Фактор Б

До однієї з лікарень м. Дніпро госпіталізовано пацієнта з важкою формою гемофілії. Величезна крововтрата могла обернутися трагедією. Цього б не сталося, якби в наявності був життєво необхідний препарат, так званий фактор коагуляції крові.

У травні ц.р. багато ЗМІ опублікувало заяву президента компанії "Біофарма" Костянтина Єфименка, в якій він висловлював претензії до тендера із централізованої закупівлі препаратів для лікування гемофілії. Тендер проводить Програма розвитку ООН (ПРООН) на замовлення Міністерства охорони здоров'я України (МОЗ). На думку п. Єфименка, український препарат для лікування гемофілії Біоклот А неправомірно вилучили з торгів, і керівництво компанії не розуміє причини такого рішення. Однак ця ситуація має тривалу передісторію і дуже просте пояснення, якщо дивитися на неї очима пацієнтів - кінцевих споживачів препарату.

Гемофілія - спадкове порушення зсідання крові, яке без спеціального лікування спричиняє ушкодження опорно-рухового апарата й підвищує смертність через неконтрольовані кровотечі. Наявність сучасних факторів зсідання крові дозволяє повністю розв'язати цю проблему - людям з гемофілією з дитинства вводять ці препарати, і тоді вони виростають повністю здоровими і стають повноцінними членами суспільства. У багатьох країнах такі люди служать в армії, поліції, займаються екстремальними видами спорту тощо.

В Україні централізовані закупівлі факторів зсідання крові розпочалися тільки 2006-го. Не останню роль у цьому відіграло Всеукраїнське товариство гемофілії (ВТГ), яке змушене було доводити чиновникам те, що вже давно усвідомили в усьому світі: державі вигідніше вкладати кошти у профілактичне лікування гемофілії, ніж усе життя підтримувати існування людей з важкими формами інвалідності.

Отже, з 2006-го в Україні з'явився ринок факторів зсідання крові, і він стабільно збільшувався. У країні з'явилося нове покоління дітей з гемофілією, які нічим не відрізнялися від своїх однолітків. Багатьом дорослим пацієнтам вдалося стабілізувати стан, люди справді почали вести зовсім інший спосіб життя порівняно з епохою "до фактора". У 2011-2012 рр. на ринок препаратів проти гемофілії звернула увагу компанія "Біофарма", і 2012 р. було створено вітчизняний аналог фактора FVIII - Біоклот А. Препарат дуже швидко зареєстрували і схвалили до використання в МОЗ, який очолювала тоді Р.Богатирьова. Це не дивно - один з власників компанії, Василь Хмельницький, був на той час депутатом Верховної Ради від Партії регіонів, а сам Костянтин Єфименко - заступником міністра інфраструктури в уряді Миколи Азарова. Тоді пацієнти України й отримали привід для неабиякої стурбованості.

По-перше, препарат виготовляється з донорської крові. Система національної служби крові, зокрема її вимоги до тестування донорів, моніторингу вірусних інфекцій, заготівлі, зберігання, зовсім не відповідають сучасним стандартам безпеки. У результаті серед споживачів продуктів крові дуже високий відсоток інфікувань. 2017 року зафіксовано факти інфікування дітей з гемофілією у відділенні гематології м. Кропивницький. Раніше такі випадки теж траплялися, зокрема у Вінниці й Рівному, хоча в основному проблему замовчують, а медики свою провину заперечують. Катастрофа з безпекою крові набрала широкого розголосу з початком воєнних дій в Україні, оскільки чимало тяжкопоранених бійців разом із кров'ю отримали інфекції. Ситуація давно не секрет для фахівців, причому масштаби трагедії настільки катастрофічні, що реформу служби крові України окремо прописано в Угоді про асоціацію Україна-ЄС (ст. 427-428).

Пацієнти з гемофілією мають усі підстави не довіряти вітчизняним препаратам крові, бо ті масово інфіковані гепатитами В, С, ВІЛ. Тому перша вимога пацієнтів - гарантія безпеки препарату.

