Лікує скальпель, а не час

...Чоловік прощався з рідними, розуміючи, що вже ніколи їх не побачить. Швидко, як міг, пошкандибав коридором, щоб ніхто не помітив розпачу в його очах. Завтра операція. Та що можуть зробити у звичайній клініці, коли навіть у Феофанії, в лікарні, оснащеній за останнім словом науки і техніки, йому нічим не змогли допомогти. Прооперували, видалили жовчний міхур, а жовтяниця як була, так і залишилася. Вивели збоку трубочку, щоб жовч капала, та й відправили додому — помирати.

Не знав тоді 87-річний ветеран війни, що доля змилувалася над ним — «швидка» привезла його не в багатопрофільну лікарню, а в міський Центр хірургії захворювань печінки, підшлункової залози та жовчних шляхів, який свого часу створив відомий хірург Володимир Земсков на базі київської клінічної лікарні №10. (І хоча Володимира Сергійовича вже сім років, як немає серед нас, ця назва — клініка Земскова — залишилася в пам’яті киян.)

Леонід Любенко, керівник Центру, один із сподвижників В.Земскова, добре пам’ятає ту операцію.

— Хворому було дуже зле, до того ж він нещодавно переніс хірургічне втручання і не вірив, що нова операція щось змінить на краще. Та й ми хвилювалися, адже не до кінця була зрозуміла причина його стану. А вона виявилася справді несподіваною — жовчний протік закупорив... осколок, та ще й немалий, розміром приблизно 3,5 на 1,5 сантиметра. Коли хворому стало легше, я запитав, чи знав він, що носив у собі понад 40 років? Він навіть не здогадувався. Під час атаки його поранило, підлікувався в госпіталі і — знову на фронт. Осколок застряг у печінці, в умовах польового госпіталю ніхто його там не міг знайти, а тим паче видалити. Дали курс антибіотиків, зашили рану, осколок інкапсулювався і зачаївся на довгі роки. Згодом він зробив пролежень у печінці і закупорив жовчний протік — з’явилися болі, жовтяниця, і хоча жовчний міхур йому видалили, це нічого не змінило. Нашу операцію, попри поважний вік, ветеран переніс нормально, додому його виписали здоровим.

Був у нас іще один випадок, коли під час операції наткнулися на кулю в черевній порожнині, дістали, а вона блищить, як новенька, — чоловік її піввіку носив, не підозрюючи про це.

— Скільки операцій проводять щодня в Центрі ?

— По-різному буває: від 15 до 30. На три операційні маємо п’ять хірургічних столів плюс лапароскопічна операційна. Потік хворих великий, могли б і більше оперувати, якби не економічні проблеми.

— Недофінансування?

— Скоріше кадровий голод. Хоча дефіцит кадрів виник не сам по собі, а загострився через економічні проблеми — медики отримують дуже низькі зарплати, не мають відповідного соціального захисту. Останнім часом з практичної медицини пішло багато фахівців, і що найприкріше — пішли найкваліфікованіші.

— Куди від вас ідуть?

— Лікувати «слуг народу». Бо ті дуже себе люблять і хочуть, щоб їх сумлінно лікували і доглядали, тому й переманюють високими зарплатами тих, хто набрався досвіду і вміння в бюджетній чи муніципальній лікарні. У Феофанії заробітна плата операційної медичної сестри майже в 2,5 разу вища, але порівняно не з її колегою, а з висококваліфікованим хірургом. А роботи втричі менше, ніж у міській лікарні! Останнім часом від нас пішли шість медсестер — грамотні, вправні, з хорошими руками і світлими головами. Ті, що залишилися, — не гірші, але їх не вистачає, навантаження дуже великі...

І хоча робочий день у лікарні офіційно починається о 9 ранку, вже о пів на восьму на робочому місці можна застати чи не всіх лікарів Центру. Спочатку думала, що це вимога головного лікаря міської клінічної лікарні №10 Д.Довбуша, який сам полюбляє рано починати робочий день і від інших цього вимагає. А виявилося, що це давня традиція, хірурги й без наказу рано приїздять у клініку, бо ще до операції повинні зробити багато справ. Л.Любенко дивується: «Хіба можна йти на п’ятихвилинку, не оглянувши своїх пацієнтів? Про що доповідатимеш, якщо не знаєш, як вони почуваються після операції, хто йде на виписку, скільки нових поступило за ніч? У нас і професор щодня робить обхід, це не спонтанний візит раз на тиждень, а планова робота».

