Кому подати на солодке життя?..

Коли в анекдоті двічі по два може бути не тільки чотири, це викликає усмішку. Та якщо така арифметика трапляється в житті, це закінчується слізьми. У Харкові провели нескладний експеримент: зразок крові хворого на цукровий діабет відправили на аналіз у різні лабораторії. І відповідно отримали різні результати. Лабораторія, в якій пацієнт постійно обстежувався, виявила 6 ммоль/л, а в інших розкид становив від 4 до... 54 ммоль/л.

Яку медичну допомогу має отримати такий хворий? Фахівці стверджують, що при максимальних показниках хворого потрібно негайно відправити до реанімації і провести курс інтенсивної терапії, спрямований на зниження рівня цукру в крові. Якщо в пацієнта рівень цукру в крові 4 ммоль/л — теж потрібна реанімація, де виводитимуть зі стану гіпокоми, підвищуючи рівень цукру. На думку лікарів, і той, і інший стан є дуже небезпечним і вимагає невідкладної медичної допомоги. Проте при реальному показнику 6 ммоль/л обидва варіанти інтенсивної терапії можуть завдати серйозної шкоди здоров’ю пацієнта.

Ні в кого не викликає заперечень той факт, що лабораторні дослідження, діагностика та методи лікування щільно взаємопов’язані. Експерименти, подібні харківському, проводилися вже неодноразово, але, на жаль, на їхні результати зовсім не реагують ті служби, які зобов’язані це робити. До чого це призводить? Хворий на цукровий діабет не може отримати адекватну медичну допомогу ні в кареті швидкої допомоги, ні в приймальному покої, очікування результатів аналізу може тривати так довго, що реанімація вже й не знадобиться. Хоч як прикро, але в Україні щорічно фіксуються випадки дитячої смертності від цукрового діабету, торік ми втратили трьох малюків, а в позаторік — 13. Трагічні випадки трапляються не тільки в глибинці, де не вистачає ендокринологів, а й навіть у столиці, де через вихідні в лабораторії результати аналізу крові на цукор були отримані надто пізно для шестирічної дівчинки. Батьки позиваються з лікарнею, але проблема не в конкретному лікарі чи медустанові — збої дає вся система допомоги хворим на цукровий діабет.

Безумовно, затвердження та реалізація програми «Цукровий діабет» — це серйозна підтримка хворих, яких в Україні налічується більш як 1,1 мільйона. З них майже 168 тисяч потребують пос­тійного лікування інсуліном. Експерти стверджують, що всього за одне покоління поширеність діабету у світі збільшилася в шість разів. Що особливо тривожить — рівень захворювання на цукровий діабет першого типу (інсулінозалежним) щорічно зростає на 3%, і це стосується насамперед молоді. Турбує і те, що дуже багато з тих, хто звернувся до лікаря, — у деяких регіонах вісім із десяти — навіть не підозрювали про своє захворювання. Все це вкотре підтверджує те, що нова редакція дежпрограми «Цукровий діабет» гостро потребує оновлення та якнайшвидшого її затвердження — неприпустимо всю допомогу хворим зводити виключно до закупівлі інсуліну. Тим паче що цей процес давно обріс такими корупційними зв’язками, що чимало його учасників давно не в силах відрізнити положення держпрограми від пунктів особистого проекту.

Хворим, їхнім родичам і лікарям набридла нерегулярність пос­тавок інсуліну, але ще більше їх лякає намір держави видавати гро­ші замість ліків. Про це остан­нім часом дедалі частіше кажуть держчиновники на найвищому рівні. А може, й справді краще не чекати милостей від Мінздоров’я і тендерного комітету, а отримувати гроші й самому вирішувати, який інсулін і якого виробника купувати? З цього питання почалася розмова з Валентиною ОЧЕРЕТЕНКО, головою ради Української діабетичної федерації. (Як віце-президент Міжна­родної діабетичної федерації вона вже шість років представляє інтереси не тільки України, а й усіх країн пострадянського простору. Так уже розпорядилася доля, що Валентина Дмитрівна дуже добре вивчила питання, — її донька хворіє на діабет із дворічного віку.)