Наприкінці 2012 р. відбулася нова конференція Всеукраїнського товариства гемофілії, в якій брали участь представники пацієнтів з усіх регіонів країни. Вони звернулися до МОЗ із вимогою надати детальну інформацію про препарат Біоклот А, про якість сировини - людської плазми крові - й підтвердити його безпеку. Відомство Раїси Богатирьової в особі Державного експертного центру (ДЕЦ) не стало на захист пацієнтів, визнавши їх "третіми особами", які не мають права на таку інформацію про препарат. Наскільки можна судити з офіційних відповідей, технологію вірусної інактивації - основного процесу, що забезпечує вірусну безпеку, - в "Біофарми" не ліцензовано, тобто всі заяви компанії про безпеку препарату, м'яко кажучи, сумнівні. Тут слід зазначити, що західні країни також мають сумний досвід інфікування пацієнтів з гемофілією, але з 1999 р., завдяки вдосконаленню технологій вірусної інактивації, випадків інфікування гемотрансмісивними інфекціями через препарати факторів зсідання в Європі не зареєстровано. А питання про вірусну безпеку Біоклоту залишається відкритим, оскільки надійної системи фармаконагляду в Україні також не створено.

Другий привід для занепокоєння виник тоді, коли перші партії Біоклоту почали вводити пацієнтам. Товариство гемофілії в Україні нечисленне, але дуже згуртоване, і втаїти шило в мішку не вдалося - препарат викликає безліч побічних ефектів. Біоклот залишав присмак металу в роті (забутий з дитинства "смак кріо"), спричиняв підвищення температури, пропасницю, в деяких випадках важкі анафілактичні реакції. Пацієнти вдарили на сполох, опублікували відкритого листа до тодішнього прем'єр-міністра М.Азарова й міністра Р.Богатирьової з вимогою забезпечити безпеку препарату.

І тут виникає ще одна проблема вітчизняної медицини - ефективність роботи Служби фармаконагляду. Формально звіт про побічну дію препарату може залишити будь-який пацієнт або лікар (для лікарів це обов'язок, а не опція "за бажанням"): на сайті ДЕЦ можна заповнити форму онлайн. І, як ідеться у звітах МОЗ, кількість заявок (сумарно, по всіх зареєстрованих в Україні лікарських засобах) стабільно зростає. Але не у випадку з гемофілією. Офіційно з 2012 р. зареєстровано тільки шість випадків побічного ефекту препарату. Насправді цифра значно вища і для деяких партій Біоклоту досягає 100%. Причини розходження офіційної статистики з реальністю також очевидні. Для лікарів складати звіт про побічний ефект - додаткова, не оплачувана витрата часу. При цьому лікарі навіть не приховують, що з приводу побічних реакцій з ними щільно "працюють" представники компанії. Та й чинник адміністративного тиску діє добряче. Анонімно багато лікарів підтверджує: якщо ти подаєш повідомлення про побічний ефект, сам автоматично стаєш першим підозрюваним - може, неправильно вводив або не врахував особливостей пацієнта тощо. Ба більше, деякі фахівці особливо активно "співпрацюють" з компанією, навмисно приховуючи факти побічних реакцій на препарат. Їхні імена добре відомі в Товаристві гемофілії. Коли найбільш свідомі пацієнти все-таки подають такі повідомлення, це стає справжнім актом мужності. Тільки за 2016 р. у Дніпропетровській області було зареєстровано чотири важкі випадки побічної дії Біоклоту, ці документи є в розпорядженні ВТГ. Також є численні звернення пацієнтів з усіх регіонів України, які підтверджують факти побічної дії та низької ефективності Біоклоту.

Найважливішою проблемою, яка також спіткає всіх пацієнтів, є слабка дія препарату, за термінологією ДЕЦ - "відсутність ефективності лікарського засобу". Тут склалася геть неприйнятна ситуація. Активність факторів зсідання вимірюють у міжнародних одиницях (МЕ). Так от, там, де достатньо, умовно кажучи, 500 МЕ "звичайного" препарату (виробництво якого жорстко контролює Європейське агентство якості лікарських засобів - ЕМА), потрібно 1000-1500 МЕ Біоклоту А. Однак уводити великі дози Біоклоту небезпечно через підвищений ризик розвитку побічної реакції. Виходить замкнене коло. Ба більше, заява про те, що 1 МЕ Біоклоту коштує 11 центів США, а "звичайного" препарату - 16, м'яко кажучи, спірна, бо "одиниць" Біоклоту для досягнення однакового лікувального ефекту потрібно вдвічі-втричі більше, тож фактично торги ПРООН відбулися зі значною економією бюджетних коштів.