У Центрі проводять 70—73% планових операцій, решту хворих (часто вже з перитонітом) — привозить «швидка». Звісно, планові операції дають набагато кращі результати, адже пацієнта готують, ретельно обстежують, та й лікар заздалегідь знає, з чим матиме справу. Останнім часом клініка дещо поповнила свій технічний арсенал — отримали бронхоскоп, фіброгастродуоденоскоп і колоноскоп, для якого відразу ж знайшли місце: обладнали хоч і невеликий, але добре оснащений кабінет. Взагалі Центр справляє приємне враження: в палатах світло й затишно, кожна має душ і туалет, всі закутки тут використовують дуже раціонально — обладнали невеличкі кімнати відпочинку для медперсоналу, під час чергування люди мають де перекусити і випити чаю. Всі ремонтні роботи проводили з власної ініціативи, джерела фінансування шукали скрізь, де тільки можна. Коштів, які надходять з міського бюджету, вистачає лише на так звані захищені статті витрат — заробітну плату та комунальні послуги, лікарські препарати з цього списку давно вже викреслено.

— Ще років п’ять-шість тому головне управління охорони здоров’я КМДА вирішило порахувати реальну вартість лікування хворих у стаціонарах, — згадує головний лікар Данило Довбуш. — Нам доручили дослідити холецистити, панкреатити та апендицити. Провели колосальну роботу: брали історії хвороб і виписували всі матеріальні витрати на лікування одного хворого, враховували все до копієчки. Що отримали? Строк лікування гострого панкреатиту і панкреонекрозу — 60 днів, при цьому кожен хворий кілька діб перебував у реанімації. Згідно з бюджетом, на це тоді виділялося 100 гривень на день, а витрати становили мінімум тисячу. Звичайний апендицит, так званий швидкий, без жодного ускладнення, — це дві-три доби перебування у відділенні. Кожен день лікування обходився в 400 гривень, а ми могли дати на ліки лише чотири гривні. Зауважу, що ціни були тоді у три-п’ять разів нижчі, ніж сьогодні.

Хоч як рахуй, але лікарня може забезпечити до 10% медикаментів, а решту треба брати десь в іншому гаманці. Йдеться лише про лікарські препарати, сюди не включили витрат на діагностику, проведення аналізів, зарплату хірурга і медсестри, утримання палат у належному стані тощо. Коли посилаються на ст. 49 Конституції України, яка гарантує безплатну медичну допомогу, слід розуміти, що за неї хтось таки повинен платити. За радянських часів це робила держава, яка повністю утримувала всі медичні заклади. Сьогодні наша держава може забезпечити безоплатну медицину лише для депутатів, високопосадовців та їхніх родичів. А що робити решті? Отже, платити має або держава, або пацієнт. Третього не дано.

Іноді нам дорікають — чому таке дороге лікування? Зараз у нас третій тиждень лежить хвора, наша колега, медсестричка однієї з київських лікарень. Операція, яку проводив професор О.Дронов, тривала 14 годин! У неї виявили рак шийки матки, метастази розповзлися по всьому організму, відмовили нирки. Крім усього іншого, було зроблено резекцію сечового міхура і товстої кишки, хірург поставив протез сечоводів і вени. А цей малесенький шматочок вени коштує майже 700 гривень, плюс апарат, який зшиває, ще чотири тисячі гривень. А скільки потрібно було медпрепаратів на час операції і після неї! Лише альбумін коштує близько семи тисяч гривень, а він потрібен щодня і у великих кількостях. Операція пройшла благополучно, але щоб виходити хвору, потрібно мінімум чотири тисячі гривень щодня. А що робити в подібній ситуації, коли родичі не мають стільки грошей?! Особисто я не можу відповісти на це запитання. І це далеко не всі витрати, ми ще не враховуємо роботи фахівців — адже крім хірурга, анестезіолога і медичних сестер на такій операції потрібен уролог, проктолог, гінеколог, онколог, судинний хірург.

