Кайф диктуватиме свої закони?

На шпальтах «Дзеркала тижня» точиться жвава дискусія щодо доцільності впровадження в Україні програм замісної терапії (ЗТ) хворих на наркоманію з використанням опіоїдних наркотиків бупренорфіну та метадону. Самі по собі опіоїди не хороші й не погані. З погляду медицини, вони, як і інші ліки, — ефективний інструмент у руках вправного лікаря. Інша річ, якщо це руки невправні чи, гірше за те, руки не лікаря.

Опіоїди широко застосовуються в онкології для полегшення стану невиліковно хворих. Такі хворі зустрічаються і в наркологічній практиці. Що можна сказати проти призначення опіоїдів хворому на наркоманію в останній стадії СНІДу? Це абсолютне показання до призначення ЗТ, оскільки полегшення страждань помираючого — непорушний лікарський імператив.

Сумніви та тривогу у фахівців викликає непевність меж відносних показань до застосування опіоїдів у наркології. Чи вважати таким показанням продовження вживання наркотиків після курсу лікування (детоксикації)? А після двох курсів? І взагалі, з якого моменту й керуючись якими критеріями можна рекомендувати ще не старій людині засіб відчаю? Цими питаннями цікавиться будь-який чесний лікар, розмірковуючи про ЗТ.

Щоправда, лікарів можна позбавити цих болісних роздумів, якщо ввести формальні критерії призначення ЗТ у стандарти надання наркологічної допомоги, а потім вимагати їх виконання. У такому разі можна очікувати масштабного призначення опіоїдів із неминучими, на жаль, і дуже тяжкими побічними ефектами і для хворого, і для суспільства загалом. Тим часом саме на цей шлях от-от стане (якщо вже не стала) наша країна. Нижче подано лише деякі документи, що свідчать про це.

МОЗ України видав наказ №846 від 20.12.06 р. «Про заходи щодо організації ВІЛ/СНІД-профілактики та замісної підтримуючої терапії для споживачів ін’єкційних наркотиків», який передбачає масштабне впровадження програм ЗТ. Документ наказує всім регіональним керівникам охорони здоров’я в найкоротші строки «...визначити перелік місць впровадження замісної підтримуючої терапії в наркологіч­них медичних закладах, центрах профілактики та боротьби зі СНІДом, протитуберкульозних диспансерах, амбулаторіях і поліклініках сімейного лікаря та в немедичному оточенні спільно із соціальними службами...». Останнє означає, що до впровадження програм ЗТ, які передбачають використання опіоїдних наркотиків, залучатимуть не лише наркологів і навіть не лише лікарів узагалі, а й працівників соціальних служб, тобто людей без спеціальної медичної освіти.

Згаданий наказ МОЗ — не єдиний документ, що дає уявлення про масштабність планів реалізації програм ЗТ у нашій країні. Так, наприклад, Спільна місія Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), Об’єдна­ної програми ООН з ВІЛ/СНІДу (ЮНЕЙДС) і Управління ООН з наркотиків і злочинності (УООННП) 2005 року подала звіт, у якому зазначено, що в Україні клієнтами програм ЗТ можуть стати від 60 до 238 тисяч(!) осіб. Якщо реалізувати ці плани, кількість клієнтів ЗТ на планеті (сьогодні це приблизно 800 тис. осіб) збільшиться, відповідно, на 8—30%. І це за рахунок країни, населення котрої становить менш як один відсоток від населення земної кулі!

Зрозуміло, що для реалізації такої масштабної програми зусиль самого лише МОЗ недостатньо. Тому в рамках спільного проекту ООН і Держсоцслужби «Підтримка в створенні комплексної системи соціальних послуг для споживачів наркотиків серед молоді» за підтримки Європейської комісії підготовлено «Галузе­вий стандарт надання соціальних послуг споживачам психоактивних речовин, у тому числі СІН (споживачам ін’єкційних наркотиків), їхньому найближчому оточенню, та акредитаційні вимоги до його виконання». Цей стандарт, зокрема, зобов’язує соціальних працівників «мотивувати» (читай — рекрутувати?) споживачів наркотиків до отримання такої, м’яко кажучи, неоднозначної і суто медичної послуги, як ЗТ із використанням наркотиків.

Паралельно з галузевими документами прибічники програм ЗТ готують необхідні для реалізації своїх планів зміни в законодав­стві країни. У Верховній Раді Ук­раїни 6 грудня 2005 року зареєстровано законопроект №8539 «Концепція державної політики України щодо наркотиків та алкоголю». Безумовно, ухвалення такого роду концепції вкрай необхід­не нашій державі. Проте, на жаль, зміст даного конкретного докумен­та не зовсім відповідає його назві.

