Підтримати
— Останніми місяцями Україна живе з постійним відчуттям загрози посилення агресії з боку РФ. Чи є плани, як у такому разі повинна діяти НСЗУ?
— Ця інформація не для розповсюдження. Ви маєте це розуміти. Але, безумовно, на такий випадок є план. Це те, що я можу вам сказати.
— Головне, щоб він був.
Інтерв’ю з головою НСЗУ Наталією Гусак (17.02.2022)
Приблизно через півтора-два місяці після початку повномасштабної війни доля звела мене з колишньою головною акушеркою одного зі столичних пологових будинків. І, хоча вона на пенсії вже більше десяти років, звісно ж мова зайшла про плани підготовки лікарень до можливих воєнних дій та інших форс-мажорних обставин: чи складали їх раніше, чого б вони мали стосуватись і чи були тепер.
Моя співрозмовниця розповіла, що до її обов’язків входило стежити за станом підвальних приміщень, терміном придатності запасу ліків за спеціальним переліком. Що в планах значилося конкретне місце, куди в разі необхідності мав евакуюватися пологовий будинок. Як саме це мало відбуватись — аж до переліку співробітників та визначення кількох точок, кого й звідки мали забрати, залежно від того, де вони мешкали. З яким обладнанням і якою кількістю різних фахівців мав розгортатися заклад на новому місці. Вочевидь мали бути й протоколи дій у різних ситуаціях. Однак моя співрозмовниця висловлювала сумнів, що все це якось змінювалось і оновлювалось упродовж останніх десятиліть. Бо коли вона тільки зайняла свою посаду, підвали вже були в жахливому стані, а термін придатності ліків сплив багато років тому.
Більшість із озвученого нею мало бути зроблене самими власниками лікарень, які, згідно з реформою, отримали автономний статус, і перевірене департаментами охорони здоров’я. Однак на підставі методичних рекомендацій та планів евакуації закладів під грифом МОЗ.
Уже за тиждень після публікації згаданого в епіграфі інтерв’ю ми мали нагоду побачити плани в дії та пересвідчитися, що НСЗУ, МОЗ і вся українська система охорони здоров’я загалом до війни готові не були. Відштовхуючись від ситуації, керівники лікарень мусили змінювати процеси й ухвалювати швидкі рішення на власний розсуд. На випадок загострення воєнних дій кожен керівник медзакладу приймав індивідуальне рішення — і щодо евакуації медичного персоналу та пацієнтів, і щодо подальшої роботи лікарні.
Укриття
Незважаючи на те, що в країні війна тривала вже восьмий рік, облаштовувати підвальні приміщення лікарень їх керівники переважно почали тільки в перші дні широкомасштабного вторгнення. Як правило, це були звичайні підвали. Що у своєму інтерв’ю відзначає й заступниця міністра охорони здоров’я Ірина Микичак. Оскільки російські війська не дотримуються жодних правил ведення війни, то від важких бомб вони не врятують. І медики просять пацієнтів виїжджати на безпечніші території за першої ж нагоди.
Запаси ліків у лікарнях
У перші ж дні повномасштабної війни медзаклади на всій території країни тією чи іншою мірою зіштовхнулися з проблемами постачання або дефіциту медичних препаратів, виробів медичного призначення. Особливо тих, які закуповували в регіонах, де велися активні бойові дії.
Необхідні запаси ліків здебільшого лікарнями сформовані не були. Задля справедливості слід сказати, що деякі лікарні і не мали можливості їх сформувати. Поки всі роздумували, чи почнеться повномасштабна війна, НСЗУ ще в лютому укладала договори на 2022 рік. Оплати за січень очікувано розпочалися в лютому й закінчились у квітні. Тобто гроші на ліки, якими слід було забезпечити лікарні напередодні війни, в деякі лікарні надійшли вже після того, як вона почалась.