— Онкологічні операції роблять у вас, а де проводять променеву терапію і хіміотерапію?

— Направляємо в онкологічну клініку.

— Чому так?

— Мабуть, тому, що там не можуть так оперувати, як професор Дронов. Колись нам дорікали, що забираємо хліб в онкологів, але зрештою нам делегували цю зону — бо наші фахівці висококваліфіковані, вони все вміють. Але навпомацки не йдемо — обов’язково верифікуємо діагноз. Онкологи здебільшого займаються плановими операціями, коли діагностовано, приміром, рак шлунка. Однак якщо виявлено ускладнення — кишкову непрохідність, метастази в кишечнику і нирках, — тоді хворі потрапляють до нас, бо це ускладнення нашого профілю. А після операції в Центрі процес реабілітації проводиться в онкологічній клініці.

Те, що тут уміють робити, дивує навіть зарубіжних колег. Кажуть, що краще оперувати печінку, ніж це роблять японці, — неможливо, однак цю гіпотезу спростувала Євгенія Крючина, яка провела своєрідний майстер-клас в операційній госпіталю міста Кіото.

— Це місто — побратим Києва, а в 2000 році наші японські колеги вирішили й собі знайти побратимів — вибрали нашу лікарню. Згодом ми обмінялися делегаціями, — пояснює Д.Довбуш. — Євгенія Андріївна не лише чудовий хірург, а й поліглот — перед візитом до Кіото вона спеціально вчила японську мову. І хоча в Японії немає жінок-хірургів, для неї зробили виняток — запросили в операційну. Вона подивилася, що там видалення жовчного міхура роблять «по-дідівському», операція триває дві-три години, тож набралася сміливості і по-японськи звернулася: дозвольте це зробити мені! Думаю, вона страшенно хвилювалася, але операцію провела за 40 хвилин, результат був успішний. Коли Євгенія Андріївна відлітала додому, її проводжала численна делегація лікарів. А потім мені зателефонував мій колега з Кіото і попросив прийняти бригаду хірургів, які хочуть навчитися так оперувати, як Євгенія-сан...

За словами київських лікарів, японські колеги були старанними учнями, проте ніяк не могли збагнути, чому так багато українських пацієнтів звертаються по медичну допомогу тоді, коли онкологія перейшла в третю або й четверту стадію, і медицина вже безсила. В Японії третя стадія зустрічається надзвичайно рідко, бо, пам’ятаючи Хіросіму, лікарі первинної ланки мають так звану настороженість щодо онкопатології, та й діагностику там поставлено на дуже високий рівень. До того ж самі японці дбають про своє здоров’я набагато ретельніше, ніж ми. До цього спонукають не лише традиції, а й страховий поліс — лікувати хворобу значно дешевше на ранній стадії.

Медики, звісно, праві — не слід відкладати візит до лікаря на потім. Однак і пацієнти мають рацію — в наші дні майже неможливо знайти лікаря, який поставить точний діагноз.

— Терапевти діагностують панкреатит усім підряд і прописують лікування, хоча панкреатиту там і близько немає, — каже Л.Любенко. — Практика показує, що лише 10% випадків — справді панкреатит, а решта — зовсім інші патології: виразкова хвороба, апендицит, холецистит. До нас, як правило, потрапляють пацієнти, коли хвороба задавнена, стан тяжкий. Немає сенсу терапевтично лікувати хірургічну патологію печінки та підшлункової залози — це не допоможе.

— Кажуть, панкреатит нині дуже помолодшав.

— На жаль, так. 30% гострих панкреатитів оперується, решта лікується консервативно, але, наголошую, це хірургічна хвороба, і в терапевтичному чи гастроентерологічному відділенні її не вилікують. Чому хвороба помолодшала? Бо молодь у великій кількості п’є пиво, вживає міцний алкоголь, плюс до цього переїдання і сумнівна якість харчових продуктів. Коли вже у 27—30 років розвивається панкреонекроз — це справді страшно. Три тижні тому померла від гострого панкреатиту жінка — як виявилося, вона пообідала у фастфуді, а наступного дня вже потрапила до нас у реанімацію. Хоч як старалися, так і не вдалося вивести її з шокового стану...