Відомо, що головна причина високої смертності праце-здатного населення нашої країни — алкоголізм (разом із хворобами, пов’язаними з палінням тютюну). Тим часом у передмові до цього документа, де коротко викладено його основні положення, про ці проблеми не сказано жодного слова. Нічого не говориться в передмові і про первинну профілактику станів залежності — най-ефективнішу форму протидії подальшому поширенню наркоманії та алкоголізму. Йдеться лише про наркоманію та ВІЛ/СНІД. Основна увага приділяється наркоманіям. Варіації на тему «замісна терапія» зустрічаються на сторінках концепції десятки разів.

І в цьому немає нічого дивного, адже документ розроблено переважно недержавними організаціями (НДО), котрі займаються «адвокацією» програм ЗТ і захистом прав споживачів наркотиків у процесі, як зазначено, «кампанії громадського лобіювання». Шкода лише, що вільна від наркотиків громадськість практично не брала участі у створенні документа, і її інтереси (а це інтереси дедалі більшої частини жителів країни) не відображені в ньому. Якщо громадськість і надалі нехтуватиме роботою над такими документами, станеться описане в пророчих рядках Йосипа Бродського:

Кайф, стан ейфорії,

диктуватимуть нам свої закони.

Наркомани причеплять собі погони.

Шприц повісять замість ікони

Спасителя і Святої Марії.

Тверезим громадянам слід бути активнішими й уважнішими. Інакше з’явиться ймовірність якось прокинутися у країні, придатній для життя лише тих, хто колеться, п’є, нюхає чи має інші хворобливі потяги.

Окрім малопомітної для пересічних громадян законотворчої діяльності, прибічники ЗТ намагаються впливати на громадську думку через ЗМІ.

Тому доцільно проаналізувати останню таку спробу, а саме статтю «Замісна терапія: легалізація наркотиків чи здоровий глузд?» («ДТ» №11, 2007 р.). Вона присвячена розвінчуванню «міфів» і подоланню «упереджень» щодо ЗТ.

На початку статті викладено дані щодо масштабів впровадження програм ЗТ у світі. Наводиться вражаючий перелік країн із десятками й сотнями тисяч клієнтів ЗТ у кожній із них.

Треба сказати, що все це — гірка правда! Та чому ж гірка? — запитає читач. Ось лише деякі свідчення.

У країнах, які широко впровадили програми ЗТ, поряд із певним поліпшенням стану здоров’я цільової групи (наркоманів), триває зростання кількості споживачів вуличних наркотиків і, зокрема, опіоїдів. Кількість героїну, що конфіскується щороку в багатьох із цих країн, також продовжує збільшуватися. У цьому легко переконатися, відвідавши сайт Європейського центру моніторингу наркотиків і наркотичної залежності (www.emcdda.eu.int). Усе це ставить під сумнів твердження прибічників ЗТ про те, що опіоїди, котрі виписують наркоманам лікарі, створюють реальну конкуренцію «вуличним» наркотикам і таким чином підривають могутність наркомафії. Ознаки впливу програм ЗТ можна помітити в тенденції до зниження вартості «вуличного» героїну в деяких країнах Євросоюзу. Однак це сумнівна перемога, адже зниження ціни на будь-який продукт, відповідно до загальних законів ринку, робить його доступним більшій кількості потенційних споживачів.

Водночас, згідно з даними медичної статистики, в Росії (де програми ЗТ заборонені повністю) і в Україні (де їх масштаб поки замалий для того, щоб істотно вплинути на епідеміологічну обстановку) уже протягом кількох років спостерігається зниження чисельності свіжих випадків залежності від опіоїдів. Звісно, наявність чи відсутність програм ЗТ у країні — далеко не єдиний чинник, що впливає на поширення опіоманій. Та все ж мимоволі виникає думка, що ЗТ може сприяти подальшому розвитку епідемії опіоманій чи, як мінімум, «законсервувати» її на досягнутому високому рівні.

Окрім того, у країнах, де ЗТ набула значного поширення, спостерігається стрімке зростання смертності від опіоїдів і, передусім, від метадону. Катастрофічна ситуація в США, де смертність від метадону від 1999 до 2004 року зросла вчетверо і 2004 року становила 3849 осіб, що вдвічі перевищує показник смертності від героїну. Задля справедливості треба зазначити: спеціальна комісія уряду США дійшла висновку, що «основним убивцею» є метадон не з програм ЗТ, а виписаний лікарями загальної практики як знеболювальне. Щоправда, висновки комісії не пояснюють, чому максимальне, 11-разове (!) зростання смертності спостерігалося серед молодих людей 15—24 років, адже підлітки та юнаки потребують знеболення значно рідше, ніж літні люди. Та навіть якщо комісія має рацію, яка різниця матері вбитої метадоном дитини, із якого саме легального джерела його було взято. Саме тому в США розгорнуто кампанію проти невиправдано широкого застосування метадону (//www.americansfordrugfreeyouth.org та //www. thepetitionsite.com/takeaction) 472711451?ltl=1170262514). У будь-якому разі слід пам’ятати, що саме програми ЗТ знизили рівень настороженості лікарів загальної практики при виписуванні даного опіоїду і спровокували неадекватно широке його застосування при інших захворюваннях. Немає підстав вважати, що в Україні буде інакше. Сімейних лікарів уже підключають до впровадження програм ЗТ (див. наказ №846).

