Медична реформа і ультиматум Мінздоров'я

Сто разів обіцяна реформа на ниві охорони здоров'я, схоже, отримала шанс знайти законодавчу опору. Мінздоров'я, продовжуючи розвивати ідеї Національної стратегії, а також Концепції реформування, затвердженої Кабміном у листопаді минулого року, представило свій законопроект. На думку чиновників, саме закон "Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів" стане ключовим у процесі реформування системи охорони здоров'я.

Законопроект, безсумнівно, дуже важливий - він стосується майже кожної сім'ї і містить багато нововведень, з якими ми можемо зіштовхнутися вже найближчим часом. Якщо, звісно, законопроект стане законом.

За словами в.о. міністра У.Супрун, "півтора року ця модель фінансування, а потім закон доопрацьовувалися разом зі Всесвітньою організацією охорони здоров'я спільно з українськими фахівцями - спеціально для України. І важливо розуміти, що для нашого суспільства альтернативи їй немає. Зараз ми можемо розгорнути цю модель фінансування охорони здоров'я в Україні, а міжнародні донори готові допомогти з вкладеннями в інфраструктуру".

У цьому документі, що не розділ - то нововведення, якого дотепер не було в нашій медицині. Або ж, як стверджують експерти, це називалося по-іншому. Автори законопроекту пропонують запровадити принцип "гроші ходять за пацієнтом"; взаємини між пацієнтом і медустановою визначатимуться трьома списками - червоним, синім і зеленим. Буде створено Національну службу здоров'я, яка (попри її схожість із Мінздоров'я), має забезпечити зовсім іншу якість медичних послуг населенню - більш доступну, кваліфіковану тощо.

У.Супрун переконана, що "система, яку ми побудуємо, має пережити і нас, і наших дітей, і наших онуків. Тому потрібна національна дискусія, до якої просимо приєднатися всіх".

Однак законопроекти, як відомо, читають далеко не всі (втім, і пишуть теж). Оприлюднення довгоочікуваного документа пройшло до образливого непомітно - особливого резонансу не викликало ні в експертному середовищі, ні в медичних колах. Обласне та районне начальство новину від Мінздоров'я проковтнуло мовчки, а про рядових медиків і говорити нічого - в лікарнях стільки образ і мороки з виплатою підвищеної "мінімалки", що їм не до проектів.

Щоб привернути увагу до свого "дітища", керівництво Мінздоров'я, як завжди, вдалося до піару. Заступнику міністра знову доручили показувати презентації, які експерти любовно називають коміксами. Для в.о. міністра підготували текст, який, судячи з розставлених акцентів, має вразити всіх одночасно - медичну спільноту, пацієнтські організації, експертів. І навіть депутатів - бо якщо вони не затвердять законопроект у зазначений термін - реформи не буде.

Дедлайн, як для ухвалення державного акта, що має відношення до більшості населення країни, поставили жорстко: законопроект з'явився 15 березня, а затвердити його Мінздоров'я вимагає до 16 травня. "Якщо буде вирішено, що закон правильний, але не встигнемо його прийняти до 16 травня, то наступного разу зможемо спробувати впровадити реформу медицини десь у 2021-2022 роках", - попереджає У.Супрун.

На чому ґрунтується позиція Мінздоров'я? Чому на передній план висувають саме фінансування, а не інші аспекти?

"Більше не буде жодних "відомчих лікарень" або лікарів-жебраків із призначеннями у здороввідділі, а буде пацієнт, лікар і Національна служба здоров'я, яка завжди заплатить за лікування, - гарантує в.о. міністра. - Так, модель фінансування охорони здоров'я, яку ми пропонуємо, - це професійна складна модель, вона вимагає розрахунків і потужного IT. Ми зробимо це за рік, хоча зазвичай на це йде близько трьох років. Національна служба здоров'я купує для громадян здоров'я за їхні податки".

