Кривавий бізнес

Якось мені довелося бути присутньою на апробації нового апарата в одному з київських лікувальних закладів. Випадково я виявилася свідком такої ситуації. Лікар перед переливанням хворому донорської крові — гемотрансфузією — набирав із гемакона (пластикового мішка, в якому зберігають донорську кров) у стерильний шприц кров. Оскільки такі маніпуляції суперечать чинним наказам, я запитала лікаря, навіщо він це робить. Як виявилося, з найщиріших намірів. «У нас після переливання донорської крові діти, маючи тяжке основне захворювання, нерідко хворіють ще й на посттрансфузійний гепатит. Це сильно підриває дитячий імунітет. Адже лікарі зобов’язані попередити батьків про можливе ускладнення. Ми стали давати батькам хворих дітей кров із гемаконів для перевірки в платних лабораторіях на гепатит В та С. Там тест-системи більш чутливі, ніж наші вітчизняні, якими тестують донорську кров на станціях переливання крові. Як виявилося, кожен десятий зразок крові, а не так давно — кожен сьомий, містив той чи інший вірус гепатиту», — відповів мені доктор...

Коли про цей факт повідомили головному лікареві закладу, де заготовлялася кров, реакція його була неадекватною. Лікаря звинуватили в порушенні інструкцій із переливання крові, непрофесіоналізмі тощо.

Проте деякі жалісливі лікарі продовжували йти назустріч батькам хворих діток, додатково тестуючи донорську кров. Адже скаржитися й писати кудись марно.

Втім, побоювання виправдані. Посттрансфузійний гепатит В чи ще гірше С, хоч би в якій би формі він протікав, може спричинити важкі наслідки — цироз чи рак печінки.

Більша частина трансплантацій (пересадок) печінки проводиться саме після перенесених посттрансфузійних гепатитів. Під час самої операції трансплантації печінки, як правило, переливається велика кількість компонентів крові. Хворий уже колись переніс гепатит після гемотрансфузії, захворювання ускладнилося цирозом, ми пересаджуємо частину печінки близького родича, і лікарі знову переливають йому донорську кров...

* * *

В Європі давно існує haemovigilansе (буквально — гемобезпека) — система процедур, яка охоплює весь трансфузіологічний ланцюг — від донацій крові до моніторингу трансфузій. Ретельно відстежується вся інформація про несподівані й небажані впливи на організм хворого перелитих компонентів крові для уникнення повторних інцидентів.

Ще в 1950-х роках Рада Європи почала співробітництво між державами-учасниками у сфері трансфузії крові. Були закладені основні принципи цього співробітництва: безкоштовне добровільне донорство, взаємодопомога, оптимальне використання крові та захист донора й реципієнта. Відтоді Рада Європи підготувала багато рекомендацій, зокрема №R(88)4 про відповідальність органів охорони здоров’я у сфері трансфузії крові, а також Рекомендацію №R(95)15 для забезпечення якості в службі крові, затверджену спеціальним комітетом експертів. Щороку до цих рекомендацій вносяться доповнення. Вони узгоджені з вимогами відповідних директив Європейського Союзу. Як сказано в Рекомендації №R(95)15, за систему гемобезпеки має відповідати компетентний національний орган з безпеки крові. Ця система має включати оперативний зв’язок між лікарнями, закладами служби крові та національними органами охорони здоров’я.

На жаль, в нас немає аналогічного національного органу з безпеки крові, а рідне Міністерство охорони здоров’я досі не подбало про те, щоб підкріпити ці рекомендації відповідними нормативними актами. Все, що ми маємо, — це 11-те, вже застаріле перекладне видання згаданої Рекомендації №R(95)15, яка лежить майже в кожного трансфузіолога на столі, але ми, лікарі, дивимося на неї із жалем і гіркотою.

Статистичні дані про ускладнення після гемотрансфузій у нас замовчуються. Скільки хворих перехворіли на інфекційні захворювання, пов’язані з переливанням крові, і на які — невідомо. Спроби дістати таку інформацію в санепідстанціях, інституті гематології виявляються безуспішними. В Україні офіційна статистика ведеться з 2003 р., але вона не відображає реальної картини.

