Гіпноз єдиного учасника

Коли у нас 1 вересня? Тобто — коли в школу підуть? За календарем, звісно, у вівторок. Але це зовсім не означає, що цього дня всі діти сядуть за парти. Всесвітня організація охорони здоров’я вважає, що початок навчального року треба перенести. І що далі, то краще. Як відомо, ВООЗ продовжує розробку програми протидії поширенню нового вірусу грипу A/H1N1. Експерти стверджують, що, відповідно до одного з її пунктів, усі школи у всіх країнах світу не повинні починати заняття доти, поки епідситуація не стабілізується. (Сиділо ж багатомільйонне Мехіко вдома біля телевізорів, посидять і інші.) На той момент, коли виникла ця ідея, було зареєстровано близько 700 летальних випадків. Очевидно, до стабілізації дуже далеко — у середині серпня жертв грипу вже було втричі більше.

Літо так тішило нас своїм теплом, розмаїттям квітів і вітамінів, що ми і думати забули про те, що тривожило нас зовсім нещодавно. Усього чотири місяці минуло відтоді, як у наше життя увірвався новий вірус, який зберігся у файлах пам’яті як свинячий грип, хоча йому потім дали нейтральну назву —
А/H1N1. Спочатку ми ще стежили за даними, де і скільки людей занедужало, жахалися кількості жертв, непокоїлися з приводу можливої пандемії. Літні канікули і відпустки спрямували думки абсолютно в інший бік: який грип, коли навколо сонце і море? Подумати про те, що разом із холодами прийдуть і сезонні хвороби, а разом з ними А/H1N1, змушує Міністерство охорони здоров’я, яке попереджає, що в Україні от-от може початися епідемія. За словами фахівців Українського центру грипу і респіраторних інфекцій, це може статися на межі літа та осені, коли істотно збільшується міграція — люди повертаються з відпусток, з’їжджаються школярі і студенти, великі міста швидко перетворюються на «мурашники». Безперечно, прилетять туристи і студенти і з тих країн, де спалахи грипу були масовими. Медики вважають, що можливість потрапляння вірусу на нашу територію дуже висока. Невдовзі ми зможемо перевірити цю гіпотезу — разом з осінніми дощами прийдуть застуди та ГРЗ. А можливо, і новий грип.

За те, що нас попереджають про небезпеку, — велике спасибі. Хотілося б іще дізнатися, чи готова наша система охорони здоров’я протистояти спалахам грипу — як сезонного, так і того, що з’явився в позаурочний для грипу час — у квітні. Інтерес цей підігрівається кількома чинниками. По-перше, чотири місяці поспіль нам регулярно повідомляють про спалахи А/H1N1, ведуть мартиролог жертв, кількість яких щодня зростає. Нас усіх уже переконали, що небезпека існує і потрібно бути напоготові. По-друге, т-а-ак переконали, що навіть президент і уряд виступили єдиним фронтом — оперативно виділили 50 млн. гривень на боротьбу зі свинячим грипом. Це відбулося справді швидко — вірус до того моменту навіть не встиг поміняти свою назву.

По-третє, квітнева атака вірусу змусила розщедритися багатьох. На протиепідемічні та профілактичні заходи Євросоюз виділив 1 млрд. євро. Мексика, яка першою потрапила під удар, мала отримати 200 млн. дол. від Світового банку і 3 млрд. дол. від Міжамериканського банку розвитку. США виділили 1,5 млрд. дол., Бразилія — 66,5 млн. дол. На цьому тлі українські 50 млн. грн. виглядають, звісно, скромно, але в кризовий час для нашого бюджету і це чимала сума. Результат залежатиме від того, хто і як цими грошима буде розпоряджатися.

Хто — відомо. Звісно ж, Міністерство охорони здоров’я України. Як — невідомо. Хоча здогадатися не важко, виходячи з досвіду проведення протиепідемічних заходів загалом та боротьби із пташиним грипом зокрема. Очевидно, у міністерстві в робочий час сповідують ту істину, що мовчання — золото, а відтак, усупереч обіцянкам, на запитання журналістів офіційно не відповідають. Є що приховувати від стурбованої громадськості? Чи справді не знайшлося вільної хвилинки, тому що МОЗ має «планов — громадье»?!

Хотілося б, щоб ентузіазм боротьби із заокеанським грипом не вичерпався на стадії вибивання грошей — він іще знадобиться, щоб реалізувати все намічене. Як відомо, плани, затверджені Кабміном і Міністерством охорони здоров’я у квітні, передбачають багато різних заходів, які повинні захистити населення від епідемії чи навіть пандемії свинячого грипу. Зокрема передбачено провести інвентаризацію і створити національний і регіональний запаси матеріальних ресурсів на випадок пандемії — маються на увазі антивірусні препарати, засоби індивідуального захисту, обладнання, деззасоби, діагностичні та видаткові матеріали для проведення лабораторних досліджень.