— Поза будь-якими сумнівами — інсулін, як і весь курс лікування, повинен призначати ендокринолог. Хворий далеко не завжди може адекватно оцінити свій стан, навіть якщо в нього великий досвід життя з діабетом. Лікар обов’язково повинен спостерігати пацієнта, оскільки ускладнення підкрадаються непомітно, людина може й не помітити, як загрози ускладнень стали реальністю, — це стосується зору, стопи, нирок і т.ін. Низький рівень доходів призводить до того, що хво­рі не завжди можуть раціонально розпоряджатися коштами, отже, гроші на ліки можуть бути використані для латання дірок у сімейному бюджеті або на ін­ші цілі. Приймаючи таке рішен­ня, людина не завжди усвідомлює, чим згодом це обертається. До того ж у нашій державі немає ніяких гарантій, що гроші надходитимуть вчасно, — згадайте горезвісну тисячу гривень та обіцян­ки повернути всі заощадження до копійки. Врешті-решт пацієнт перестане ходити до лікаря, він переконає себе, що сам усе знає й обійдеться без рекомендацій. У результаті все це ляже величезним тягарем не тільки на сім’ю хворого, а й на держбюджет.

Потрібен плавний перехід до рецептурної форми забезпечення, коли лікар виписує рецепт і хворий отримує ліки в аптеці. Це вимагає затвердження стандартів ведення хворих, щоб лікар точ­но знав, коли, за якими показ­никами призначати той чи інший препарат, а не займався лікуванням на око, залежно від того, який інсулін завезли в район і чи завезли його взагалі. До того ж дуже важливо дотримуватися принципу, що викладений у положенні Міжнародної діабетичної федерації: якщо хворий компенсований — його не слід переводити на інший вид інсуліну.

Як у нас забезпечують хворих? Виходячи з відомчих, фінансових та інших міркувань, хоча головний критерій — компенсація діабету. На сьогодні існує загальноприйнятий тест — рівень глікованого гемоглобіну, який вимірюється кожні три місяці. Коли показник 7,5 — хворий чудово компенсований, якщо ближче до 10 — є проблема, а якщо ще вище — про жодну компенсацію не йдеться. У нас в Україні навіть ті, хто застосовує найякісніший інсулін, дуже рідко досягають компенсації. Чому? Потрібен системний підхід — профілактика діабету, корекція і компенсація, що, безперечно, вимагає навчання самоконтролю. Людина повинна навчитися жити з діабетом. У держпрограмі обов’язково має бути розділ із плануванням витрат на навчання хворих на цукровий діабет. Сама ж програма навчання має бути сертифікована, єдина для всієї країни, потрібно готувати фахівців, які зможуть дати вичерпні відповіді.

В Україні нещодавно проходив VII Міжнародний саміт східноєвропейських діабетичних асоціацій, на якому, крім інших проблем, обговорювалися способи навчання та профілактики. Нам, на жаль, нема чим похвалитися, а наша сусідка Росія підходить до цього серйозно: там проводиться постійний моніторинг — пересувні лабораторії їздять містами і селами, поетапно вирішили проблему забезпечення хворих на інсулін — після експериментів із грошовою допомогою перейшли на рецептурну форму, — підкреслила В.Очеретенко.

У нас же впродовж десятиріч повторюється одна й та сама ситуація — на початку року ще немає інсуліну, а наприкінці — вже немає. Нинішній рік теж не виняток — через тяганину з проведенням тендерів багато хворих змушені були купувати ліки за власні кошти. Лихоманило не тільки Дніпропетровську, Івано-Франківську, Харківську області, а й столицю. Киянин Ігор Д. жар­тома називає себе майстром епістолярного жанру — кожен місяць змушений писати листи чиновникам від медицини, скаржачись на відсутність інсуліну. Перебивається тим, що позичає в знайомих, іноді купує, а коли нарешті отримує свою дозу — роз­дає борги й знову думає, в кого б перехопити. Експерти стверджують, що на інсулін витрачаються не тільки бюджетні гроші — 90% іде з державної скарбниці, 7% — із місцевої і 3% — особисті кош­ти. При цьому, зауважте, із держбюджету на виконання програми «Цукровий діабет» щорічно виділяється дедалі більше кош­тів — тільки за період із 2000 по 2007 рік асигнування зросли в 33 рази! Як і на що вони витра­чалися — інше питання. Мініс­терство охорони здоров’я давно охрестили міністерством торгівлі медпрепаратами — гроші крутяться величезні, а пацієнти як ходили в лікарні зі своїми ліками та шприцами, так і ходять. Ба­гато хто сподівався, що часткове скасування «кріпосного права», тобто відмова від централізованої закупівлі інсулінів, зробить цей процес прозорим — ніхто не нав’язуватиме обласним відділам охорони здоров’я ліків, яких ті не замовляли, поставки виконуватимуться в чіткій відповідності заявкам, простіше кажучи, все стане ближче до пацієнта. І стало. Та не стільки ближче, скільки дорожче. Аудитори, перевіривши звіти за 2007—2008 роки, вжахнулися — препарати інсуліну за цей період подорожчали на 20—50%. Що покаже нинішній рік, навіть уявити складно. І річ не тільки у зростанні цін на сам препарат. Ендокринологи стверджують, що ціна на один і той самий інсулін, який вітчизняний виробник реалізує напряму, без посередників, чомусь відрізняється не на 5—10%, що було б зрозуміло, а значно більше. У Харкові, наприклад, він дорожче на 60%, ніж у Львові.

