Дитяча психіатрія в Україні: боротьба за душу дитини чи кишеню батьків?

Р. - симпатичний хлопець, тишко. Лежав у психоневрологічному стаціонарі з ознаками аутизму. Що змусило молодого лікаря придивитися до нього уважніше, а потім ударити на сполох? Таємне хобі пацієнта - мучити тварин. Колеги-фахівці підтвердили: хлопчик може бути небезпечним для тих, хто його оточує. Призначили лікування, передали на облік за місцем проживання. Там тільки посміялися: та він і мухи не скривдить!.. А кілька років по тому - жорстоке вбивство...

Понад мільйон українців нині потребує допомоги лікаря-психіатра. Кожен п’ятий з них - дитина або підліток. Важка спадковість, далекий від досконалості спосіб життя батьків, конфлікти в сім’ї, несприятлива екологічна обстановка, підвищене навантаження на незміцнілий розум, величезний потік інформації, яка щодня приносить море негативу, - все це б’є по беззахисній психіці дитини. І душа захворює...

Нині визнано, що чимало психічних розладів, які спостерігаються в дорослих людей, виникають іще в дитинстві. Не діагностувати й не лікувати їх своєчасно - все одно що закладати під суспільство бомбу з годинниковим механізмом.

Відомі фахівці в галузі психіатрії впевнені: психіатрична допомога в нинішньому вигляді малоефективна, витратна і не відповідає сучасним вимогам. Стосується це й безпосередньо допомоги дітям.

Так, національний координатор програми ВООЗ «Психічне здоров’я» Ігор Марценковський відзначав як ваду те, що «основні ресурси служби зосереджено в дитячих психіатричних відділеннях психіатричних лікарень. Амбулаторна допомога розвинена слабко, погано інтегрована із загальномедичною допомогою дітям... Дитячі психіатричні ліжка, розгорнуті у структурі психіатричних лікарень для дорослих, а не багатопрофільних дитячих лікувальних установ, видаються справжнім архаїзмом».

Такі погляди знайшли відображення у Концепції державної цільової програми лікування та реабілітації хворих на первинний психотичний епізод на період до 2015 р., яку було винесено на громадське обговорення наприкінці 2010 р. Акцент у ній переноситься на виявлення психічних відхилень на ранніх стадіях. Планується розвивати психіатричну допомогу за місцем проживання. Крім того, зосередити зусилля на розширенні амбулаторної та напівстаціонарної допомоги.

- Необхідність лікування в стаціонарі у світлі наших реалій не можна недооцінювати, - вважає дитячий психіатр вищої категорії, член правління Всеукраїнської асоціації дитячих психіатрів Ольга Гуленко, яка завідувала відділенням молодшого дитинства Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні №1. - У стаціонарі дитина пройде більш ретельне обстеження, ніж в амбулаторній мережі. Середня тривалість лікування у стаціонарі - 28 днів, що дає змогу тривалий час спостерігати за дитиною і поставити більш точний діагноз. При такій пильній увазі легше виявити й небезпечні тенденції, наприклад приховану агресію. Підвищується ефективність і якість підбору лікування, оскільки лікар щодня відстежує динаміку від застосовуваних препаратів. Тут і дозування підберуть успішніше, і рекомендації можуть дати після виписки на кілька місяців наперед, якщо треба продовжити лікування. І направлять на лікувально-контрольну комісію для вирішення соціальних питань.

Не треба й демонізувати стаціонар, як це роблять деякі фахівці протягом останнього десятиліття, виступаючи в ЗМІ. Там нікого не приковують ланцюгами і насильно ліками не годують! Коли я працювала у відділенні молодшого дитинства, дітей, яким було важко адаптуватися, супроводжували мами, батьки приходили відвідувати дітей, на вихідні забирали їх додому. Діти проводили багато часу на свіжому повітрі (у відділенні є дитячий майданчик), в ігрових кімнатах, чудово обладнаних зусиллями меценатів... Батьки перестали боятися слова «психіатр», кількість звернень до нас збільшувалася рік у рік... Були, звичайно, і такі, хто намагався вирішити питання формально: ось вам гроші, зробіть мені виписку, що ми у вас лікувалися. Але до чого це призведе?!

Система охорони психічного здоров’я повинна відповідати умовам життя в кожній країні. В Англії, наприклад, стаціонарів справді менше. Але там якість життя вища. У нас до стаціонарів потрапляють такі категорії населення, котрим доступне тільки безплатне лікування. Неправда, що в Європі немає дитячих ліжок у «дорослих» психлікарнях. У Голландії розгальмованих дітей лікують у стаціонарі довше, ніж у нас... По-хорошому, потрібно забезпечити безперервну допомогу, а для цього мають існувати і доступні служби стаціонарної допомоги, і доступні програми належної амбулаторної допомоги.

