КРОВНЕ ПИТАННЯ

У всьому світі давно дійшли висновку: окрім позитивної ролі донорської крові, існує безліч проблем, пов’язаних із т.зв. посттрансфузіологічними ускладненнями, як ранніми, так і віддаленими. Багато писалося про можливість перенесення з донорською кров’ю різноманітних інфекційних агентів, наприклад вірусів (ВІЛ, гепатити A, B, C, D, E, G, герпес, цитомегаловірус та ін.), збудників сифілісу, бруцельозу тощо. Нещодавно стало відомо про пріони — білковоподібні інфекційні частинки дуже маленького розміру, що викликають хворобу Кройтцфельдта—Якоба, усі форми якої заразні й смертельні. Хоч у нас і не допускають до донорства людей, які жили в країнах, де зареєстрована епідемія «коров’ячого сказу», це не знімає проблеми інфікованості. Пріони можуть міститися в ліках, наприклад, гіпофізарних гормонах, консервах тощо.

Дедалі більше уваги в літературі останніх років приділяється питанню інвазії грибами різних тканин та органів. Є припущення, що спори деяких грибів такі великі, що здатні заблокувати капіляри і викликати гіпоксію тканин.

Однією з надзвичайно важливих проблем є імунологічна. Відомо, що донорська кров — мультиантигенне чужорідне середовище. Зараз вивчено близько 250 еритроцитарних і 200 лейкоцитарних антигенів, близько 10 тромбоцитарних і понад 100 білків плазми, які мають антигенні властивості. Переливання донорської крові — трансплантація рідкого органа, і добір ідентичних за антигенами донорів та реципієнтів є надзвичайно складною процедурою. Сенсибілізація (введення антигену в організм) супроводжується утворенням антитіл. Повторний контакт із таким антигеном може викликати тяжку для хворого реакцію. Тому переливання крові — великий ризик і велике мистецтво.

Імунна система людини завжди налаштована на відторгнення чужорідної тканини. Мистецтво лікаря полягає в тому, щоб зробити цю реакцію максимально безпечною для хворого. Тому існують суворі правила, інструкції з переливання крові. На жаль, ці інструкції давно застаріли і потребують негайного обновлення. Досі у багатьох лікувальних установах України користуються дідівськими методами визначення сумісності крові донора і реципієнта за Rh-фактором на чашках Петрі. Результат — серйозні помилки і безліч посттрансфузійних ускладнень. Адже ніде у світі цим методом уже не користуються. Навіть желатинова проба, яка вважається у нас більш точною, давно не практикується в Естонії, Німеччині, Італії. Нині у світі застосовується лише непряма проба Кумбс, але в Україні немає ні реактивів для неї, ні спеціального обладнання для її проведення. Три роки тому на нашому ринку з’явилися гелеві тести фірми Dia-Med, з допомогою яких робиться та ж проба Кумбс. Однак далеко не всі лікувальні заклади можуть закуповувати достатню кількість цих реагентів, більше того, лікарі, керівники лікувальних закладів не усвідомлюють необхідності їх придбання.

Окрім несумісності крові за групами та резус-фактором, причиною ускладнень при її переливанні може стати несумісність за іншими антигенами. Наприклад, у багатьох країнах переливають лише Kell-від’ємну донорську кров, оскільки Kell-антиген у Kell-від’ємного реципієнта виробляє відповідні антитіла і повторна гемотрансфузія може викликати тяжку реакцію, аж до смерті хворого. Особливо це небезпечно для Kell-від’ємних дітей і жінок дітородного віку. Для них навіть одне переливання крові може унеможливити наступні гемотрансфузії, а в жінок — викликати імунологічний конфлікт під час вагітності або пологів, що загрожує викиднями чи мертвонародженими. Але ж після однієї гемотрансфузії не виключені наступні. У нас же ні донорам, ні реципієнтам не визначають Kell-антиген.

У статтях про службу крові часто натрапляємо на фразу: за даними ВООЗ, потреба в крові в Україні на одного жителя становить 12—15 мл. Ми маємо лише 8 мл. І хоча від кровотеч наші хворі, як правило, не гинуть, цієї кількості дуже мало для виготовлення препаратів крові. Ми дуже багато переливаємо суцільної крові і свіжозамороженої плазми, навіть без належних на те показань. Відбувається це нерідко через неуцтво і халатність лікарів. Крововтрату під час операції 400—500 мл із нормальними вихідними показниками гемоглобіну і гематокриту багато лікарів розцінюють як показання до переливання. А це ж звичайна доза для донора при здаванні крові. Така крововтрата абсолютно нешкідлива для організму.