Обговорюючи проблеми та перспективи розвитку системи охорони здоров'я, чиновники, як правило, акцентують увагу на тому, як багато грошей "держава дає на медицину". І обов'язково підкреслять: безплатної медицини немає ніде в світі. Команда У.Супрун, мабуть, перша та єдина серед реформаторів, що пов'язує фінансування охорони здоров'я з податками, які платять громадяни. Захворівши, вони мають право на доступну медичну допомогу вже тому, що заплатили за неї через систему податків і зборів. Залишилося знайти відповідь на головне запитання - як одержати якісну діагностику та лікування за умови, що фінансування галузі набагато нижче від потреби, а грошей на всіх пацієнтів не вистачає.

Відповідь Мінздоров'я, на думку багатьох експертів, правильна: потрібно вводити страхування. Але запропонований метод викликає палкі дискусії. Він виглядає, м'яко кажучи, оригінально: кошти, які виділяються на медицину з бюджету, просять вважати страховкою. Найчастіше чиновники це пояснюють на прикладі сімейної медицини: нині гроші для надання медичної допомоги на первинному рівні спрямовуються в поліклініки або Центри ПМСД, де їх витрачають на "стіни" та зарплату. А після реформи гроші ходитимуть за пацієнтами - за кожного з них сімейний лікар одержить 210 грн на рік.

Чиновників не бентежить та обставина, що після таких обіцянок лікар вважає цю суму "своєю" і планує розпоряджатися нею на свій розсуд - тут зарплата і його, і медсестри, витрати на утримання кабінету, автомобіля тощо. А пацієнти переконані, що за ці гроші вони зможуть одержувати консультації, обстеження та лікування на первинному рівні.

"Наші реформатори намагаються придумати якесь бюджетне медичне страхування за рахунок податків з населення, - аналізує ініціативи МОЗ науковий консультант Інституту суспільно-економічних досліджень кандидат економічних наук Ігор Яковенко. - Нагадаю, що обов'язкове страхування не підмінює та не скасовує бюджетного фінансування. Обидва джерела доповнюють одне одного, оскільки бюджетного фінансування, зазвичай, недостатньо. Тому й задіюють інші джерела, головні з яких - страхування та оплата послуг.

При цьому гроші, на відміну від бюджетного фінансування, не спрямовуються у вигляді бюджетних асигнувань медичним установам, оплата йде тільки після настання страхових випадків. Тому саме медичне страхування дозволяє вирішити проблему, яку зробили наріжним каменем автори проекту: оплата не за ліжка, будівлі та штат, а за конкретно надані послуги.

Система бюджетного фінансування працює на основі планового щорічного розподілу бюджетних коштів - скільки грошей потрібно виділити тій чи іншій лікарні, поліклініці, диспансеру. Такий розподіл має спиратися та враховувати наявну медичну базу - ліжка, палати, медперсонал тощо. Тим самим створюється фундамент базових гарантій функціонування медичної системи - завжди є лікарня з операційною, реанімацією, палатами та медперсоналом, який одержує зарплату за рахунок бюджету, куди може звернутися хворий зі своїми проблемами.

Перш ніж ухвалювати закон, необхідно чітко розставити акценти. Неможна підмінювати обов'язкове медичне страхування якимись ефемерними прожектами про страхування за рахунок коштів, передбачених у держбюджеті. Бюджетне фінансування має виконувати свої функції (природно, з більшим рівнем удосконалення), а страхування - свої. Його давно вже настав час уводити в дію. Тільки в такому випадку ми зможемо наблизити рівень фінансування до наявних потреб.

У світовій практиці страхові тарифи встановлюються на лікування захворювань на вторинному й третинному рівнях: це стосується операцій, інтенсивної терапії, хіміотерапії тощо, стаціонарного лікування по різних нозологіях. На захворювання, з якими можуть впоратися на первинному рівні, ціни не встановлюються. Неможливо та й нераціонально рахувати вартість кожної недуги, з якою звертаються люди до амбулаторій та поліклінік, надто широкий діапазон - від нежиті та проносу невірусного характеру до стрибка тиску при зміні погоди.

