Інфекція, яка потрясла світ

Останніми тижнями науковий світ знову заговорив про гастрит і виразкову хворобу. І зовсім не тому, що в періоди міжсезоння «загострюється виразка». Приводом для вчених і лікарів звернути увагу на таку наукову галузь, як гастроентерологія, послужила звістка про присудження Нобелівської премії в галузі медицини австралійським дослідникам Баррі Маршаллу та Робіну Уоррену за відкриття інфекції хелікобактер пілорі (Helicobacter pylori — Hp), яка є основною причиною хронічного гастриту В, виразкової хвороби та раку шлунка.

А ще двадцять років тому висновок про провідну роль інфекції у виникненні цих дуже поширених в усьому світі захворювань брали під сумнів, а то й узагалі не сприймали всерйоз. У нас же й досі багато лікарів дотримуються традиційних, точніше, застарілих поглядів на діагностику та лікування хронічного гастриту й виразкової хвороби.

Бактерія як «рушійна сила» революції

У нас досі превалює думка, що виразкова хвороба (ВХ) належить до «досягнень» цивілізації. Ще у першій половині XIX століття ВХ не була настільки поширеною, як наприкінці XIX і особливо в XX столітті, коли вона набула епідемічного характеру. Тривалий час вважали, що причини гастриту й виразки криються в нервових перевантаженнях і стресах, нерегулярному харчуванні, їжі всухом’ятку, зловживанні гострими стравами, а також нездоровому способі життя. Сьогодні в науковому світі вже не сумніваються, що хронічний антральний гастрит і виразкова хвороба — інфекційні захворювання.

Цікаво, що ще задовго до того, як роботи Маршалла й Уоррена привели до революції в гастроентерології, багато дослідників виявляли в слизовій шлунка та 12-палої кишки спіралеподібні бактерії. Але наявність при цьому високої шлункової кислотності заводила їх у глухий кут — вважалося, що мікроорганізми в такому кислому середовищі вижити просто не можуть. «Без кислоти немає виразки» — це положення протягом багатьох десятиріч залишалось аксіомою. Але хоч як би вдосконалювалися методи діагностики та лікування (у тому числі й хірургічні), які сприяли швидкому загоєнню виразок і тимчасовому зникненню клінічних ознак захворювання, не вдавалося досягти головного — зменшення рецидивів і ускладнень ВХ. Навпаки, їхня кількість зростала. Отже, дослідників спонукала до пошуків думка, що, певно, не тільки кислота, а й щось інше, відіграє роль у виникненні та розвитку виразкової хвороби.

Відповідь знайшли два австралійські лікарі Р.Уоррен і Б.Маршалл, які встановили: однією з основних причин виникнення пептичних виразок є інфекція. Щоправда, такого висновку вони дійшли не одразу.

Історія відкриття хелікобактер пілорі дуже цікава. Ще наприкінці 1970-х років досвідчений патоморфолог Р.Уоррен, який працював у Королівському госпіталі м. Перта, помітив, що в багатьох препаратах шлунка часто виявляються спіралеподібні мікроорганізми. Багато лікарів-морфологів спостерігали ці мікроорганізми й раніше, але не надавали цьому факту особливого значення, вважаючи, що вони потрапляють туди посмертно. Однак Уоррен звернув увагу на дивовижний збіг: наявність цієї спірохетоподібної інфекції завжди поєднувалася з активним хронічним антральним гастритом і виразковою хворобою. Те, що мікроорганізми можуть бути причиною виникнення цих захворювань, тоді ніхто всерйоз не хотів навіть обговорювати.

У науковому середовищі існує жарт про те, що будь-яке відкриття, перш ніж стати таким, мусить пройти три стадії. Перша, коли нововведення сприймають в багнети, і проти нього висувають «найпереконливіший» аргумент — «цього не може бути, тому що не може бути ніколи». Друга — коли спантеличено чухають потилицю: «У цьому щось є...» І, нарешті, третя, коли кажуть: «Та хто ж цього не знає?..». У разі з відкриттям Hp-інфекції перша стадія тривала кілька років. І от у госпіталь прийшов молодий лікар Баррі Маршалл, який закінчив трирічну інтернатуру і шукав собі наукову працю для післядипломної спеціалізації. Він відразу ж зацікавився спостереженнями доктора Уоррена і вирішив перевірити відповідність не відомої раніше інфекції класичним постулатам Коха, які використовують у мікробіології. Відповідно до першого постулату, збудник завжди має виявлятися у хворих, викликаючи в їхньому організмі ідентичні зміни. Власне, ще Уоррен переконливо довів, що досліджувані ним бактерії, згодом названі Н. pylori, зустрічаються в усіх хворих на хронічний антральний гастрит і у більшості «хворих на виразку шлунку». Набагато важче було з другим постулатом, який є наріжним каменем мікробіології й вимагає, щоб збудник, узятий від хворого, був виділений у чистому вигляді, тобто міг культивуватися поза організмом. Тривалий час досягти цього не вдавалося. При посівах кількох десятків біоптатів, результати яких Б.Маршалл оцінював через дві доби, як це заведено в мікробіології, росту мікроорганізмів не спостерігалося. Аж тут, як нерідко буває в наукових дослідженнях, у справу втрутився випадок. Посіявши черговий біоптат, Б.Маршалл, засмучений попередніми невдачами, вирушив на великодні канікули, забувши при цьому посів в інкубаторі. Повернувшись через шість днів, він із радісним подивом виявив ріст культури спіралеподібних мікроорганізмів.