Після Майдану ситуація в країні починає змінюватися, але в компанії "Біофарма", як і раніше, є дуже сильні заступники. 2015 року міністром фінансів стає Наталія Яресько, чий фонд Horizon Capital 2012-го інвестував у "Біофарму" в обмін на пакет акцій компанії. Правда, у травні 2015 р. п. Яресько вже просить не пов'язувати її ім'я з фондом Horizon Capital і "Біофармою". 20 травня 2015 р. компанія виводить своїх співробітників під Кабмін з вимогою дозволити експорт препаратів крові за кордон (нагадаємо, тоді в країні точилися активні бойові дії, а кров - це стратегічна сировина). Проте до питання підключається прем'єр Арсеній Яценюк, і вже 25 травня 2015 р. ставить підпис на постанові КМУ, яка дає компанії спеціальний дозвіл на експорт великої кількості препаратів. Водночас починають лунати голоси фахівців, що надання "Біофармі" монопольного становища на ринку препаратів крові може мати катастрофічні наслідки для України.

2015 року починається продаж Біоклоту на регіональних тендерах, які проводяться коштом місцевих бюджетів. Що більше пацієнтів вводить собі препарат - то більше незадоволених. Доходить до публічних акцій протесту з вимогою провести незалежний аудит якості й безпеки препарату. Так, 2015-го у м. Дніпро відбулася акція пацієнтів з вимогою вилучити Біоклот з переліку закуповуваних препаратів проти гемофілії. Тим більше що тоді "Біофарма" просила за 1 МЕ 7 грн, а імпортний аналог закупили по 6.

Наприкінці важкого 2015 р. відбулася всеукраїнська акція пацієнтів з гемофілією під стінами МОЗ. До того моменту продажі Біоклоту стабільно зростали, і наприкінці 2015-го "Біофарма" брала участь у торгах МОЗ. Це були останні торги, що їх проводили чиновники міністерства, оскільки вже було відомо, що з 2016 р. усі тендери з закупівлі медичних препаратів проводитимуться через міжнародні організації - ПРООН, ЮНІСЕФ і Crown Agents. Таке рішення було продиктовано прагненням ліквідувати корупцію при закупівлі ліків, бо МОЗівський пиріг держзакупівель завжди був дуже ласим для безлічі компаній-посередників, що нагромаджували на цьому бізнесі величезні капітали. І справді, уже перші результати торгів ПРООН при закупівлі препаратів проти дитячої гемофілії показали зниження ціни. Примітно, що в 2015 р. "Біофарма" вийшла на торги МОЗ із ціною не 11, а 27 центів за 1 МЕ. Очевидно, в компанії була упевненість, що все пройде, як треба. Так і сталося. Наголосимо, що ціна 27 центів перевищила ціну (за 1 МЕ) від постачальника компанії "Пфайзе", яка пропонувала сучасний препарат, чию якість підтвердили ЕМА й FDA (Адміністрація з питань нагляду за якістю харчових продуктів і лікарських засобів - орган у США, аналогічний ЕМА в Європі), за ціною 24 центи. Тоді МОЗ переплатив понад 9 млн грн. Під час проведеного гарячими слідами круглого столу пацієнтів з "новою командою" МОЗ (міністром тоді був Квіташвілі) "старі" чиновники, не кліпнувши оком, казали, що "Біофарма" перемогла в торгах чесно й відповідно до законодавства України.

Очевидно, компанія "Біофарма" має намір продовжити боротьбу до переможного кінця, тобто поки не закуплять саме їхній препарат. При цьому тепер дорослі пацієнти по всій Україні живуть без препаратів, запас яких у гематологічних відділеннях закінчився ще в грудні 2016 р.