Українська Гельсінкська спілка з прав людини та Громадська ініціатива в серпні минулого року звернулися до Міністерства охорони здоров’я з інформаційним запитом щодо швидкого поширення гепатитів в Україні. З офіційної відповіді МОЗ України випливало: статистики щодо цього не існує, нема державної програми, безкоштовна діагностика проводиться тільки для донорів і взагалі немає грошей.

Сьогодні вірусні гепатити є гострою соціальною проблемою в багатьох країнах світу, захворюваність на них зростає: близько 400 млн. осіб на земній кулі мають хронічний перебіг гепатиту В і 500 млн. осіб інфіковані вірусом гепатиту С. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) пророкує гепатиту С назву «чума XXI століття», прогнозуючи, що через 20—30 років «ласкавий і німий вбивця» стане головним викликом національним органам охорони здоров’я, і якщо не вжити необхідних заходів, то в найближчі 10—20 років смертність від гепатиту С та його наслідків збільшиться вдвічі-втричі і значно перевищить цей показник при ВІЧ-інфекції. За даними експертів, в Україні вірусом гепатиту С інфіковано від трьох до п’яти відсотків громадян. Через особливості прихованого перебігу хвороби до 90 відсотків хворих навіть не здогадуються про міну вповільненої дії у власному організмі. Підраховано, що курс лікування від гепатиту С становить 10—15 тис. дол. — сума, в умовах нерозвиненої страхової медицини недоступна багатьом українським пацієнтам.

А тепер давайте простежимо, яка система безпеки крові (haemovigilansе) існує в нас. Про погану якість тестування крові писалося й говорилося багато років, але реакції від керівників Міністерства охорони здоров’я не було жодної. Зате була створена «зелена вулиця» вітчизняним тест-системам. Варто лише переглянути деякі накази та постанови:

Постанова Верховної Ради України «Про інформацію Кабінету міністрів України «Про стан справ у системі охорони здоров’я України та перспекти­ви її роз­витку» (Відомості Верхов­ної Ради України (ВВР), 1997, №40, ст. 270). Пункт 2 цієї статті закликає «запропонувати Кабінету міністрів України вжити невідклад­них заходів до <...> заборони закупівлі закладами та установами охорони здоров’я, що фінансуються з бюджету, діагностикумів, вакцин, сироваток та інших медичних імунобіологічних препаратів імпортного виробництва, аналоги яких у достатній кількості виробляються в Україні».

Кабінет міністрів відразу ж відреагував такою постановою: «Про заборону закупівлі закладами і установами охорони здоров’я, що фінансуються з державного бюджету, діагностикумів <...> імпортного виробництва, аналоги яких у достатній кількості виробляються в Україні» (від 19 січня 1998 р. №43).

Зауважте — ані слова про якість цих діагностикумів.

Міністерство охорони здо­ров’я одразу відгукнулося: наказом «Про затвердження переліку діагностикумів <...>, аналоги яких у достатній кількості виробляються в Україні, п. 4» від 25 вересня 1998 р. №286 (куди входять лише вітчизняні діагностикуми для тестування крові на гепатити, ВІЛ та сифіліс).

Приватні лікувальні заклади могли закуповувати імпортні тест-системи. Але, на жаль, відповідно до Закону України «Про запобігання захворюванню на СНІД та соціальний захист населення» (від 03.03.98 р.) проводити огляди й видавати офіційні результати мають право лише державні та комунальні заклади охорони здоров’я.

На користь вітчизняних виробників тест-систем виявилася й постанова Держсанепідслужби України «Про заборону проведення медичних оглядів з метою виявлення ВІЛ-інфекції приватним лікувальним закладам» (від 28 грудня 2002 р. №9).

Поставив крапку на користь вітчизняних тест-систем для тестування крові на всі інфекції наказ МОЗ України «Про затвердження плану заходів МОЗ України щодо виконання указу президента України «Про оголошення в Україні 2002 року роком боротьби зі СНІДом» (від 29.01.2002 р. №28) У пункті 5.1 цього наказу говориться: «Здійснити закупівлю <...> тест-систем та відповідного обладнання на умовах тендеру». Як відомо, саме вітчизняні тест-системи регулярно виграють тендер...

Таким чином, ми, українці, не маємо змоги й права діагностуватися більш якісними діагностикумами. І це в країні, де епідемія СНІДу, гепатитів і туберкульозу!

Нині модно казати про те, що вирішення серйозних питань залежить від політичної волі. Яка ж політична воля щодо служби крові?