Більш загрозливою проблема була в лікарнях на лінії зіткнення. І кожен керівник вирішував її по-своєму. Про це можна було почути від лікарів на онлайн-дискусії, проведеній недавно Українським центром охорони здоров’я (UHC).
Керівниця Харківського регіонального перинатального центру Ірина Кондратова проблем із медикаментами і розхідниками майже не відчула: «У перші дні за готівку я забрала все, що було в аптеках та на обласному аптечному складі не лише в Харкові, а й у Дніпрі. Я розуміла, що треба дочекатися гуманітарних поставок, як і сталося». І додає: «В наших пацієнтів не було проблем із медикаментами. Все, чого я не могла купити за бюджетні кошти згідно з Нацпереліком, я купила не за бюджетні кошти. Тому воно з’явилося».
«У перші місяці війни в нас дуже швидко закінчилися перев’язувальні матеріали для надання первинної медичної допомоги, ін’єкційні знеболювальні», — розповів директор КНП «Макарівський центр первинної медико-санітарної допомоги» (Київська область) Сергій Соломенко.
Наразі проблема з доставкою медичних препаратів (і з оплатами НСЗУ) стабілізувалася, але лікарні готуються до різних сценаріїв та формують запаси, щоб на випадок повторних логістичних проблем чи атак на фармакологічні склади можна було забезпечити пацієнтів усіма необхідними ліками. Волонтери, міжнародні організації та колеги з-за кордону передають українським медикам чимало медичної допомоги.
Тимчасом із боку лікарів трапляються й зловживання, зазначає директорка Східного департаменту НСЗУ Наталія Будяк. Буває, що керівники замовляють ліки з сумнівною ефективністю або подають одні й ті самі списки в кілька місць. І в той час як в одній лікарні надлишок, інші, які дійсно потребують цих препаратів, не можуть їх отримати.
Є проблеми і з логістикою медикаментів на окуповані території. Російські війська чинять перешкоди гуманітарним вантажам. Різними способами туди інколи вдається доставити необхідне.
Аптеки
Ще одну невластиву для них функцію в умовах бездіяльності МОЗ узяли на себе лікарні — забезпечення ліками населення.
Так, на Макарівщині бойові дії розпочалися 26 лютого. За тиждень жоден аптечний заклад уже не функціонував. Окремі були пошкоджені. Препарати звідти доставлялися до ФАПів (фельдшерско-акушерських пунктів) і медичних амбулаторій, щоб їх не розкрали, а надалі використовувалися за призначенням. «Аптеки не працювали, — каже Сергій Соломенко. — В людей, які залишились, закінчувалися життєво необхідні їм препарати. Ми намагались або евакуювати цих людей, або знайти ліки. Колосальну роботу виконували волонтери».
Наразі майже вся аптечна мережа на Макарівщині зруйнована. З понад 26 довоєнних аптечних закладів працюють чотири. З них тільки два — за програмою «Доступні ліки». Комунальна аптека, єдина, котра мала ліцензію на наркотичні та психотропні засоби (отримати її дуже важко), повністю знищена. «Зараз є труднощі із затоваренням червоних рецептів. Пацієнти, які мають потребу в препаратах за червоними бланками, мусять їхати в сусідні райони. Проблема досить серйозна», — зазначає керівник.
Директор Вознесенської багатопрофільної лікарні (Миколаївська область) Володимир Красьоха стверджує, що проблеми з ліками не виникало. Частина міста була окупована вже 2 березня. «Коли аптеки закривалися й тікали, в одній із них я був вимушений під особисту відповідальність забрати інсулін на 360 тисяч гривень, домовившись із власником, — пояснює він. — Я розумів, що альтернативи найближчим часом не буде. Ми протрималися десь близько місяця, поки закрутилася державна машина і знайшла інсуліни з інших місць». Решта життєво важливих препаратів була, бо були перші партії гуманітарної допомоги. Їх ділили. Через зачинені аптеки стояв страшний ажіотаж. Люди боялися, що не зможуть знайти ліків. «Люди приходили, і ми різали по 2–3 таблеточки, — згадує Володимир Красьоха. — У підвалі тримали дітей із епілепсією, в яких були судоми. Ми ділили між ними препарати, чекаючи їх надходження. Коли все розкрутилося — стало легше».