Часто доводиться чути, що в Україні головною рушійною силою епідемії ВІЛ/СНІДу є споживачі ін’єкційних наркотиків. Цю обставину прибічники ЗТ використовують як важливий аргумент на користь її негайного і широкого впровадження. Проте, згідно з даними сероепідеміологічного моніторингу, частка ін’єкційних споживачів наркотиків серед первинно виявлених ВІЛ-інфікованих осіб щороку зменшується: 2003 рік — 26,21% (4855 із 18522), 2004-й — 20,59 % (4754 із 23087) і 2005 рік — 17,10 % (4807 із 28105). Якщо це так, то загальний вплив програм ЗТ на подальше поширення епідемії ВІЛ/СНІД буде мінімальним, а от шкода від розширення спектра наркотиків, які циркулюють у країні — цілком суттєвим.

Прибічники ЗТ часто зазначають, що цей вид лікування підтримують авторитетні міжнародні організації. Справді, 2004 року було випущено буклет «Загальна позиція ВООЗ/УООННП/ЮНЕЙДС. Замісна підтримуюча терапія у веденні пацієнтів з опіоїдною залежністю і в профілактиці ВІЛ-інфекції та СНІДу». Однак уже у вступі до цього документа всі три організації знімають із себе будь-яку відповідальність за наслідки впровадження власних рекомендацій. Там сказано, що ні ВООЗ, ні УООННП, ні ЮНЕЙДС «не гарантують, що інформація, котра міститься в цій публікації, є повною і точною, і при цьому не несуть відповідальності за будь-яку шкоду, завдану у результаті її використання».

І масштабне впровадження програм ЗТ у країнах світу, і двозначна позиція міжнародних організацій мають, здається, лише одне логічне пояснення — могутність фармацевтичного лобі. Сучасні фармацевтичні корпорації мають достатньо ресурсів, щоб маніпулювати думкою не лише пацієнта, не лише окремого лікаря, а й колективною думкою великих медичних спільнот.

Та повернімося до «розвінчаних міфів». Наприклад, до міфу про те, що програми ЗТ — це легалізація наркотиків. Насправді, питання про те, чи грамотно де-юре називати програми ЗТ легалізацією наркотиків, не надто важливе. Значно важливіше те, що їх впровадження спричиняє істотне розширення спектра наркотиків, які циркулюють у країні, де-факто (зокрема і за рахунок витікання у нелегальний обіг). Однак не можна не зазначити, що висока законотворча активність прибічників ЗТ, про яку багато сказано вище, спрямована саме на те, щоб узаконити розширення показань до застосування наркотиків у нашій країні. Чи варто нагадувати, що слова «легалізувати» й «узаконити» є синонімами? Як далеко може зайти така легалізація? Чи досягнуть наркотики сучасного легального статусу алкоголю та тютюну? Зрозуміло, що толерантність суспільства до хворих на наркоманію, гуманізація ставлення до них — це, безумовно, прогресивне явище. Та у випадку із ЗТ толерантність суспільства стосовно хворих неминуче перетвориться на терпимість суспільства до наркотиків, а це вже зовсім інше. У країнах із розвиненими програмами ЗТ сотні тисяч дітей зростають у сім’ях, де щоденний прийом офіційно виписаного наркотику одним або обома батьками — повсякденна реальність, так би мовити, частина побуту. Ніхто не знає, до яких змін у суспільній свідомості (а потім і в законодавстві) це призведе в майбутньому, але у світовій пресі дедалі частіше звучить стурбованість із цього приводу.

