ДОЧЕКАЛИСЯ?..

— Не треба нас більше викликати, — йдучи, похмуро кинув дружині хворого лікар «швидкої допомоги».

Вночі Володимиру Леонідовичу стало дуже зле, і бідна жінка, дивлячись на страждання чоловіка, неспроможна чимось допомогти, тремтячою рукою знову набрала «03». Бригада «швидкої» допровадила його до лікарні. Та буквально наступного дня лікар почав вимагати забрати тяжкохворого додому або помістити у спеціалізовану клініку. Там відмовилися його прийняти, мовляв, немає місць. Грошей на лікування й ліки не було. Поки друг нещасного намагався знайти допомогу, його виписали. Лікарі відмовилися від «безперспективного» хворого. Через кілька днів він помер. Володимир Леонідович прожив нелегке трудове життя, був достойною людиною. А ось помирати довелося... Розповідаючи про це, близький друг покійного не зміг стримати гіркої чоловічої сльози.

Безперспективний хворий... Останнім часом у середовищі медиків дедалі частіше можна почути таке словосполучення. Раніше лікар міг сказати: безнадійний пацієнт. Тепер каже — безперспективний. Уловлюєте різницю?.. Сьогодні понад 80 відсотків жителів України мають доходи, нижчі від прожиткового мінімуму. Будь-кого з них може спіткати доля «безперспективного» пацієнта.

За рівнем смертності населення Україна 2000 року посіла перше місце в Європі. У доповіді Європейського регіонального бюро ВООЗ за 2002 р. підкреслювалося: «В умовах мирного часу прецедентів у змінах такого масштабу просто немає». Попри незначне збільшення народжуваності, що намітилося в останні два роки, кількість населення України продовжує убувати, смертність не зменшується. І в такій ситуації (який цинізм!) нинішній уряд переможно рапортує про підвищення рівня життя в країні.

У цивілізованому суспільстві однією з головних домінант, які визначають якість (рівень) життя, є рівень медичного обслуговування. Не підлягає сумніву, стан справ у нашій охороні здоров’я сьогодні не влаштовує нікого: ні пересічних громадян, ні можновладців. Останні, а також ті, у кого є гроші, їздять лікуватися й народжувати за кордон. А тому не доводиться дивуватися, що якісних змін у цій життєво важливій галузі не відбувається.

Час від часу «нагорі» звучать заклики про поліпшення доступності медичної допомоги. Торік галузь профінансована з бюджету на всі сто відсотків, тобто в запланованому обсязі. Понад те, грошей на охорону здоров’я було виділено на 2 млрд. грн. більше, ніж у 2002-му. Цікаво, чи відчув це хоч хтось із пацієнтів? Відповідь очевидна: ні. І зрозуміло чому.

Сьогодні в нашій охороні здоров’я панує принцип не оплати медичних послуг, а утримання мережі державних і комунальних медустанов. Кошти, виділені на галузь, не доходять до пацієнта, а витрачаються на потреби системи (оплату праці медиків, утримання приміщень, ліжкового фонду, обслуговуючого персоналу, комунальні послуги, і лише мала дещиця — на медобладнання та ліки). Про порочність такої практики говорять давно, а ось змінити її досі не наважувався ніхто.

Про наміри нинішнього керівництва Мінздоров’я щодо реорганізації системи охорони здоров’я було заявлено в липні минулого року на розширеній колегії медичного відомства. (Див. публікацію «Не чекали?..», «ДТ», №31, 2003 р.). Тоді це викликало неоднозначну реакцію. Звучали побоювання з приводу радикальності деяких із запропонованих заходів. Для доопрацювання концепції реформи було створено робочу групу, до якої увійшли вчені, лікарі, народні депутати, керівники галузі.

У січні нинішнього року вийшло доручення Президента України про необхідність негайних дій із реформування галузі. Це послужило відправною точкою для активізації процесу підготовки реформи. Кілька днів тому на розширеній колегії Мінздоров’я міністр охорони здоров’я Андрій Підаєв виступив перед медичною громадськістю з доповіддю «Можливий шлях реорганізації системи охорони здоров’я України».

Чому ж упродовж останніх десяти років лише точаться розмови про реформування галузі, а реальних перетворень не було? Пояснення цього слід шукати, на думку розроблювачів концепції, зокрема міжнародних експертів, у відсутності зацікавленості в змінах у кількох корпоративних груп, а саме: управлінців охорони здоров’я всіх рівнів, лікарської «еліти», фармацевтичних компаній. Не секрет, що багатьох існуючий стан речей цілком влаштовує (у каламутній воді легше рибку ловити).