Тому обов'язкове медичне страхування треба розпочинати зі складних, високовитратних хвороб, у першу чергу там, де потрібні оперативні втручання, а не намагатися все прив'язати до сімейного лікаря".

На фінансування системи охорони здоров'я наша держава виділяє близько 3% ВВП. Що значно менше від потреби. Є, звісно, винятки - відомчі медустанови, відома лікарня у Феофанії та ін. Але навіть отримавши право вибирати собі сімейного лікаря та лікарню, рядовий платник податків не зможе одержувати там медичну допомогу. Принаймні сьогодні. Після старту реформи, як обіцяє Мінздоров'я, всі пацієнти, незалежно від матеріального статусу, одержуватимуть однаковий пакет медпослуг, і всі лікарні працюватимуть за однаковими правилами.

Чи вистачить грошей у бюджеті на все, що обіцяє Мінздоров'я?

"Ми витрачаємо на охорону здоров'я дуже великі кошти, - переконує в.о. міністра У.Супрун. - Нинішнього року бюджет складає понад 77 млрд грн. Це 4 580 грн "страхового внеску" на рік на кожне домогосподарство. І за найприблизнішими підрахунками, цього вистачить на страхове покриття в розмірі близько 100 тис. грн на родину. Ба більше - нам вистачить грошей на рівень покриття значно вищий, ніж маємо зараз".

У законопроекті важко знайти відповідь на запитання: а хто ж витрачатиме гроші на утримання медичної інфраструктури, придбання нової та ремонт діючої апаратури, зарплату медиків, техперсоналу й т.п.? Думаєте, це візьмуть на себе місцеві бюджети, які ,кажуть, дуже розбагатіли?

За даними Профспілки працівників охорони здоров'я, вже сьогодні дефіцит коштів фонду заробітної плати медичних установ, які фінансуються з місцевих бюджетів, сягає майже
4 млрд грн. Відстоюючи права медиків, профспілка звернулася до парламенту з проханням збільшити медсубвенцію шляхом внесення змін до бюджету-2017. Тут нарікають на відсутність ефективного діалогу з керівництвом МОЗ, вважають, що реформи готуються з порушенням норм чинного законодавства. Ознайомившись із законопроектами, підготовленими МОЗ, галузева профспілка вирішила звернутися до депутатів з проханням не голосувати за такі реформи.

Не поділяють оптимізму авторів законопроекту і пацієнтські організації.

"У Мінздоров'я дуже люблять парадоксальні висловлювання та посилання. Обіцяючи спрямувати "конкретні гроші за конкретне лікування конкретного пацієнта", керівництво цього відомства не може пояснити, як це працюватиме в конкретній лікарні, в кабінеті конкретного лікаря, який намагається без грошей лікувати конкретного пацієнта, - каже президент Всеукраїнської ради захисту прав і безпеки пацієнтів Віктор Сердюк. - В.о. міністра Супрун намагається нас переконати, що держава витрачає на медицину колосальні кошти. За допомогою калькулятора поділили бюджет медицини на 42 млн населення. Отриманий результат - 1 830 грн (приблизно ) на душу, виглядає біднувато. Але якщо взяти т.зв. домогосподарство - виходить у рази більше! А хіба в нас страхові внески роблять домогосподарства? І страхові випадки розраховують одномоментно на всю сім'ю? Якщо в когось одного стався апендицит - то видаляють у всіх, щоб не псувати статистики?

Такі маніпуляції та брехливі обіцянки призведуть до того, що пацієнтів, особливо в селах і райцентрах, чекатимуть холодні лікарні та сторож на вході. Медики навряд чи дочекаються справедливої оплати за кожного пролікованого хворого".