Профілактика, як відомо, у нас зводиться до щеплень. Заступник міністра охорони здоров’я В.Бідний стверджує, що МОЗ не збирається купувати закордонну вакцину проти грипу А/H1N1 — грошей на це не передбачено. Але водночас підкреслив, що розробляється програма профілактики проти цього вірусу. Він також повідомив, що Україна отримала від ВОЗ гуманітарну допомогу, але не уточнив, яку саме. Що стосується інших матеріальних ресурсів, зокрема антивірусних препаратів, тест-систем, діагностикумів і лабораторного обладнання, — тут теж усе закодовано.

Не минуло й тижня після пер­шого повідомлення про новий вірус, а в Києві вже відбулася прес-конференція, на якій представники однієї з громадських організацій гучно оголосили, що в Україні «починається випуск ліків проти свинячого грипу». Новина полягала в тому, що один із численних доброчинних фондів придбав технології виробницт­ва генерика, який, як припускають, вироблятиметься в Харкові. Цим «антивірусним щитом» вітчизняного виробництва збираються захищати населення не тільки України, а й сусідніх кра­їн. Знаючи наші «традиції», легко вгадати, звідки вітер і чому він подув напередодні травневих свят. За чиї кошти планують виробляти диво-ліки? А закуповувати? Недоречне запитання, звичайно, коли йдеться — не більше не мен­ше — про «антивірусний щит». Напевно, це випадковий збіг, що новину урочисто піднесли громадськості буквально нас­тупного дня після рішення Кабміну про виділення бюджетних грошей на боротьбу зі свинячим грипом. І, напевно, жодної ролі не відіграє той факт, що всі (!) держзакупівлі в рамках боротьби зі свинячим грипом «здійснюються Міністерством охорони здоров’я за процедурою закупівель у єдиного учасника».

Обізнані люди звернули увагу не стільки на «щит», скільки на заяву доброчинного фонду про те, що вже отримано ліцензію на виробництво нових ліків. Навіть новий вірус грипу має значно меншу швидкість поширення, ніж «рятівники» від нього — за словами фахівців, на отримання ліцензії у нас потрібно витратити мінімум рік. Знову ж таки МОЗ не підтвердив і не спростував інформацію про майбутній випуск диво-препарату. Його чиновників, кажуть, на прес-конференцію не запрошували, тому почути офіційну думку про сенсацію нікому не вдалося. Невідомо коли, де і на кому збираються випробувати наш «щит», якщо хочуть устигнути до епідемії. І чи збираються взагалі?!

Квітневе розпорядження Кабміну №446-р зобов’язало МОЗ і Академію медичних наук України в найкоротші терміни — до 20 травня — розробити і затвердити стратегію забезпечення антивірусними препаратами, критерії їх застосування в період загрози епідемії та пандемії. Окремим пунктом стоїть вимога розробити протокол і алгоритм ведення і лікування хворого свинячим грипом, а також стандартне визначення випадку захворювання та надання екстреної медичної допомоги.

Схоже, терміни бралися зі стелі — адже з дня підписання розпорядження Кабміну (28 квітня), через свята і перенесення робочих днів, майже два тижні ніколи було вільно зітхнути, а стратегії і протоколи писати — і поготів. Але ж нам не позичати досвіду проводити тендери за одну ніч і підписувати документи заднім числом, тож із цим ми легко впоралися. Оголошення на сайті МОЗ з’явилося напередодні свята, на підготовку пропозицій дали всього один день, очевидно, щоб «чужі» даремно не хвилювалися. Як упораємося з епідемією — поки що важко сказати. Бо ведення, лікування хворого та надання екстреної допомоги все ж таки потребує не тільки паперової роботи, а й матеріального забезпечення.

В усьому світі лікування починається з діагностики. Та тільки не в нас. Про те, наскільки жалюгідний стан лабораторно-діагностичної служби, тижневик «ДТ» писав неодноразово. Якщо банальний аналіз крові на гемоглобін або цукор дає цілком неадекватні результати в половині випадків, то про яку точність діагнозу можна говорити? І це у великих містах, а що коїться у провінційних містечках і райцент­рах? Ви, напевно, помічали: коли повідомляють про нові випадки захворювання вірусом А/H1N1, щоразу підкреслюють — лабораторно підтверджені випадки. В Україні, як відомо, теж було зафіксовано один випадок нового грипу. За міжнародними правилами, результати дослідження національної лабораторії мала також підтвердити зарубіжна (як відомо, ми прикріплені до Лондона). Іспит на виявлення одиничного випадку, дякувати Богу, ми витримали. А що буде восени, коли налетять сезонні застуди, ГРВІ, серед яких може затесатися й А/H1N1? Чи впораються наші санітарно-епідемічна та лабораторна служби?