Коротке повідомлення про результати цих дослідів у червні 1983 року опублікував авторитетний британський журнал «The Lancet». Після цього відразу кілька груп дослідників у різних країнах світу зайнялися повторенням експериментів австралійських учених, поставивши наріжним каменем принципи доказової медицини.

Водночас Б.Маршалл продовжував свої спостереження і, як істинний дослідник-клініцист, поставив експеримент на собі. Маючи здоровий шлунок, він прийняв усередину суспензію бактерій Hp, чиста культура яких була отримана з біоптату слизової оболонки шлунка хворого, котрий страждав на хронічний активний гастрит типу В. Результат не забарився — через сім днів у дослідника з’явилися клінічні ознаки захворювання, а на десятий день при гастроскопії у нього було виявлено зміни, характерні для хронічного гастриту цього типу, а з біоптатів отримано культуру Hp. До аналогічних результатів призвели й досліди із самозараженням учнів і послідовників Б.Маршалла — Морріса та Ніколсона, які вперше довели можливість ерадикації (знищення) хелікобактерної інфекції.

Дослідження двох австралійських лікарів, проведені у звичайній лабораторії, призвели до справжнього революційного перевороту в гастроентерології. Численні експерименти, проведені потім у різних країнах, переконливо довели: бактерія Hp зустрічається у 100% хворих на хронічний гастрит В й у більшості людей, які страждають на виразкову хворобу. Більше того, наявність хелікобактерної інфекції в кілька разів збільшує ризик розвитку раку шлунка. До речі, ще 1994 року Міжнародне агентство із вивчення раку віднесло Hp-інфекцію до канцерогенів I класу.

Перші публікації про те, що виразкову хворобу можна вилікувати, з’явилися на початку 1990-х років. Після відкриття Hp-інфекції схеми лікування ВХ були революційно змінені — основою лікування стала не антисекреторна, а антибактеріальна терапія. У країнах Європи було розроблено, а потім і вдосконалено стандарти обстеження та схеми лікування, що дозволяють повністю позбутися хронічного гастриту та виразкової хвороби. Сьогодні вже вважається доведеним такий факт: 95% хворих на гастрит і ВХ можна вилікувати, якщо дотримуватися сучасних рекомендацій із застосування антихелікобактерної терапії.

Лікувати й лікувати, доки дихає

Цей випадок, який врізався в пам’ять, стався кілька років тому. Пізнього вечора зателефонувала родичка і, через силу стримуючи сльози, попросила допомогти її сину пройти обстеження в столичному гастроцентрі. Він, хворий на виразку шлунку «зі стажем», чим тільки лікувався, але як мінімум двічі на рік у нього виникали загострення. Цього разу його прихопило як ніколи, змарнів, почорнів. Лікування, призначене в районній лікарні, лише ненадовго полегшувало стан. Лікарі наполягали на операції, сказали, що зволікати не можна. У гастроцентрі, де обстежили родича, лікар, зі співчуттям подивившись на нас, щоб не почув пацієнт, із докором зауважив: «І де ви раніше були?..» В онкоклініці, куди нас направили, того дня не знайшлося вільного ліжка. І, як виявилося, на щастя. Гістологічне дослідження (біопсія) показало негативний результат, тобто ракових клітин не було виявлено. А наступного дня нам удалося потрапити до професора, який після додаткового обстеження призначив лікування. Через певний час, при повторній гастроскопії, «раку» не виявили. Професор потім пояснив, що у нашого пацієнта була лімфома, головною «винуватницею» виникнення якої стала Hp-інфекція. Після курсу антихелікобактерної терапії чоловік і думати забув про свою виразку. А чим закінчилося б лікування в районній (чи навіть обласній) лікарні — страшно навіть уявити...