Ми так довго живемо в очікуванні реформи медицини, що ніби маємо радіти тому, що з'явився цей законопроект. І навіть визначено строки, коли розпочнуться нововведення.

"Якщо закон ухвалюється на поточній сесії Верховної Ради, ми розпочинаємо реформу на "первинці" вже з 1 липня. Правки до бюджету дають можливість підвищити лікарям "первинки" доходи вже з липня, і навіть більше, ніж ми розраховували раніше. За рік - до 1 липня 2018 року - у нас буде досить даних, щоб розрахувати Державний гарантований пакет до 15 вересня 2018 року та зверстати реальний бюджет на 2019 рік.

Але якщо до 16 травня не проголосують за цей закон, то реформу відкладуть на 4-5 років".

Як кажуть в Одесі, незрозуміло - це Мінздоров'я нас попереджає чи погрожує? Уся річ тільки в парламенті? Все інше, слід думати, вже готове. А список немаленький. Реєстри пацієнтів, реєстри лікарів, протоколи лікування, тарифи на медичну допомогу в розрізі основних нозологій, а також вартість дорогих обстежень і високоспеціалізованих операцій, вартість медичної допомоги вдома, візитів до паліативних хворих, реабілітації тощо. Уже підготовлено Державний гарантований пакет медичної допомоги? Розроблено маршрути не тільки для хворих, а й для грошей, які за ними ходитимуть? Фінансові органи на місцях, напевно, вже поінформовано про те, як це має відбуватися, - щоб швидко, чітко, без затримок.

Те, що реформа на первинному рівні розпочнеться з 1 липня, нам обіцяли задовго до того, як з'явився законопроект. У.Супрун неодноразово нагадувала, що вже влітку кожен має вибрати собі лікаря, підписати з ним контракт. І гроші - підуть за пацієнтом. Багато сімейних лікарів повірили, ризикнули відкрити ФОП. Що їм тепер - платити податки з сімейної "заначки" та чекати ухвалення закону, чи краще відразу закрити ФОП? Навіть той, хто не знає тонкощів перетворення законопроекту на закон, розуміє, як багато узгоджень і бюрократичних процедур він має пройти. На сайті парламенту легко знайти графік пленарних засідань. У квітні депутати працюватимуть під куполом лише 2 тижні, точніше - 8 днів. Після тривалих канікул вони повернуться до сесійної зали у середині травня.

Думаєте, наші народні депутати все кинуть, щоб затвердити законопроект до тієї дати, яку вказала в.о. міністра Супрун?

"Чому б і ні? - дивується В.Сердюк. - Вони просто зобов'язані це зробити - адже Мінздоров'я "створює систему, яка переживе всіх!"

Подивіться, який піар організували для цього законопроекту. Чого варта Національна служба здоров'я, яка всіх вилікує і врятує! При цьому на її рахунки кинуть усі бюджетні кошти, і розпоряджатимуться ними тільки з центру. Служба - монополіст. Сама все вирішує, сама за все платить. А якщо хтось пролікував пацієнта, але не догодив чиновнику - грошей не отримає. За цим фасадом, схоже, приховується схема, що дозволить добратися до тих грошей, які раніше не могли привласнити. Захищені статті - зарплату та комуналку, які становлять близько 80% бюджету медицини, - скинуть в один котел. Потім, прикриваючись принципом "гроші ходять за пацієнтом", зможуть перевести їх туди, де "добре" надають послуги, перелік і вартість яких так ніхто й не знає.

Нез'ясованим залишається одне питання. Хто майже два роки готував цей законопроект, якщо команда Супрун зайшла в Мінздоров'я лише півроку тому?

Чи не тому "команда пінгвінів" висуває ультиматум, щоб зірвавши ухвалення закону, умити руки? А раптом запитають, чому не йдуть реформи, то все спишуть на парламент - ми хотіли, але депутати не проголосували."