За даними Міністерства охорони здоров’я, лабораторна діагностика грипу та ГРВІ проводиться вірусологічними лабораторіями санепідемстанцій. Усього ж у системі державного санепідемнагляду функціонує 38 вірусологічних лабораторій. Чим вони оснащені — окреме питання, на яке чиновники не відповідають, оскільки вважають його провокаційним. За офіційними даними, сьогодні проводиться доукомплектування сучасним лабораторним устаткуванням, лабораторії своєчасно забезпечуються діагностичними препаратами, клітинними культурами та іншими реагентами, які необхідні для ефективної ізоляції та визначення типів вірусів. Судячи з документів, тільки лабораторія вірусології та СНІДу має можливість виявляти вірус грипу А/H1N1 методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). А інші? Очевидно, обходяться простішими і недосконалими методами досліджень. Хочеться сподіватися, що після виділення 50 млн. гривень із резервного фонду ситуація зміниться на краще.

ВООЗ рекомендує діагностувати новий грип методом ПЛР у реальному часі. У розпорядженні №446-р чітко зазначено, що вірусологічні лабораторії забезпечуватимуться обладнанням, діагностикумами, діагностичними тест-системами, сироватками, дезасобами тощо. Гроші виділено, залишилося тільки реалізувати намічене. Обладнання для проведення молекулярної діагностики методом ПЛР-досліджень у реальному часі заплановано закупити для 15 вірусологічних лабораторій. Обійдеться це бюджету недешево — тільки тест-системи для ПЛР коштують близько 2 млн. гривень. Але оскільки таке обладнання використовується також і для діагностики інших захворювань, витрати цілком виправдані.

Певну тривогу фахівців викликало рішення про закупівлю «у єдиного учасника», але була надія, що робоча комісія, куди входять 25 чиновників і фахівців МОЗ та інших відомств, ухвалить зважене рішення щодо кожної позиції. Уважне вивчення головного для цієї ситуації документа — «Технічні завдання закупівлі товарів» — у багатьох фахівців викликало здивування, що переходить в обурення. У кулуарах міністерства активно обговорювалось, які вимоги і під якого конкретного постачальника виписувалися. За деякими позиціями це відразу було видно як на долоні, але подекуди довелося посушити голову. Проте досвідчені фахівці визначили, що, наприклад, для приладу ПЛР-діагностики задано параметри, яким відповідає тільки один апарат — термоциклер iQ5 фірми BioRad (США). Чому це викликало так багато суперечок? По-перше, у «Технічних завданнях» чомусь були зазначені тест-системи для виявлення сезонного грипу, а не свинячого, на що, власне, виділялися бюджетні гроші. По-друге, наші джерела в МОЗ і в робочій групі повідомляють, що тендер мала виграти саме американська фірма. Так вийшло, що ніхто інший не має жодного шансу. Не даремно ж домагалися права закупівлі в єдиного постачальника!

За великим рахунком, пацієнтам байдуже — у якої фірми і за якою ціною МОЗ закуповує ліки, тест-системи та обладнання для лабораторій. Але якщо в стаціонарі немає необхідних ліків або не допомагає те, що видають, є можливість піти в аптеку і придбати те, що лікує. З діагностикою усе набагато складніше. Можна навіть сказати — безнадійніше. Пацієнт не в курсі, на якому обладнанні і з допомогою яких тест-систем визначають — хворий він чи здоровий, і чи можна беззастережно довіряти результатам. Перебуваючи у стаціонарі, уплинути на цей процес він ніяк не може. Вихід один — доручати закупівлі для системи охорони здоров’я тим фахівцям, які справді в цьому компетентні.

Спеціалісти знають, що на ринку лідирують кілька виробників реагентів для діагностики сезонного грипу А: три американські фірми, німецька і російська. Більшість із них не виробляють наборів для діагностики грипу А/H1N1, які застосовувалися б у практичній охороні здоров’я, оскільки вони орієнтовані на наукові дослідження. Що ж до фаворитки торгів, то експерти стверджують, що вона ні-ко-ли не була ні розробником, ні виробником тест-систем для ПЛР-діагностики вірусу грипу взагалі та А/H1N1 зокрема. Більше того, вони вперше чують про застосування ПЛР-систем даного виробника у практичній охороні здоров’я. З якими ж тест-системами працюватиме в нас її термоциклер? Щось, звичайно, вигадати можна, але хто гарантуватиме, що отримані результати будуть достовірні?! Адже саме на підставі лабораторних досліджень хворому ставиться діагноз, призначається курс лікування. Необхідні набори виробляє інша американська фірма — Roche. Вона, до речі, має ліцензію на виробництво тест-систем саме для практичної охорони здоров’я. Можливо, на це й розраховували, плануючи торги? Кажуть, що чиновники дуже здивувалися, дізнавшись, що дія ліцензії не поширюється ні на Україну, ні на інші країни СНД.