Сьогодні вітчизняна охорона здоров’я залишається якимось островом серед бурхливого ринкового моря. Шторми і тайфуни, налітаючи, руйнують основи моделі (системи Семашка), яка для свого часу була визнана зразковою. Проте її потенціал, на думку фахівців, був вичерпаний уже на кінець 60-х років минулого століття. Політика нарощування ресурсних показників і потужних характеристик зрештою призвела до того, що забезпеченість ліжками та лікарями сягнула в колишньому СРСР одного з найвищих показників у світі. Це не привело до поліпшення здоров’я населення. Швидше, навпаки: чим більше лікарів, тим більше хворих, чим більше «вузьких» фахівців, тим більше хвороб.

Експерти Всесвітньої організації охорони здоров’я вважають, що об’єктивну потребу населення в медичній допомозі можна уявити у вигляді піраміди. З кожної тисячі чоловік упродовж місяця в 750 виникають ті чи інші проблеми зі здоров’ям, із них 250 потрібна консультації лікаря первинної ланки, з їх числа п’ятьом необхідна консультація «вузького» спеціаліста й лише одному — допомога у високоспеціалізованому центрі. Таким чином, найвища потреба — у первинній допомозі, значно нижча — у спеціалізованій, ще нижча — у високоспеціалізованій. Цьому має відповідати й структура споживання медичних послуг.

Водночас у нас ця структура скидається на перевернуту піраміду — на первинному рівні починається й закінчується лікування менш ніж у третині випадків, домінує ж спеціалізована і стаціонарна допомога. Відповідно, більшу частину коштів (до 80 %) поглинає стаціонарна допомога, на амбулаторну спеціалізовану допомогу витрачається близько 15 %, на частку первинної допомоги залишається лише 5 % від суми, яка виділяється на охорону здоров’я.

Первинна медико-санітарна допомога — основна ланка системи охорони здоров’я будь-якої країни. Структура надання медичних послуг, що діє сьогодні в Україні, деформована, навіть саме поняття «первинна медична допомога» охоплює поліклініку в цілому, а не її первинну ланку. У нас лікар первинної ланки (дільничний терапевт), який, за ідеєю, має відповідати за здоров’я населення своєї дільниці, насправді перетворився теж на «вузького» спеціаліста — з терапевтичної патології внутрішніх органів. Кому невідома ситуація — прийшовши в поліклініку, пацієнт змушений обійти всіх «вузьких» фахівців, де кожен знайде в нього «свою» хворобу, йому випишуть купу рецептів на «дуже хороші» ліки, він витратить на них свої заощадження, а згодом знову доведеться йти в поліклініку, й усе повториться. (Недарма в нас побутує прислів’я: щоб лікуватися, потрібно мати здоров’я.) При цьому за результати такого лікування ніхто не відповідає.

Недоліки нашої охорони здоров’я ми відчуваємо не тільки, як мовиться, на власній шкурі, а й на своєму порожньому гаманці. Доведено: більшу частину обсягу витрат на надання медичної допомоги оплачує саме населення — 51—75%, що, як запевняють фахівці, перевищує консолідований бюджет на охорону здоров’я. Для порівняння: у країнах із розвиненою ринковою економікою частка витрат власних коштів громадян у сукупному обсязі витрат на охорону здоров’я становить у середньому 24 %.

Фахівці відзначають ряд характерних особливостей (як загальних, так і галузевих), при яких відбуватиметься реорганізація вітчизняної системи охорони здоров’я. Зокрема це:

— загальна економічна нестабільність і дефіцит державного фінансування галузі; доходи 83,3% людей нижчі від прожиткового мінімуму (зокрема й лікарів), 27,2% населення перебуває за межею бідності;

— депопуляція населення країни (смертність майже вдвічі превалює над народжуваністю — 8,1 і 15,7 на 1000 осіб відповідно);

— рівень здоров’я населення на 73,0—77,5% розцінюється як низький або нижчий від середнього;

— зростання рівня захворюваності за останні п’ять років — серцево-судинні захворювання (на 46,0 %), гіпертонічна хвороба (68,0%), туберкульоз (37,0%), СНІД — у 3,5 разу тощо;

— недосконалість законодавчої бази.

На підставі загальних рекомендацій ВООЗ і узагальнення світового досвіду визначено чотири головних аспекти, які слід враховувати при реорганізації системи охорони здоров’я. По-перше, плановані реформи не повинні бути витратними, тобто потребувати значних коштів на свою реалізацію. По-друге, необхідно уникнути корінної ломки наявних медичних структур та інфраструктури — це витратний шлях. По-третє, трансформацію і реструктуризацію системи слід здійснювати поетапно, а не методом шокової терапії. І по-четверте, не можна копіювати чужих моделей реорганізації — при економічній нестабільності, фінансовому та ресурсному дефіциті це особливо небезпечно.