Коштів із держбюджету на реалізацію програми «Цукровий діабет» завжди бракувало, сподівалися на допомогу місцевих бюджетів. Однак того, що вони відстібають, на всіх не вистачає — чим більше накручена ціна інсуліну, тим менше пацієнтів його отримують. Яким чином можна забезпечити жителів Житомирської області, якщо з держбюджету було виділено всього 55% від необхідної суми? Не набагато краща ситуація в Закарпатті, якому виділили 67%. Торік дефіцит коштів на закупівлю інсуліну в різних регіонах становив від одного мільйона гривень в Івано-Франківській області до десяти мільйонів у Дніпропетровській. Чи допомогла в цій ситуації децентралізація? Дивлячись кому. За рік було проведено близько тисячі тендерів на міських і районних рівнях, у результаті ціна інсулінів зросла ще на 25—35%. За рахунок пацієнтів покривалися витрати на підготовку тендерної документації, оплату банківських гарантій тощо. У результаті вартість лікування хворих на цукровий діабет за один рік зросла майже вдвічі!

Держпрограма передбачає, що інсуліни мають бути в усіх лікувальних закладах, куди можуть потрапити хворі на цукровий діабет — ідеться не тільки про ендокринологічні відділення, а й про лікарні швидкої допомоги, туберкульозні, онкологічні та психіатричні диспансери. Якщо в київських лікарнях уже рік немає ніяких ліків, навіть зеленку з бинтами приносять родичі пацієнтів, про яке забезпечення хворих на цукровий діабет може йтися у випадку їхньої госпіталізації?!

Лікарі із сумом згадують старі часи, коли кожна область мала піврічний запас інсуліну — на випадок непередбачених ситуацій. Сьогодні не мріють навіть про те, щоб створити запаси на один місяць. З почат­-
ку року довго лихоманило Дніпропетровську область — і лікарі, і хворі отримували стандартну відповідь: чекайте тендера. За словами чиновників, держбюджет забезпечує охорону здоров’я всього на 15%, решта тягарем лягає на плечі місцевої скарбниці. Держава, звичайно, гарантує турботу про здоров’я своїх громадян, але тільки в доповідях держчиновників. Вирішує все той, у кого гроші, а на якому місці в списку черговиків опиняться хворі на цукровий діабет — залежить від багатьох чинників. Поки тисячі пацієнтів Дніпропетровщини металися в пошуках інсуліну, знайшлися люди, які зуміли «вирішити питання». І «медичні» гроші з обласного бюджету пішли на закупівлю вакцини для профілактики раку шийки матки. Тепер змушуватимуть дівчаток-підлітків пройти вакцинацію, якої, до речі, немає в календарі щеплень. Боюся тільки, що після скандалу з вакцинацією проти кору-краснухи вмовити школярок та їхніх батьків буде дуже непросто. Чиновники (чи все-таки бізнесмени?), які дозволили закупити вакцину замість інсуліну, замовчують, що за кордоном роблять такі щеплення добровільно, і не в шкільному колективі, а в групах ризику, до яких, наприклад, належать «жриці кохання». До того ж діти, хворі на цукровий діабет, отримують там не тільки інсулін, а й глюкометри, вони навчені контролювати рівень цукру в крові, що убезпечує їх від коми, реанімації і т.ін.

