорк — із 1970-х років, Гонконг — із середини 70-х, Німеччина — з кінця 80-х, Хорватія — з початку 90-х, Франція — з середини 90-х. Метадонові програми діють в Австралії, Таїланді, Великій Британії, Бельгії, Нідерландах, Австрії, Канаді... У жодній із цих країн уряд не змінив своєї думки про дозвіл метадонового лікування на прямо протилежну. У кожному випадку йдеться про основний метод подолання ін’єкційного споживання наркотиків і пов’язаної з цим епідемії ВІЛ/СНІД. Кілька країн додали до «замінних» ліків бупренорфін та деякі інші, які вживають при лікуванні наркозалежності. Але в жодній країні, за словами пана Ньюмана, вони не замінили метадон.

Досвід проведення замінної терапії мають і пострадянські країни, наприклад, Литва. За словами директора департаменту з контролю за наркотиками при уряді Литви Андроне Аустраськіне, ці програми почали впроваджувати ще 1995 р. — після наказу міністра охорони здоров’я республіки.

— У світі здійснено понад сто контрольованих досліджень, присвячених медичному застосуванню метадону та інших замінників, — розповідає керівник дослідницьких програм Всеукраїнської наркологічної асоціації, експерт Програми розвитку ООН в Україні, лікар-нарколог Сергій Дворяк. — Усі вони засвідчили: замінна терапія веде до значного зниження ризикованої поведінки, її можна розглядати як засіб профілактики ВІЛ/СНІД. Крім того, пероральний, контрольований, організований у медичній установі регулярний прийом метадону значно знижує рівень негативних наслідків опійної залежності. Такі методики застосовують у всіх країнах Європейського Союзу, зокрема й у тих, які вступили до нього нещодавно (Польща, Словаччина, Литва та інші). Метадон почали застосовувати і в Ірані, Китаї, Таїланді.

— Кажуть, що в Європі згортають метадонові програми.

— Результати офіційного звіту Європейського центру моніторингу за 2003 рік свідчать: кількість осіб у ЄС, які отримують метадон, за останні три роки зросла на 34%, а в деяких країнах, зокрема в Норвегії, — увосьмеро.

— Який у цьому плані «потенціал» України?

— На обліку в наркологічній службі перебуває 85 тис. чоловік. Але це лише ті, хто з цілого ряду причин звернувся по медичну допомогу, причому до державних установ. Пацієнти приватних клінік до статистики не увійшли. Крім того, багато хто з тих, хто вживає наркотики, взагалі не звертаються по медичну допомогу — ані до приватних, ані до державних установ. Як свідчать результати соціологічних досліджень, усього в Україні вживає наркотики 560 тис. осіб. Практично всі вони входять до групи ризику з погляду можливості заразитися хворобами, які передаються через кров, — ВІЛ/СНІД, гепатити В і С. Як бачимо, подвійна епідемія ВІЛ/СНІД і наркоманії сягнула такого рівня, що справді загрожує безпеці країни. За прогнозами, до 2010 року в нас у країні нараховуватиметься понад мільйон інфікованих і десятки тисяч померлих.

— Роздача наркотиків, хоч би в якій цивілізованій формі вона проводилася, справді виглядає шокуюче. Невже все ж таки немає інших варіантів?

— А чому нас не шокує видача інсулінів хворим на діабет або антиретровірусних препаратів ВІЛ-інфікованим? Наркозалежність — це хвороба, пов’язана з порушенням обміну речовин у головному мозку. На мою думку, в наших умовах альтернативи замінній терапії немає. Надто мало поки що робиться, щоб зупинити поширення наркотиків. У більшості міст країни профілактичної й кваліфікованої допомоги наркозалежним немає, хворі позбавлені сучасної лікувальної і головне — реабілітаційної підтримки.

— Деякі політики пропонують вирішувати проблему, вкладаючи гроші в будівництво реабілітаційних центрів.

— Але при цьому ніхто не враховує економічних чинників та кількісних показників. Стандартний реабілітаційний центр із програмою, орієнтованою на повну відмову від наркотиків, зможе ефективно пролікувати не більше 120—150 осіб за рік. Вартість такого лікування в середньому 2500—3000 грн. на місяць на одного пацієнта. При цьому, як свідчать науково обгрунтовані розрахунки, у кращому разі, повністю вилікувати вдається лише 25—30% пацієнтів. З огляду на кількість наркоспоживачів (560 тисяч), нам знадобиться щонайменше 300 таких центрів із загальним бюджетом близько 1,3 млрд. грн.

Водночас використання замінної терапії дозволяє значно поліпшити стан хворого при в 7—8 разів менших затратах. Причому використання метадону не виключає реабілітації. Реабілітаційні центри мають існувати й надавати допомогу певному контингентові хворих. Ідеться про те, що лише ними проблеми не вирішити й що замінна терапія — дуже важливе доповнення до існуючих методів лікування опійної залежності.

— З чим пов’язана така затята протидія впровадженню програми?

— Причин, як мені здається, дві. По-перше, матеріальна, прямо пов’язана з роботою силових органів. Не секрет, що наркомани багато в чому їм «допомагають»: їх легко затримати і за рахунок цього підвищити розкриваність злочинів, вони не чинять серйозного опору при вимаганні грошей та пропозиції співпрацювати. Та й деякі співробітники міліції прямо зацікавлені в незаконному обігу наркотиків.

По-друге, емоційна. Більшість наших громадян не вважають наркоманію хворобою і переконані, що боротися з явищем слід жорсткими заходами. Багато хто впевнений: чим більше забороняти, тим кращим буде результат, а немає результату — отже, заборона недостатньо сильна. Замінна терапія — це своєрідний тест на визнання того факту, що наркоманія — хвороба. Якщо суспільство визнає, що наркомана треба лікувати, то право вирішувати, як саме це робити, надають медикам. Коли ж домінують переконання, що коріння проблеми — у злочинній поведінці, то перевагу віддають силовим заходам.

Нещодавно в Міністерстві охорони здоров’я України відбулася нарада, на якій було створено спеціальну робочу групу. Вона має детально розібратися в ситуації, після чого розробити рекомендації й підготувати всі необхідні документи для впровадження програм замінної терапії у країні. Можливо, нарешті здоровий глузд і гуманність візьмуть гору й ми зробимо перший крок до політики толерантності, і тоді замість того, щоб учити людей жити, спробуємо просто їм у цьому допомогти.