Наступний нібито розвінчаний «міф» — Україну «підсаджують» на метадон, від якого відмовляється весь світ. Не секрет, що основний приріст світового споживання метадону відбувається за рахунок країн, які недавно впровадили програми ЗТ. У країнах, де ці програми існують давно, недоліки метадону добре відомі (висока здатність формувати й підтримувати залежність, небезпека передозування тощо). У державах із найвідповідальнішою соціальною політикою (про що можна судити за найвищими у світі показниками якості життя їхніх громадян), зокрема в Норвегії та Фінляндії, замісну терапію, попри давню історію її застосування, використовують дуже обмежено (клієнтами програм ЗТ є лише 8—13% хворих, залежних від опіоїдів). У багатьох країнах Євросоюзу і США ведуть активний пошук менш небезпечних засобів і спостерігається тенденція до зниження питомої ваги метадону в програмах ЗТ. У багатьох державах придивляються до бупренорфіну як до речовини з менш вираженою здатністю викликати залежність. Однак тут повною мірою дає про себе знати фундаментальне внутрішнє протиріччя ЗТ — що менше «заміщувальна» речовина схожа на «вуличний» наркотик, що менше вона наркогенна, то менш охоче її вживають хворі на наркоманію. Навіть від дуже наркогенного метадону значна кількість хворих відмовляється на користь «вуличних» наркотиків або комбінує їх вживання із легально призначеним опіоїдом. Тому поряд із переходом від метадону до легших наркотиків у світовій практиці ЗТ існує і зворотна тенденція. У деяких країнах дедалі більшого поширення в програмах ЗТ набуває ін’єкційний героїн. Тож незадоволеність метадоном і прагнення відмовитися від нього, навіть у середовищі апологетів ЗТ, — це аж ніяк не міф. Із цієї історії випливає ще один неприємний висновок. Почавши експериментувати із заміщенням «подібного — подібним», наркологи потрапляють у безвихідний лабіринт замін одного наркотику іншим. Одного разу запустивши програми ЗТ, їх практично неможливо зупинити. При цьому інші можливі шляхи рішення проблеми згодом витісняються на периферію лікарської і суспільної свідомості.

На окремий коментар заслуговує динаміка обсягів метадону, що використовуються у програмах ЗТ. Характер кривої вельми нагадує динаміку епідемії героїнізму, що, звісно, викликає неоднозначні почуття. Сьогодні у світі офіційно споживається трохи більш як 20 тонн метадону на рік. Однак поточну потребу оцінюють у 78,3 тонни на рік. Але й цю цифру ні в якому разі не можна вважати остаточною. Якщо світ рухатиметься за ідеологами ЗТ, потреба в засобах замісної терапії завжди зростатиме, випереджуючи масштаби її впровадження. Адже наркотик, незалежно від того, виписаний він лікарем чи отриманий із рук наркодилера, залишається речовиною, що потужно стимулює потребу ринку в собі самій. У техніці такий феномен називається позитивним зворотним зв’язком. Добре відомо, що механізми з таким незапланованим, «паразитним» зворотним зв’язком ідуть урознос.

На думку прибічників ЗТ, такий катастрофічний розвиток подій неможливий тому, що наркотики в програмах ЗТ, на відміну від їх «вуличних» аналогів, перебувають під суворим контролем. Однак суворість контролю наркотиків та інших психотропних засобів у реаліях сучасної України викликає у людей обізнаних сумну посмішку.

З одного боку, ці лікарські препарати недостатньо доступні для медичного застосування (процедура виписування настільки громіздка, що лікарі свідомо уникають їх призначання), а з іншого — їх цілком можна придбати «з-під поли». Досить згадати відому історію з трамадолом. Що ж до доступності опіоїдів та інших психотропних засобів для медичного застосування (не тільки і навіть не стільки для наркоманів), то з цим дійсно потрібно щось робити. Інакше не важко передбачити ситуацію, коли, наприклад, онкологічний хворий для адекватного знеболювання буде змушений поколоти собі вени, щоб мімікрувати під наркомана і потрапити до програми ЗТ.

Час сказати і про пілотні проекти ЗТ, запущені в Україні. Про їх ефективність фахівці провідних профільних установ країни можуть судити так само, як і читачі «Дзеркала тижня», тобто виключно за інтерв’ю в газетах ініціаторів цих проектів, запрошених ними пацієнтів і їхніх батьків. Необхідних для об’єктивної оцінки звітів, як і наукових публікацій, із викладом результатів виконаної роботи, ніхто з означених фахівців не бачив.

Так само — з газет — вітчизняним фахівцям стало відомо про створення в МОЗ міжвідомчої робочої групи, котра має розробити заходи для «підвищення ефективності лікування хворих на опіоїдну залежність шляхом замісної підтримуючої терапії». Склад цієї групи наркологічній громадськості країни невідомий. Також невідомо, чи збиралася вона взагалі на свої засідання.

З огляду на все вищевикладене, вважаю за необхідне зібрати міжвідомчу робочу групу з участю представників провідних медичних профільних закладів країни (Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України, Українського НДІ соціальної та судової психіатрії і наркології МОЗ, Українського центру профілактики та боротьби зі СНІДом, кафедр психіатрії та наркології медичних університетів), правоохоронців і представників громадських організацій для всебічного розгляду результатів упровадження пілотних проектів замісної підтримуючої терапії з використанням бупренорфіну, що проводилися в кількох областях України протягом останніх років.

Тільки після такого всебічного розгляду можна прийняти дійсно правильне рішення про подальшу долю програм замісної терапії у нашій країні.