В Європі нікому й на думку не спаде змінювати інсуліни тільки тому, що в цьому кварталі підметушився один виробник і знайшов потрібні аргументи для тендерної комісії, а через півроку його випередив конкурент і виграв тендер. Хай як розхвалюють свою продукцію виробники — і наші, і зарубіжні, — факт залишається фактом: дітей держава забезпечує імпортними інсулінами. Але щойно виповнюється 18 років, і пацієнт потрапляє в список дорослих, його відразу ж переводять на вітчизняні ліки.

— Проблема виникла через норми антикризових законів, які вимагають при держзакупівлях віддавати перевагу вітчизняним товарам, — коментує ситуацію В.Очеретенко. — Однак це правило в жодному разі не можна застосовувати формально, особливо коли йдеться про здоров’я. Підбір життєзберігаючих препаратів, до яких належить інсулін, має бути суто індивідуальним. Критерій лише один — досягнення оптимальної компенсації діабету. І байдуже, де він зроблений і настільки він «модний». У Великобританії, наприклад, діабетична асоціація боролася за те, щоб зберегти випуск свинячих інсулінів — хоча й кажуть, що це застарілий варіант, є чимало прикладів, коли люди чудово компенсуються саме цими ліками. Індивідуальний підхід до пацієнта — найскладніше в роботі ендокринолога. Із цим є проблема, про що свідчить і той факт, що від діабетичної коми в нас помирають малюки. Вважається, що діти забезпечені тест-смужками для контролю, але їх виділяється лише 200 штук на рік. Проте контроль за рівнем цукру необхідно проводити кілька разів на день. У Росії про цю проблему давно забули — хворій дитині держава надає 800 смужок. Даний пункт теж необхідно включити до нової програми.

Серед ускладнень, які загрожують хворим на діабет, особливо небезпечна ретинопатія — людина не відчуває погіршення зору, а коли відбувається крововилив, допомогти вже неможливо. Клініки активно пропонують таким пацієнтам лазеротерапію, беруть за це гроші, але врятувати зір не можуть. Вихід один — рання діагностика. Свого часу в Шотландії професор Єва Коннер розпочала проект із ранньої діагностики ретинопатії, пізніше за свою діяльність вона навіть отримала титул сера, хоча жінкам його зазвичай не присвоюють. Ми запрошували її до України, аби поділилася своїм досвідом із нашими лікарями, адже тепер її проект працює по всій Великобританії — там немає жодного випадку сліпоти через те, що в пацієнта вчасно не виявили ретинопатію. Ми в Україні двічі ініціювали збір грошей на пересувну діагностичну установку, яка має їздити по містах і райцентрах. Торік провели телемарафон під гаслом: зберімо гроші, збережімо зір дітям! Але, на жаль, дуже мало людей відгукнулося на цей заклик, — каже В.Очеретенко.

Не врятувало ситуації і те, що телемарафон вів народний артист України Богдан Бенюк, який активно займається проблемами хворих на цукровий діабет як президент Української діабетичної асоціації. Б.Бенюк давно виношує ідею, щоб в ефірі парламентського каналу «Рада», який часто «простоює», знайшлося місце для медико-просвітницьких програм, які інформуватимуть людей не тільки про хвороби, а й про те, як можна уникнути ускладнень.

До речі, інформації справді не вистачає. Дотепер так і не створено такого реєстру хворих на цукровий діабет, який би в будь-який момент міг надати дані про кожного пацієнта, про стан його здоров’я, про те, чи забезпечений він ліками і медичною допомогою. Гроші — мільйони гривень! — на це виділялися неодноразово, але домогтися результату так і не вдалося.

Останнім часом гучний галас у нас зчинили навколо свинячого грипу, швидко знайшли гроші для боротьби з ним. Чому ж повз увагу державних мужів проходить той факт, що цукровий діабет в Україні набуває характеру пандемії? Наприклад, тільки в Рівненській області з початку року виявили 11 малюків, хворих на цукровий діабет першого типу. Найчастіше про це довідувалися вже тоді, коли дитина потрапляла в реанімацію. Серед хворих є зовсім маленькі дітки, яким не виповнилося ще й року. Їх немає ні в реєстрі, ні в списку тих, кого держава забезпечує інсуліном. Добре було б згадати про них і спрямувати додаткові кошти з держбюджету не тільки на забезпечення діяльності парламенту, а й на охорону здоров’я, зокрема на закупівлю інсуліну. Адже обіцяли! Але, кажуть, передумали — народним депутатам на солодке життя не вистачає...