— Не віриться, що таке могло статися: один раз наїлася гамбургерів — і в реанімацію...

— Гострий панкреатит часто протікає як ланцюгова реакція, перебіг якої неможливо передбачити, а тим паче зупинити. Хтозна, чому так відреагував організм і, зокрема, підшлункова залоза на той обід. Цей процес нагадує снігову лавину — на вершині гори її ще можна зупинити, а чим далі вниз — тим більші руйнування. Якщо в перші години захворювання пацієнт звертається до нас — іще можна зарадити, а коли час втрачено...

— Виходить, з виразкою шлунка можна жити роками, а підшлункова — такий уразливий орган, що навіть обід чи якийсь газований напій, занадто «збагачений» хімічними барвниками та консервантами, може спровокувати трагедію?

— Підшлункова залоза відповідає за процес травлення, вона виробляє ферменти, які впливають на їжу радикально, — руйнують усе, що людина спожила. А якщо залоза має запальний процес, ці ферменти починають руйнувати все довкола — перетравлюють не лише обід, а й саму залозу. Коли ж процес набирає сили, тоді все в черевній порожнині стає мішенню — кишечник, сальник, жирова тканина тощо.

— Трансплантологи пишаються тим, що навчилися пересаджувати печінку. Як ви гадаєте, чи можна робити такі операції з підшлунковою залозою?

— У світі проводяться такі експерименти, але похвалитися поки що нічим.

Висновок напрошується простий — слід дотримуватися здорового способу життя і раціонально харчуватися. Правда, не знаю, як цього досягти, лікарі самі постійно порушують це правило — зранку лише чай-кава і цигарка, добре, коли в обід вдасться перекусити, а як ні — то аж увечері сядуть до столу, щоб наїстися за весь день. Бригада оперує шість, вісім, іноді навіть 14 годин — не те що перекусити, води випити нема коли. Хіба тут дотримаєш правила — їсти за чотири години до сну? Держава повинна врахувати, що в стаціонарах медичних закладів люди працюють цілодобово, а отже, потрібно якось організувати гаряче харчування. А наша держава не тільки не годує, а й навіть не платить стільки, щоб медики могли собі дозволити купувати якісні продукти.

— А чим можна «задобрити» підшлункову залозу?

— Вона любить овочі, фрукти і молочно-кислі продукти. Але овочі слід вибирати без нітратів, і в жодному разі не слід купувати ранні кавуни. Це не вигадка, а гірка правда — кавуни з нітратами можуть спровокувати такий панкреонекроз, що добре, коли встигнуть довезти до реанімації. Статистика свідчить, що 90% панкреатитів у чоловіків розвивається через уживання алкоголю, хочете зберегти підшлункову здоровою — не вживайте алкогольних напоїв, виключіть з меню гостру їжу та «хімізовані» напої.

— Чи може людина жити без підшлункової залози?

— Такі випадки трапляються — за останні роки повністю видалили підшлункову у восьми онкохворих. Серед них є такі, що живуть уже три роки і навіть більше.

***

Цього року Центру хірургії захворювань печінки, підшлункової залози і жовчних шляхів виповнилося двадцять років. Сьогодні його знають далеко за межами не лише Києва, а й України. Серед хірургів вважається престижним працювати в цьому медичному закладі. Неабияке значення має і той факт, що клінічна лікарня №10 є базою Національного медичного університету, тож наука і практика тут активно взаємодіють. Науково-методичним керівником Центру вже багато років працює завідувач кафедри загальної хірургії №1 НМУ професор Олексій Дронов, який свого часу вчився оперувати в самого Шалімова. Олексій Іванович створив наукову школу, чимало його учнів працюють поруч з ним в операційній. Нещодавно групі вчених, до якої входить і О.Дронов, було присуджено Державну премію в галузі науки і техніки за 2009 рік.

«Наша тема: «Рання діагностика та хірургічне лікування захворювань підшлункової залози», — пояснює О.Дронов. — До колективної праці я долучив 170 своїх робіт, з них — 20 патентів. Це результат багаторічної напруженої роботи, бо якщо не ходити в операційну, не читати наукової літератури — не з’явиться жодної думки. Робота в Центрі дала змогу мені і моїм колегам повною мірою реалізувати себе».