Кадри
Кадрова криза посилилась. Особливо в регіонах, де точилися активні бойові дії, а медичні заклади зазнавали атак чи не щодня, відбувся значний відплив медичного персоналу. На тих, хто залишився, навантаження зросло. Вони фактично жили в лікарнях. І часто перебували в тяжкому психологічному стані, оскільки лінія фронту наближалася, а обстріли не припинялися.
«Я зараз радію, що на той час ми не знали про звірства в Бучі і про все, що коїлося на Київщині, — каже Володимир Красьоха. — Бо якби знали, боюся, все склалося б трохи інакше. Чимало людей мого колективу були на межі, скажемо так, вагань. Але практично весь колектив був. Виїхали з дітьми одиниці».
«Коли ми всі перебували в одному приміщенні й цілодобово жили там, у найбільш кризові дні до мене підходили лікарі з питанням, що робити, — згадує керівник. — По кілька разів на день ми збиралися в колі, і я їм розповідав (іноді трошки прибріхував), що все гаразд. Вони вірили, бо вважали, що я маю більше доступу до інформації. Лікарі йшли, і я бачив, як у них змінювались обличчя, вони трохи заспокоювалися. Чимало їх вагалися — тікати чи ні».
«Зі мною залишилося 30% акушерів-гінекологів із тих, котрі працювали до війни, — розповідає Ірина Кондратова. — І сім лікарів, що прийшли сюди вже 25 лютого, частково з сім’ями, з дітьми. Вони залишились тут і надавали медичну допомогу цілодобово. Частина їх втратила домівки.
З неонатальною службою було трохи краще. Але лікарів теж не вистачало.
Частково лікарі працювали операційними, перев’язувальними сестрами, яких теж не залишилося. Перші місяць-півтора були дуже важкі. Особливо коли бомбили з літаків. Однак ми працювали». Мотивувати лікарів, за словами керівниці, доводилося щодня, цілодобово. Починаючи з манікюру на 8 березня, квітів від волонтерів, концертів. «Зранку я виходила з кабінету, слава Богу, жива. І починала обіймати всіх, хто мені траплявся на шляху», — згадує Ірина Кондратова. Мотивував лікарів і Девід Бекхем, який допоміг показати реалії українських медзакладів, передавши на один день свою сторінку в Instagram Ірині Кондратовій.
«Є регіони, де медпрацівників не залишилося, — зазначає Наталія Будяк. — Це невеличкі села, з яких, наприклад, літні люди виїжджати не хочуть. Тоді підключається сусідня «первинка» й намагається виїжджати до них, попри всі загрози».
Незважаючи на справжній героїзм величезної кількості медиків, усе ж не слід забувати, що всі вони — військовозобов’язані (джерело «Медична справа»).
Інструкції до планів дій, методичні рекомендації
У керівників лікарень немає відповіді, коли евакуювати команду медичного закладу, пацієнтів. МОЗ мало про це подбати, оскільки війна в країні триває дев’ятий рік. Але не подбало. Методичних рекомендацій немає. Як і державної політики щодо переміщених закладів — куди вони переїжджають, і хто вирішує ці питання. Наприклад, тариф на медичні послуги не включає закупівлю обладнання, ремонтів, комунальних платежів. Це — обов’язок місцевої влади. І якщо лікарня перемістилася з окупованої території, то на чиї плечі все це має лягти?
«Основне досі не вирішене для мене питання — коли керівник медзакладу повинен сказати: «Все, ми евакуюємось», — ділиться Володимир Красьоха. — Я розмовляв зі службами надзвичайного реагування — ДСНС, пожежною охороною. Там це питання якось вирішене — в разі заходу ворога в місто вони рятують техніку та особовий склад. А лікарні залишаються.