- Якщо стаціонарні відділення буде переведено в дитячі лікарні, це добре чи погано?

- Є свої нюанси. По-перше, у соматичних стаціонарах забезпечення набагато гірше, все-таки психіатрія краще фінансується. По-друге, отримання ліцензії на психотропні препарати навіть у психіатричній лікарні зайняло близько року. А як це в соматичному стаціонарі вирішуватиметься - велике запитання. По-третє, дитяча психіатрія за структурою захворюваності відрізняється від дорослої: більше хворих із наслідками органічних уражень головного мозку, із затримками розвитку, патологією зі зниженням інтелекту, емоційно-вольовими розладами, поведінковими порушеннями. Оскільки дитячі клінічні відділення КМКПНЛ №1 перебувають у структурі дорослої психіатричної лікарні, дитячі психіатри мають можливість брати участь у серйозних, інформативних клінічних розборах дорослих хворих із психозами, проведених разом зі співробітниками кафедр психіатрії. Це дає дитячим психіатрам стаціонарів змогу постійно бути в курсі нових підходів до лікування тієї групи хворих, з якою вони стикаються.

* * *

…Під гаслом «боротьби з архаїзмами» Київський міський центр «Здоров’я дітей і підлітків» при КМКПНЛ №1 протягом кількох років прагне реорганізувати певний «правозахисний рух». Із запропонованих варіантів реорганізації найчастіше звучить «Центр лікування та реабілітації дітей з аутизмом». Насторожує те, що в рамках переформатування за межі лікарні пропонували винести не весь Центр (відділення плюс наукова кафедра), а тільки стаціонар. Насторожує і те, що «реформаторські» ідеї просуваються шляхом жорсткого тиску та витіснення інакодумців.

Ще півтора року тому співробітників відділення молодшого дитинства буквально виснажували частими багатоденними перевірками (хоча скарг від пацієнтів та їхніх батьків не надходило), чіплялися до дрібниць. Звинувачували в тому, що дітей відправляють у лікувальні відпустки (і це в той період, коли в меню лікарні були самі каші; причому дітей відправляли у відпустки згідно з наказом, якого головлікар не скасовував), що у вихідні більшість ліжок порожні, що план виконують за рахунок дітей з інтернатів (хоча їх кількість у відділенні за останні роки скоротилася до мінімуму), що, нарешті, у відділенні лежать діти без дозволу на те батьків (тобто діти матерів-одиначок, дістати згоду від батька неможливо, оскільки він помер або перебуває невідомо де). І інші подібні звинувачення, метою яких було довести, що відділення своїх функцій не виконує. Тепер, після призначення «своїх» керівників, і в лікувальні відпустки, як і раніше, відправляють, і на вихідні дітей відпускають. Більше того: не оформлені в лікувальну відпустку діти можуть піти з лікарні в будь-який час, ніхто їхню відлучку не контролюватиме. Так що зараз іще більше порожніх ліжок.

У відділенні реабілітації заняття з маленькими пацієнтами стаціонару проводять досить-таки формально. Втім, ця проблема назрівала давно.

- До 2000 р. амбулаторними хворими в центрі персонал лікарні не займався (на те вона й лікарня!), у відділенні дитячої реабілітації проводилася корекція виключно стаціонарних хворих, - розповідає Ольга Гуленко. - Були свої плюси і мінуси, проте для проведення корекції було задіяно весь персонал відділення реабілітації: психологи, психотерапевти, фізіотерапевти, логопеди.

2000 р. приміщення, що прилягає до відділення реабілітації, орендував відділ медико-соціальних проблем терапії психічних розладів НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології. Співробітникам відділу більше подобається рекомендуватися відділом медико-соціальної реабілітації дітей і підлітків із психічними та поведінковими розладами. Вони почали вести амбулаторний прийом, і для цього задіяли штат відділення реабілітації: спочатку їм знадобилися логопеди, потім і інші фахівці.