Захворювання системи травлення є одними з найпоширеніших. За даними медичної статистики, 2004 року в Україні налічувалося 6 246 198 осіб із гастроентерологічною патологією. А це в 1,5 разу більше порівняно з 1994 роком. Більше того, спостерігається стала тенденція до збільшення кількості людей, які страждають на захворювання органів травлення. Тоді як за кордоном виразкову хворобу успішно лікують амбулаторно, у нас хворих на виразку шлунку лікують переважно в стаціонарі. Хоч як дивно, наша країна досі не перейшла на міжнародно прийняті критерії діагностики та лікування виразкової хвороби. Рекомендований нормативними документами обсяг діагностичних і лікувальних процедур, як у старі добрі часи, простий і невигадливий — дієтичне харчування, стіл №1, застарілі кислотознижувальні засоби, рослинні вітамінні препарати тощо. У переліку діагностичних обстежень немає навіть натяку на виявлення Hp-інфекції. У «Довіднику лікаря загальної практики» (видання 2002 року) серед причин розвитку виразкової хвороби згадується інфекція хелікобактер пілорі. У розділі «Лікування», окрім режиму, дієти, фізіотерапії, величезної кількості лікарських засобів (антациди, антисекреторні препарати та ін.) рекомендується й антибіотикотерапія. Усього лише «рекомендується», оскільки ніяких стандартів і наказів, що регламентують роботу лікаря-гастроентеролога, не існує.

— У чому причина такого стану справ? — це запитання ми адресували головному гастроентерологу МОЗ України, доктору медичних наук Сергію ТКАЧУ.

— Навіть важко сказати. З одного боку, це, звісно ж, типовий прояв так званого синдрому запізнювання. Він полягає в тому, що в умовах інформаційного буму для фахівця будь-якого профілю та рівня в межах індивідуальної діяльності дуже важко своєчасно відстежувати, узагальнювати і, головне, критично оцінювати нову наукову інформацію для використання її на практиці. Характерний приклад «синдрому запізнювання» в українській охороні здоров’я — початок упровадження Міжнародної кваліфікації хвороб Х перегляду із запізненням на шість років.

З величезними труднощами впроваджували в Україні положення першого Маастрихтського консенсусу з діагностики та лікування хелікобактерної інфекції. Спочатку було нерозуміння нової стратегії з боку провідних професорів-гастроентерологів, потім — їхня активна протидія новим методам лікування, які здатні повністю вилікувати неускладнену ВХ. На жаль, ця протидія спостерігалася і з боку лікарів-практиків, які вкрай повільно й неохоче застосовували антихелікобактерну терапію.

З другого боку, відсутність сучасних рекомендацій із діагностики та лікування основних гастроентерологічних захворювань, що базуються на принципах доказової медицини, це типовий прояв звичайного бюрократизму та чиновницької байдужості. Ще півтора року тому мною був підготовлений проект наказу МОЗ щодо вдосконалення гастроентерологічної допомоги, який передбачав упровадження сучасних стандартів діагностики захворювань системи травлення. Попри позитивні рецензії, відповідні доручення попередніх міністрів охорони здоров’я, цей наказ досі не підписано.

— Два роки тому в Київському медуніверситеті відбулася гостра дискусія на тему «Чи можна вилікувати виразкову хворобу?» Особливо бурхливу реакцію викликало підкріплене конкретними цифрами повідомлення, що в Україні, як ніде у світі, залишається високим показник невиправданих оперативних утручань при неускладнених пептичних виразках. Чи змінилася ситуація відтоді? — із цим запитанням ми звернулися до завідувача кафедри факультетської терапії №1 Київського національного медичного університету ім. О.Богомольця, професора В’ячеслава ПЕРЕДЕРІЯ.

— На жаль, нові методики лікування гастроентерологічних хворих, які довели свою ефективність у багатьох розвинених країнах, у нас упроваджують вкрай повільно. Однак кількість планових операцій із приводу виразкової хвороби в останні роки помітно зменшилася. Мене називали «ворогом хірургів» — у своїх виступах по телебаченню я прямо казав, звертаючись до телеглядачів: «Якщо вам пропонують оперувати неускладнену виразкову хворобу, подайте на хірурга до суду». Кількість операцій скоротилася з 25—30 тисяч на рік (із приводу ускладненої та неускладненої виразкової хвороби) до 12—14 тисяч.

— Хіба це мало?

— Ви маєте рацію, це багато. Має бути не більш ніж чотири—п’ять тисяч.

Сьогодні 90, а то й 95% хворих із шлунковими кровотечами не треба оперувати. Сучасний рівень медицини дозволяє їх лікувати. Для багатьох клініцистів виразкова хвороба протягом десятиріч була своєрідною священною коровою, яка, до того ж, добре доїлася. А нині йдеться про те, що виразкову хворобу можна вилікувати. Раз і назавжди!