Особливо велика стопка нормативних актів щодо СНІДу, які тісно пов’язані зі службою крові: така бурхлива діяльність на папері, така, здавалося б, можливість вдосконалити службу крові. Прикладом такого нормативного акта є постанова КМУ «Деякі питання Урядової комісії з профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу» (№1401, від 26 жовтня 2001 р.), в якій зазначається, що комісія з профілактики СНІДу перейменована в урядову комісію з питань боротьби з ВІЛ/СНІДом, на чолі з віце-прем’єр-міністром В.Семиноженком. Відповідно до п.1 згаданої постанови комісія створена з метою проведення державної політики в цій сфері; п.4.4. закликає залучати інвестиції для боротьби з ВІЛ/СНІДом ; п.7 — залучає до спільної роботи з вітчизняними та іноземними підприємствами тощо.

У 2001 році створюється Український фонд боротьби з ВІЛ-інфекцією та СНІДом. Орган управління фонду — наглядова рада, головою якої є все той самий віце-прем’єр-міністр В.Семиноженко, котрий як ми вже знаємо, відповідає за дер­жавну політику в цій сфері. Фонд має кошти міжнародних організацій, добродійні внески, кошти від аукціонів, тендерів тощо. Невже такий фонд не може знайти коштів на закупівлю апаратури для ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція, на рівні РНК ) для дослідження донорської крові? (Ця реакція входить до обов’язкових обстежень у всіх цивілізованих країнах.) Щоправда, тоді б ми на власні очі переконалися в якості наших вітчизняних тест-систем.

Лікарі вже не вірять, що дочекаються змін, але розуміють: будь-якої миті можуть самі стати такими ж пацієнтами, котрі возитимуть донорську кров у маршрутках чи лежатимуть під крапельницею, тремтячи від жаху, що ж тобі переливають.

Нещодавно я направила заступникові міністра охорони здоров’я В.Івасюку свій план реорганізації служби крові, який складається з дев’яти пунктів. Пропоную його стислий виклад:

1. Організація донорства.

Відповідно до рекомендацій ВООЗ, Ради Європи, Комісії європейського економічного співтовариства, донорство має бути безоплатним — це важлива етична проблема, кров не повинна розцінюватися як ринковий товар. Принцип вибору донорів — один із принципів безпеки крові. Пропоную чітку схему, як це можна здійснити в Україні.

2. Удосконалення інфраструктури служби крові.

Необхідно створити На­ціональний центр крові, який повинен мати постійний комп’ютерний зв’язок з усіма банками крові, повну інформацію (щосекунди) про запаси крові, їхній рух, ускладнення після трансфузій. Він повинен регулярно проводити економічний і клінічний аналіз усієї трансфузіологічної служби.

3. Комп’ютеризація всієї служби крові.

Необхідна база даних донорів, інфікованих донорів, а також реципієнтів, які мають посттрансфузіологічні проблеми. Необхідно постійно мати достовірну інформацію про стратегічні запаси компонентів крові в країні, регулювати раціональне їх використання.

4. Налагодити сучасне тестування крові.

Незалежні інстанції мають рекомендувати використання тест-систем, які визнані авторитетними світовими інститутами, як, наприклад, Інститут Пауля Ерліха. Терміново почати тестування крові більш точним способом ПЛР. Використовувати сучасні засоби знешкодження плазми крові.

5. Удосконалити навчання лікарів-трансфузіологів. Ввести інтернатуру з трансфузіології мінімум на рік.

6. Налагодити обов’язкову сучасну утилізацію гемаконів після переливання крові шляхом спалювання в спеціалізованих печах.

7. Реорганізувати клінічну трансфузіологію.

Інструкції з переливання крові мають відповідати рекомендаціям Євросоюзу. Реорга­нізувати порядок проведення процедури переливання крові, реакції на сумісність мають проводити лише лікарі-лаборанти в трансфузіологічних відділеннях на сучасному рівні.

8. Широко впроваджувати аутодонорство.

9. Створити нормативно-правову базу. Необхідні нові інструкції, а не переписані з радянських часів, які стосуються заготівлі, переробки та переливання крові. Необхідна документація з контролю якості та стандартизації всіх перелічених процесів.

Цей план реорганізації служби крові побував у всіх високих інстанціях, в РНБО. Але, як то кажуть, віз і нині там.