Щоб розібратися з причинами низької ефективності Біоклоту, співтовариство пацієнтів пішло на надзвичайні заходи. В 2016 р. зібрали зразки препарату з різних областей України й передали на аналіз до міжнародної лабораторії, сертифікованої для проведення аналізу якості препаратів факторів коагуляції. Ми очікували незначного зниження активності у флаконі, оскільки варіації на 10-20% у бік плюс або мінус допустимі згідно з вимогами Європейської фармакопеї. Результат здивував не тільки пацієнтів, а й співробітників лабораторії - активність наданих зразків становила всього 37-50% від заявленої. По суті, у флаконі з 500 МЕ реально міститься в найкращому разі 250 МЕ. Ба більше, в одному флаконі з шести було втрачено герметичність, препарат не розчинявся (на те саме вказують пацієнти - вміст приблизно одного з 10 флаконів не розчиняється і дає пластівці, що не дозволяє набрати його в шприц) і містив усього 7,9% активності. Фахівці лабораторії повідомили, що навіть прострочені "звичайні" препарати не втрачають активності в таких масштабах. Пацієнти звернулися за консультацією до Всесвітньої федерації гемофілії (ВФГ). Співробітники і лабораторії, і ВФГ наголошують, що цей аналіз є попереднім і не може розглядатися як офіційний. І все ж таки отриманий результат наводить на дуже серйозні роздуми. Він повністю відповідає відчуттям пацієнтів, що препарат погано працює.

Восени 2016 р. пацієнти знову публікують відкритого листа, цього разу звертаються до в.о. міністра охорони здоров'я Уляни Супрун, де окремим пунктом просять звернути увагу на ситуацію з безпекою і якістю Біоклота. Для вирішення проблеми в березні 2017 р. було проведено зустріч У.Супрун і директора ДЕЦ Тетяни Думенко з пацієнтами й експертами ВФГ. Уже тоді були помітні вагання представників МОЗ - з одного боку, формальна економія бюджетних коштів, з іншого - дуже високий ризик для пацієнтів у зв'язку з неналежною якістю цих препаратів крові. Під час цієї зустрічі напрацювали конструктивне вирішення проблеми: 1) створення тристоронньої робочої групи "МОЗ-пацієнти-"Біофарма"; 2) приїзд незалежного експерта на виробництво для оцінювання дотримання вимог до таких препаратів і сировини - плазми крові (у 2015 р. Всесвітня федерація гемофілії пропонувала профінансувати такий візит, однак керівництво компанії не дало своєї згоди); 3) відбір у випадковому порядку серій Біоклота з нових партій препарату (обов'язково безпосередньо з лікувальних закладів) і проведення офіційних досліджень у міжнародній лабораторії. Було досягнуто домовленості з керівництвом "Біофарми", що всі ці питання вирішать до наступних торгів, які МОЗ сподівається провести поточного, 2017 р.

І раптом події отримують несподіваний розвиток. Виступає з заявою президент "Біофарми" п. Єфименко. За кілька днів прес-конференцію збирає депутат Верховної Ради В.Галасюк і робить схожу заяву про розтрату бюджетних коштів і необхідність створити слідчу комісію ВР, а також звертається до В.Гройсмана та У.Супрун з офіційними запитами. При цьому в депутата очевидний конфлікт інтересів. За інформацією з Вікіпедії, він "до обрання в парламент пройшов шлях від помічника бухгалтера до керівника великого інвестиційного проекту - BIONIC Hill Innovation Park". Однак "Засновник BIONIC Hill Василь Хмельницький" також є одним з власників "Біофарми" (що легко підтверджується пошуком, наприклад, у Вікіпедії). По суті, тепер Галасюк обстоює інтереси колишнього боса.

Ситуація продовжує тримати в напрузі всіх пацієнтів з гемофілією в Україні. К.Єфименко говорить про проведення зустрічей у МОЗ "за участі всіх зацікавлених сторін". Однак пацієнтів на ці зустрічі не запрошують. Хоча тут пацієнти, які все життя змушені вводити цей препарат собі у вену, є найбільш зацікавленою стороною! Також п. Єфименко стверджує, що "3,5 млн дол. інвестували в будівництво надсучасної станції переливання плазми крові в Сумах", і запрошує всіх охочих на екскурсію. Справді, на сторонню людину чисті приміщення можуть справити враження, але пацієнти чудово розуміють, що, попри всі заяви керівництва, контроль якості заготовлюваної крові проводиться згідно з українськими нормативами, які дуже відстають від вимог тієї ж таки ЕМА. Саме відсутність гармонізації стандартів нашої служби крові з європейськими і непідконтрольність останньої міжнародним перевіркам, створює ситуацію, коли в Україні можна безкарно виготовляти й застосовувати препарати крові сумнівної якості.