Лікарі запитують: «Що нам робити?» Я кажу: «Працюємо». Але розумію, що ворог уже тут. Він зайде — і все, ми вже нікуди не підемо.
Ми узгодили єдиний шлях, яким можна вийти. Що в разі евакуації робимо це разом зі «швидкою». Я позрізав шлагбауми, щоб можна було виїхати машинами. Щодня моніторив, скільки в мене лежачих хворих. Чесно скажу: я розумів, що якби росіяни зайшли, в місті, крім лікарні, не залишилося б більше жодних управлінь.
Я ставив питання, але мені на нього ніхто не відповів. Через два місяці ми отримали наказ «Про функціонування лікарень, які перебувають під окупацією». Але там відповіді немає. Мене запитували про це лікарі, коли побачили Бучу і те, що роблять із медиками в Херсоні.
Коли керівник повинен сказати: «Ми евакуюємось»? Щоб не кинути напризволяще місто з пораненими. Що він має робити? Як приймати рішення? Які в нього права? Цього ніде не визначено. Для мене це важливо. Я дивлюся на ті міста, в які зайшов ворог, і що там коїться. Це не та війна, коли лікарень не чіпають».
«Я для себе прийняла рішення, що коли нас починають перетворювати на Маріуполь, то я вивожу дітей, — ділиться Ірина Кондратова. — У мене досі стоять сумки й валізи, в які все складено для того, щоб вивозити дітей. Я розуміла, що не залишу їх тут у жодному разі. Вагітні переважно могли виїхати самі. Думаю, кожен керівник має сам відповісти собі на це запитання, коли дуже гаряче».
Логістика і незавершена медична реформа
Сергій Соломенко зазначає, що екстрена й невідкладна допомоги для транспортування були пошкоджені й не працювали. Люди добиралися самі або з допомогою тероборони, волонтерів. До найгостріших проблем належали відсутність комунікації (зв’язку), електрики та інтернету. Про електронні записи, виписки електронних рецептів, державні програми не йшлося. За словами керівника, подекуди й зараз амбулаторії не мають можливості підключитися до інтернету, і навіть не мають світла.
Володимир Красьоха згадує, що потрапити в лікарню було проблемно через підірвані мости: «На сьогодні ми бачимо наслідки несвоєчасних госпіталізацій: висока смертність і занедбані (особливо серцево-судинні) захворювання. Госпіталізується дуже багато тяжких хворих, у вкрай тяжкому стані».
Проблеми з логістикою підсвітили проблеми незавершеної медичної реформи, в результаті якої неефективні медзаклади мали бути закриті, а натомість два роки отримували перехідне фінансування.
Наприклад, у Харкові, як зазначає Ірина Кондратова, були проблеми майже з усіма районними лікарнями. Вони перестали дотримуватися протоколів і залишали на своєму рівні пацієнток, які потребували третього рівня допомоги. Частково — через обстріли. Частково — задля збільшення кількості пологів. «І частина дітей із вродженими вадами розвитку, які були діагностовані на пренатальному етапі, не потрапили до нас або потрапили запізно, — зазначає лікарка. — Як і, частково, жінки з екстрагенітальними або тяжкими акушерськими патологіями, внаслідок чого ми приймали дітей у вже більш тяжкому стані, ніж могло бути. Майже всі проблеми й досі не вирішуються так, як це було в мирний час».