— Ви кажете про цілковиту виліковність виразкової хвороби. Хотілося б, щоб ці слова були підкріплені конкретними даними. За вашими спостереженнями, який у нас відсоток виліковності після антихелікобактерної терапії? Чи багато пацієнтів звертається повторно?

— Якщо пацієнт повністю виконує наші рекомендації щодо лікування Hp-інфекції, то ми її виліковуємо в 90—95% випадків. Зазвичай після лікування близько 75—80% хворих на виразкову хворобу взагалі не звертаються повторно по консультацію, бо в цьому немає потреби.

— Багатьом ставлять діагноз «хронічний гастрит». І це, як раніше вважалося, до скону...

— В основному гастрити діляться на дві групи — А і Б. На гастрит Б, викликаний хелікобактерною інфекцією, припадає до 90% всіх випадків цього захворювання. Якщо усунути причину — Hp-інфекцію, то через півроку-рік слизова повністю відновлюється. Тобто практично всі хворі на хронічний гастрит Б мають бути вилікувані.

— Доводилося чути думку, що дихальний тест, який використовують для визначення наявності Hp-інфекції в Українсько-німецькому гастроентерологічному центрі, як метод діагностики грішить помилками...

— Нічого подібного! Дихальний тест — дуже точний метод визначення хелікобактер пілорі. І, крім того, обстеження не завдає пацієнту ані найменшого дискомфорту. Сьогодні дихальний тест розглядають як «золотий стандарт» діагностики хелікобактерної інфекції, тому розмови про його низьку чутливість, які зазвичай лунають із боку тих, хто не знає суті методу, цілком безпідставні. Чутливість і специфічність дихального тесту дорівнює 99—100 %. Якщо, звісно, його проводять за правилами.

— Якщо це настільки інформативний і зручний метод обстеження, то виникає запитання, чому більше ніде в Києві немає приладу, з допомогою якого проводять такий тест?

— А це вже запитання не до мене. Немає грошей?.. Гадаю, річ не тільки в цім. Просто багато людей досі не можуть зрозуміти, що хелікобактер пілорі — не вигадка Передерія. Хоча нині вже навіть затяті скептики змушені визнати, що, позбавляючись Hр-інфекції, ми виліковуємо більшість хворих на виразкову хворобу, хронічний гастрит і запобігаємо раку шлунка. Наші перші роботи, присвячені ролі Hр-інфекції у виникненні цих захворювань, з’явилися ще наприкінці 1980-х років, але тоді з нас багато хто відверто кепкував.

— Скажіть, сьогодні обов’язково потрібно робити гастроскопію з біопсією для встановлення діагнозу? У вашому гастроцентрі застосовують новий діагностичний метод — гастропанель. Що він собою являє?

— Цей метод дослідження дозволяє за аналізом крові запідозрити або ж виключити патологію шлунка, зокрема такий передраковий стан, як атрофічний гастрит. Використовуючи гастропанель, можна легко обстежити тисячі пацієнтів, а в тих, у кого результати цього тесту мають відхилення від норми, провести більш поглиблені дослідження, включаючи гастроскопію.

На закінчення хотів би сказати, що гастроентерологія сьогодні — це наукова галузь, яка динамічно розвивається і в якій з’являється багато нового, що здатне докорінно змінити наші уявлення про причини того чи іншого явища. Згадаймо, раніше всі жовтухи називали хворобою Боткіна, або інфекційним гепатитом. Потім ми дізналися, що існують гепатити А, В, С, D, F та ін. Нині у світі спостерігається сплеск захворювань, викликаних реакцією організму на продукти харчування. Причиною багатьох наших хвороб, окрім інфекційних, є неправильне харчування. Ми дуже віддалилися від природи. Жодна тварина не їстиме те, що їй шкодить. А який раціон харчування у сучасної людини?.. Останнім часом за кордоном з’явилося багато досліджень і публікацій про харчову несприйнятливість, або целеакію. Науково доведено, що сьогодні цю патологію має значна частина населення, навіть не підозрюючи про це. Деякі люди не переносять не тільки екзотичні плоди, а й деякі «доморослі» злаки. Людина може роками страждати від багатьох хронічних захворювань (синдром подразненого кишечнику, запор, екзема, артрит, дерматити та ін.), метатися по клініках і лікарях, а їй потрібно всього лише виключити з раціону харчування чужорідний для неї продукт. В Україні вже проводять обстеження з приводу харчової несприйнятливості. Отримано просто-таки вражаючі результати. Але це тема окремої розмови.