Наріжним каменем перетворень має стати реорганізація первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) і перехід до практики сімейної медицини. Центральною постаттю системи охорони здоров’я бачиться сімейний лікар (лікар загальної практики). Його функції докорінно відрізняються від тих, які виконує нині дільничний терапевт, що отримує мізерну ставку й дивиться на пацієнта з погляду його платоспроможності. Сімейний лікар має відповідати як за процес лікування, так і за кінцевий результат. Тому передусім необхідно створити умови, за яких він буде зацікавлений у якісному медичному обслуговуванні. Зробити це, як свідчить досвід — при чому не закордонний, а наш, вітчизняний, наприклад, м. Комсомольська Полтавської області, — не так складно, навіть за нинішньої фінансової скрути.

На засадах сімейної медицини можуть працювати різні типи медустанов: амбулаторії загальної практики (сімейної медицини), відділення сімейної медицини в поліклініках, центри сімейної медицини (центри здоров’я) тощо. Пацієнт має право вільно вибирати сімейного лікаря. Вибір оформляється документально й виглядає як своєрідний договір між пацієнтом та лікарем.

Першим кроком на шляху реорганізації стане зміна правового статусу установ ПМСД, надання їм юридичної й економічної самостійності, тобто надання їм статусу медичних підприємств. Вони можуть мати будь-яку форму власності: приватну, державну, комунальну, колективну.

Другий крок — це зміна практики фінансування первинної медичної допомоги. Вона здійснюється за подушним нормативом з використанням схеми фондоутримання. Це створює можливості для інтеграції системи медичної допомоги різноманітних рівнів.

Гроші у вигляді стягуваних податків на охорону здоров’я передбачається повернути (хоча б частково) пацієнтам для оплати медичних послуг. Приміром, сімейний лікар як юридична особа уклав договірні відносини з 1000 пацієнтами. З консолідованого бюджету на кожного жителя припадає близько 180 грн. Ці гроші надходять на рахунок сімейного лікаря. Крім того, на надання медичної допомоги можуть використовуватися страхові внески та внески до лікарняної каси, яку організовують самі пацієнти. Сімейний лікар у разі потреби направить пацієнта на діагностику чи аналізи, відведе на консультацію до окуліста або іншого фахівця, а якщо знадобиться лікування у клініці або операція — подбає про те, щоб усе було зроблено якнайкраще. З’явиться ринок медичних послуг, який і відрегулює співвідношення «ціна — якість». Сьогодні такого ринку немає, процвітає тіньова торгівля послугами, що проявляється у найнепривабливішому, а то й кримінальному вигляді.

Третій крок спрямований на перетворення в системі стаціонарної допомоги. Сьогодні, як і раніше, бюджетні гроші виділяються на кількість ліжко-місць, які найчастіше використовуються неефективно, а то й просто не використовуються. Люди часто відмовляються від госпіталізації — через відсутність коштів. Умови ж у наших лікарнях загальновідомі.

Передбачається провести диференціацію діючих стаціонарів. Перший рівень — лікарні для лікування гострих форм захворювань — основний тип установ у реформованій системі стаціонарної допомоги. Тут буде сконцентровано все найкраще: діагностичне та лікувальне устаткування, інтенсивні технології, цілодобовий лікарський догляд. Другий рівень — відділення й лікарні для лікування пацієнтів із хронічними захворюваннями та для реабілітації. У них передбачатимуться умови для тривалого перебування пацієнтів. І третій рівень — лікарні сестринського догляду та хоспіси, чого в нас практично немає. А тому непоодинокі ситуації описані на початку. Ситуації, яких, у принципі, не повинно бути в цивілізованому суспільстві.

Так схематично можна уявити запропонований варіант реорганізації системи охорони здоров’я. На думку керівництва галузі, реалізація цих заходів дозволить у нашій деформованій структурі надання медичних послуг перенести акцент на первинну ланку (тобто повернути піраміді природне положення), поліпшити медичну допомогу, раціонально використовувати кошти й інші ресурси. Хоча, безперечно, для того, щоб запустити механізм перетворень, змусити його працювати, знадобиться чимало зусиль. Передусім це стосується підготовки кадрів. При потребі 21 тис. сімейних лікарів у нас підготовлено всього близько чотирьох тисяч, більше половини їх тільки називаються такими, а, по суті, є звичайними дільничними. Друга необхідна умова — відповідна законодавча база. У принципі, чимало нормативно-правових документів уже напрацьовано. (За останні десять років їх вийшло 231!) Зупинка — за прийняттям рішень на вищому рівні.

У дорученні Президента визначено терміни проведення реорганізації системи охорони здоров’я — 2004 рік.

Дочекалися?..

P. S. Чи дочекаємося?.. Сумніви цілком виправдані. Вже неодноразово під гучні гасла затівалася кампанія з реформування системи охорони здоров’я. Згадаймо хоча б рух «Пульс України», який помпезно заявив про себе перед минулими президентськими виборами. Але дуже скоро з’ясувалося, що медиків просто використовували в політичних ігрищах. Минуло чотири з половиною роки, наближаються чергові вибори, і знову згадали про реформу. Симптоматично, чи не так?