«У перші дні постраждало кілька міських пологових будинків та дитяча обласна лікарня, — розповідає Ірина Кондратова. — Тому вагітні, породіллі й новонароджені частково були евакуйовані до нас. Кількість передчасних пологів у перший-третій тижні війни збільшилась. Потім, дякувати Богу, вагітні почали виїжджати з міста, і з кінця першого місяця пологів узагалі стало менше. Але ми почали приймати дітей, які народилися в інших міських пологових будинках або в центральних районних лікарнях, з якими на той момент був і зараз є зв’язок. Із пологових відділень районів області ми забирали дуже багато доношених дітей. За останні вісім років ми не бачили одночасно у відділенні інтенсивної терапії такої кількості дітей, народжених у строки. 98 відсотків їх — із тяжкою асфіксією та пологовими травмами. Мабуть, побільшало пологів у тих закладах, де останні п’ять років їх було сто на рік. Оскільки там ніде немає цілодобового поста неонатолога, можете собі уявити, як надавалася допомога і що ми після цього бачили».
25 лютого уряд ухвалив постанову про внесення змін до низки інших постанов. Згідно з цими змінами, до закінчення воєнного стану всі медичні заклади отримуватимуть 1/12 від свого запланованого річного бюджету, незалежно від фактичної кількості і якості надаваних ними медичних послуг. Рішення має на меті зберегти медзаклади та кадри у воєнних умовах. Вочевидь, воно було правильне в перші місяці війни, особливо для лікарень, котрі опинилися в зоні бойових дій. Структура надаваних медзакладами послуг у цей період дуже змінилася, та й можливості вести електронні записи не було. Що стосується лікарень в інших, відносно спокійних, регіонах країни — то таке рішення вкотре відкинуло медреформу назад. По-перше, воно не є стимулюючим для закладів, які прийняли багато ВПО. По-друге, зберігає неефективні заклади, які надають неякісні послуги. При цьому моніторинг НСЗУ на час воєнного стану не проводиться. По-третє, таке рішення робить економічно невигідним прийом на роботу додаткових лікарів, наприклад із Маріуполя або Сєвєродонецька.
Вочевидь, час повертатися до принципу «гроші — за пацієнтом». Особливо з урахуванням того, що є наказ Мінреінтеграції стосовно окупованих територій або територій, на яких точаться бойові дії. Це дає можливість платити за медпослуги, надані на цих територіях, за іншим принципом.
Однак на цьому тлі МОЗ ще й скасовує мінімальний прохідний бал для вступників на медичні спеціальності. Намагаючись забезпечити кількість майбутніх лікарів, але забуваючи, що поганий лікар — смерть для пацієнта.
Після війни слід змінювати накази, вважає Ірина Кондратова. Немає потреби тримати породіллю з немовлям у лікарні навіть 48 годин, якщо все гаразд. «Після фізіологічних пологів ми почали виписувати жінок у першу добу, а після кесаревого розтину — на другу. І за ці три місяці нічого поганого не трапилось. Але ми не могли вакцинувати БЦЖ».
Відсутність базових знань щодо роботи у воєнних умовах
Лінія фронту змінюється, навантаження на медиків зростає, сьогодні є потреба в нових знаннях. Наприклад, далеко не кожен лікар «первинки» володіє базовими знаннями про те, як зупинити кровотечу. Лікування ж бойових травм потребує особливих умінь.
«Ми зіштовхнулися з пораненнями, яких у своєму житті не бачили, — зазначає Володимир Красьоха. — Тому я замовив навчання в «Лікарів без кордонів» стосовно специфіки цих травм».
Медики, які перебували поблизу лінії бойових дій, зіштовхнулися також із дуже специфічними проблемами: одяг поранених військових та екіпірування потрібно було сортувати. Що теж потребує людського ресурсу і розуміння як поводитися з вибуховою зброєю, наприклад.
* * *
Наскільки заздалегідь розроблені інструкції до планів дій та методичні рекомендації від МОЗ і НСЗУ полегшили й поліпшили б роботу медзакладів в умовах війни, в тому числі на лінії зіткнення? Запитання риторичне. На жаль, усього цього досі немає. Чого аж ніяк не виправити президентськими нагородами до Дня медика...
Більше статей Алли Котляр читайте за посиланням.
Стежити у Телеграмі
Увійти за допомогою Facebook
Увійти за допомогою Twitter
Увійти за допомогою Google