Друга причина даремних гемотрансфузій полягає в тому, що в нашій країні не виробляється достатня кількість кровозамінників. Катастрофічно бракує коштів на закупівлю їх в інших країнах. Ось і ллють безбожно донорську плазму хворим, котрим необхідні білкові кровозамінники зі збалансованим складом амінокислот для парентерального живлення. Плазма в такому разі нічого, окрім шкоди, хворому не дасть. В Італії та Німеччині свіжозаморожену плазму переливають за суворими показаннями, там, де є проблема із системою згортання крові. У нас же переливання плазми в півтора разу перевищує переливання еритроцитів. Якби у нас вівся відповідний контроль посттрансфузіологічних ускладнень, особливо інфекційних гепатитів, ми б мали реальне уявлення про шкоду гемотрансфузії. А скільки продукуємо ускладнень, що розцінюються як післяопераційні. Хворий чомусь температурить, звідкись узялася пневмонія тощо. Про всяк випадок призначаються антибіотики, і нікому на думку не спадає, що вся причина в переливанні чужої крові, яку можна було і не переливати.

В усьому світі пропагують аутогемотрансфузії. Дуже зручний і безпечний метод. Кров для себе можна здати одноразово (450 мл). Якщо попереду операція з великою крововтратою, то хворий може протягом місяця здати кілька таких доз. Це може цілком позбавити людину переливання донорської крові. У багатьох лікарнях західних країн аутогемотрансфузії становлять до 90% усіх переливань крові. Наші лікарі чудово знають про цей метод, але значно менш клопітно перелити донорську кров. Наше лихо в тому, що багато речей треба впроваджувати з-під палиці. Не існує комісій з перевірки наслідків переливання крові, та й що дадуть комісії, коли у лікарів і медсестер немає чітких протоколів, інструкцій, багато що залежить від ініціативи трансфузіологів. Все це призводить до самодіяльності, що неприпустимо при роботі з кров’ю.

Працівникам нашої трансфузіологічної служби потрібне навчання. Наявні курси абсолютно не відповідають сучасним вимогам. Відповідно до чинних наказів, трансфузіолог керує всією трансфузіологічною службою в лікувальному закладі. Ці фрази вдало скопійовані, певне, із правил західних країн. Насправді ж завідуючі відділеннями переливання крові — лікарі, що заготовлюють і видають кров для переливання. Вони, як правило, далекі від клініки, не бачать хворого. Від них вище керівництво вимагає своєчасно зданих річних звітів про кількість заготовленої і перелитої крові, а цього, погодьтеся, не треба довго вчитися. Але ж якщо ти трансфузіолог, то зобов’язаний знати питання імуногематології, парентерального живлення, патології системи згортання. І найголовніше — уміти застосувати ці знання на практиці.

Трансфузіології як науки в Україні немає. Медичні інститути не готують таких фахівців на належному рівні. Елементи трансфузіології викладають на різних кафедрах: анестезіології-реанімації та гематології. Трансфузіолог же, який не пройшов навчання на кафедрі анестезіології та реанімації, як правило, недостатньо кваліфікований, і тому цей фах у нас не престижний.

Трансфузіолог мусить чітко стежити за кожною одиницею препарату крові, кому її перелито, як відреагував хворий, куди потрапила неперелита кров. Це все має фіксуватися у відповідній комп’ютерній базі даних. До речі, всю службу крові давно час комп’ютеризувати. У нас немає документації в службі крові, що відповідала б європейським стандартам. Це не дозволяє відправляти на переробку за кордон нашу плазму, що гарантувало б якість і було б набагато вигідніше, ніж чекати, коли побудують вітчизняні заводи з її переробки.

Служба крові — це й промислове виробництво, що потребує сучасного обладнання, тестування та контролю якості на належному рівні. У багатьох же відділеннях немає навіть центрифуги і низькотемпературних холодильників для заготівлі й зберігання крові. Не кажучи вже про апаратуру для цито- і плазмоферезу, зберігання тромбоцитів. В Італії, Німеччині, Польщі такі апарати не новинка, без них донорство немислиме. Тому і брак еритромаси в них за терміном придатності зведений до 1%, оскільки апарат забирає плазму, а еритроцити віддає назад донору. Через відсутність такої апаратури в багатьох районах України 50% заготовленої еритромаси просто утилізується.