Дивний, однак, синдром виявляється у МОЗ у передепідемічний період — ніби мало було незареєстрованої вакцини проти кору і краснухи. Навіть не віриться, що перевагу можуть віддати незареєстрованним тест-системам. Одне діло, аби підтримали вітчизняного виробника, який поспіхом не встиг підготувати документи. Коли в Мексиці лютував свинячий грип, у нашій пре­сі циркулювала інформація, що незабаром з’являться тест-системи проти нового вірусу, що за під­тримки АМН розробляє відома українська фірма, яка позиціонує себе як найбільший виробник діагностикумів у Європі. Прес-служба повідомляла, що новий продукт буде готовий буквально до кінця травня, перші промислові серії пройдуть зовнішнє оцінювання в референс-лабораторіях ВООЗ. Не склалося, хоча академіки залишилися при своїй думці — наша країна цілком може розробляти і виробляти діагностикуми світового рівня.

Але поки ми збираємося з потенціалом, США встигли надати доброчинну допомогу — подарували лабораторне обладнання. У пресі разом зі схвальними відгуками з’явилася інформація, що саме в США є виробники, які вже випускають комплекти реагентів, необхідні для діагностування вірусу А/Н1N1. Спів­робітники лабораторії вже про­йшли стажування, готові до роботи на новому обладнанні і з новими діагностикумами.

Офіційний документ, виданий департаментом регуляторної політики Міністерства охорони здоров’я, стверджує, що в попередні роки були зареєстровані у встановленому законом порядку тест-системи для ПЛР українського та російського виробництва. Що стосується вірусу А/H1N1, то заявку на реєстрацію подала тільки одна фірма з Росії, яка вже отримала дозвіл на використання в практичній охороні здоров’я в себе на батьківщині. Ця тест-система має марку СЕ, тобто відповідає європейським вимогам до цього виду діагностичної продукції.

І все! Список вичерпано.

А як же було діагностовано перший випадок А/H1N1 в Україні? З допомогою тест-систем саме російського виробника. А саме дослідження ПЛР проводиться на австралійському обладнанні, що є в деяких наших лабораторіях. До речі, результат досліджень, як ви пам’ятаєте, підтвердили і в референс-лабораторії у Лондоні. Що ж до американського обладнання, то, за деякими даними, той термоциклер уже знято з виробництва як застарілий, і менеджери сушать голови, як швидше звільнити склади. Конкуренти із заздрістю говорять про нове, більш точне обладнання, що прийшло на зміну цій моделі. Зрозуміло, що устаткування американської фірми на різних ринках має різну ціну. Але чому саме в нас воно вдвічі дорожче, ніж у сусідніх країнах? Наші джерела в МОЗ стверджують, що чиновники чудово поінформовані в ціновій політиці. Проте це не завадило їм вибрати такі тест-системи та обладнання, що кожне дослідження обійдеться майже вп’ятеро дорожче, ніж могло бути.

Ця проблема серйозніша, ніж здається на перший погляд. Інфекційні захворювання розвиваються стрімко, рахунок іде буквально на години — устигнуть лікарі розпізнати хворобу та призначити правильне лікування — пацієнт одужає. Або ні. Та чи багато можуть лікарі без сучасних методів лабораторних досліджень, без надійних тест-систем? Нерідко буває, що пацієнта вже виписали, а після цього надійшли результати аналізів. Насторожує той факт, що в сусідніх країнах уже виявлено десятки, сотні випадків захворювання вірусом A/H1N1, а в нас усього один. Справді ситуація стабільна? Чи просто нічим діагностувати?

Можливо, праві скептики, котрі від самого початку стверджували, що позапланове виділення коштів означає тільки одне — безконтрольне їх використання? Якщо із захищеними статтями бюджету роблять просто-таки космічні чудеса, чи варто чекати раціонального використання грошей із резервного фонду?

Думки вчених, фахівців і практичних лікарів у принципі збігаються. Деякі члени робочої групи, яка, власне, має захищати нас від епідемії, відверто визнають, що на засідання не ходять і не мають наміру ставити підпис під рішеннями — не бажають бути присутніми просто для галочки. Лікарі-інфекціоністи знову нагадують про жалюгідний стан інфекційних лікарень і відділень — вони сподівалися, що дещиця грошей дійде і до них. Вірусологи теж просять на бідність. І теж безуспішно. Ті, хто всерйоз займається лабораторною діагностикою, взагалі нажахані тим, що відбувається: вони наївно думали, що загроза пандемії змусить чиновників поставитися до проблеми якщо не по-державному, то бодай професійно, не піддаючись впливу та привабливості єдиного учасника.