Шість років тому, коли вкотре замінилося керівництво відділення дитячої реабілітації, процес почав набувати нездорових масштабів. Я пропонувала затвердити положення, де чітко визначити, яка частина штату задіюється на амбулаторний прийом, а яка - на обслуговування стаціонарних хворих. Я допомагала новій завідувачці з ремонтом коштом спонсорів на шкоду своєму відділенню, яке також потребувало ремонту. Хотіла, щоб між нашими відділеннями була ефективна взаємодія, як це прописано в Положенні про відділення для дітей молодшого віку. Але вони прагнули бути самостійною структурою. Завідувачка відділення постійно підкреслювала, що має могутніх покровителів. Адміністрація лікарні вважала нормальним, що лікарі з відділення реабілітації не робили записів в історії хвороби стаціонарного пацієнта стосовно того, яка психотерапія проводилася, яка пішла реакція, що було виявлено… Чула, що тепер у відділенні реабілітації організували сенсорну кімнату, але лікування в ній проводять тільки амбулаторним хворим… Така якість стаціонарної допомоги, коли найтяжчих і соціально незахищених хворих позбавляють комплексної реабілітації, явно не відповідає світовим стандартам.

- Складається враження, що цю допомогу зумисне дискредитують.

- Ніхто не вивчав питання, чому в психіатричній лікарні починають розвивати амбулаторну допомогу дітям. Адже лікарня фінансується як стаціонар, а амбулаторне лікування - справа амбулаторної служби. За останні два-три роки головлікар додав відділенню реабілітації чимало нових ставок. Проте жодного поліпшення реабілітації найтяжчих стаціонарних хворих після цього не спостерігається.

Думаємо, що реформатори і вчені, які ігнорують думку лікарів-практиків та Всеукраїнської асоціації дитячих психіатрів, ліжко-місця у стаціонарах хочуть скоротити до мінімуму. А заразом і безплатну допомогу, і переспрямувати потік хворих на амбулаторний прийом з платними послугами з реабілітації. Оскільки кафедра залишиться, в унікальний центр, як і раніше, йтиме потік хворих з усієї України...

- Деякі батьки вважають, що ви були незручні на своїй посаді ще й тому, що перешкоджали випробуванню фармпрепаратів у своєму відділенні...

- Я не противник нових методів лікування. Просто все має бути в рамках закону. Нині українське законодавство забороняє випробовувати фармпрепарати на дітях. Можливо, саме тому випробування пропонували проводити без відповідного наказу по лікарні. Проте при такому підході було незрозуміло, хто й за що конкретно відповідає.

З одного боку, лікувати невипробуваними препаратами не можна, і я це розумію. Тому лікарі дрібнять дорослу дозу і дають дітям, що теж не завжди сприятливо для їхнього здоров’я. З іншого боку, випробування на дітях заборонено. Тому мусимо виключити можливість, щоб, наприклад, фармацевтична компанія просувала певні препарати, використовуючи «згідливих» лікарів зі звучними іменами й ученими ступенями. Навіть якщо препарати хороші, навіть якщо можливість успіху перевищує ризики, дотримання норм закону має бути неодмінною умовою при проведенні клінічних випробувань.

…Очевидно, законодавство з цього питання має стати більш ясним. Кроки в цьому напрямку робляться. Так, 3 грудня 2010 р. було ухвалено постанову Верховної Ради України «Про прийняття за основу проекту закону України про внесення змін до деяких законодавчих актів України з приводу клінічних випробувань лікарських засобів». Законопроект, зокрема, передбачає нову редакцію ст. 8 Закону України «Про лікарські засоби». Згідно з нею, клінічні випробування з участю малолітніх дітей повинні проводитися тільки з письмової згоди їхніх батьків, а неповнолітніх - іще з їхньої власної письмової згоди. Заборонено залучати до випробувань сиріт. Можна випробовувати тільки засоби для лікування дитячих хвороб, уточнювати дозування або режим застосування для дітей і підлітків. Законопроект доопрацює профільний комітет ВР і винесе на розгляд у другому читанні.

Усі важливі питання вітчизняної психіатрії мають вирішуватися з урахуванням думки широкого кола професіоналів, Всеукраїнської асоціації дитячих психіатрів. Тоді не буде дискусій після ухвалення протоколів лікування. З цією метою і передбачено в одному наказі Мінздоров’я порядок розробки посібників, стандартів і протоколів із залученням медичної громадськості, а не тільки авторів.

* * *

Маленькі діти з психічними розладами, особливо ті, кому «пощастило» мати заможних батьків, - привабливий об’єкт для медичного бізнесу. Терапія «передовими методиками» може бути невизначено тривалою... Діти з бідних, проблемних сімей, сироти й вихованці інтернатів - як пацієнти не вигідні й не цікаві. Хіба що як полігон для випробування «препаратів для багатих». Проте право на доступну й по можливості безплатну медичну допомогу всім дітям прописано в законодавстві - зокрема у статтях 23, 24 Конвенції про права дитини. А градація обсягу допомоги пропорційно розміру батьківського гаманця - ні.