Щороку виходить маса наказів і постанов стосовно служби крові, але практично сама служба залишається в глибокій прірві. Характерний приклад. Відповідно до постанови Кабінету міністрів №790 від 11.07.2001 р., необхідно витримувати тримісячну карантинізацію плазми, перш ніж видавати її хворому, тобто після повторного тестування на ВІЛ. Однак насправді ця вимога поки що нездійсненна. Купити плазму ніде, наш Центр крові не в змозі забезпечити нею всі ВПК. Терміново збільшити кількість донорів, яких у нас катастрофічно мало, теж нереально. Усе ж уявімо на хвилину, що ми збільшили потік донорів. Без плазмоферезної апаратури це призведе до різкого збільшення браку еритромаси. Отже, виливатимемо тонни цінного препарату крові в каналізацію? Зберігати таку кількість плазми ніде, відділення не забезпечені спеціальними низькотемпературними холодильниками, центрифугами. А як же наказ про повторне тестування?

Наш трансфузіолог ризикує головою. Заборонивши видачу плазми без повторного тестування, можна втратити хворих. А видавати її, не витримуючи тримісячного терміну карантинізації, є порушенням інструкції, недотриманням наказу і підводить лікаря під карну статтю №131 або 108, де йдеться, що «Неналежне виконання медичними, фармацевтичними працівниками своїх професійних обов’язків через недбале або несумлінне до них ставлення, що призвело до зараження особи вірусом імунодефіциту людини, карається позбавленням волі на термін до п’яти років». Оскільки тест-системи для визначення антитіл до ВІЛ нерідко дають хибнопозитивні і хибнонегативні результати, немає стовідсоткової гарантії, що хворий не заразиться СНІДом. Близько двох років існує постанова №790, але де інструкції МОЗ про те, яким чином і за яких умов вона має здійснюватися?

У Радянському Союзі донорством займався Червоний Хрест, але зараз чомусь із нього зняли цей обов’язок. В Італії, наприклад, донорством займається асоціація AVIS. Це добре, що фінансується структура, яка пропагує донорство в широких масштабах. До речі, в Італії донорство лише безоплатне, платне — карається. Література на цю тему — барвисті, цікаві журнали і брошури — доступна будь-якій домогосподарці. У Німеччині донорством займається Червоний Хрест, люди, що хочуть здати кров, приходять у будь-який час і після роботи. В Італії донор має право пройти безплатно широкий спектр обстежень. Окрім аналізів крові, біохімічних досліджень, він може зробити ЕКГ, мамографію тощо.

Не треба чекати, коли донор прийде до нас сам з власної ініціативи. Чотири гривні за 100 грамів крові, які виділила держава, не залучить потік бажаючих здати кров. Отже, треба повчитися в інших і, очевидно, знову зобов’язати наш Червоний Хрест повернутися до донорства.

А поки що доводиться кланятися родичам хворих, які змушені здавати кров, інакше операція може просто не відбутися. Трапляється, що вони не можуть здати кров, але, налякані, що для хворого крові може не знайтися, просять за гроші здати кров тих, хто хоче заробити хоча б на хліб. Це безробітні, малозаможні. Наша статистика служби крові називає цифри безплатного донорства, а його практично немає, адже цим донорам платять родичі хворого. В усьому світі така практика донорства засуджується, не можна доводити людину при госпіталізації до стресу, вимагаючи в обов’язковому порядку терміново донора, треба щадити психіку хворих. А хто пощадить психіку наших трансфузіологів, які, попри все, мусять забезпечити кров’ю і дітей із гемофілією, і породілей, і людей, які щодня оперуються?

Коли сталася скнилівська катастрофа і терміново знадобилася кров, у київський Центр крові прийшло... 15 донорів. Сподіватися на те, що раптом у людей підвищиться свідомість і вони натовпами підуть здавати кров, не можна. Потрібен серйозний агітаційний механізм, належним чином фінансований, як AVIS в Італії і Червоний Хрест у Німеччині. Це мають бути не просто заклики здавати кров, а науково-обгрунтована програма, розроблена із залученням психологів, економістів, юристів.