Детская психиатрия в тисках системы

По данным Минздрава, сегодня каждый четвертый-пятый ребенок страдает как минимум от одного психического расстройства, каждый пятый имеет поведенческие, когнитивные или эмоциональные проблемы, у каждого восьмого — хроническое психическое расстройство. В общей сложности три процента детей в Украине постоянно нуждаются в психиатрической помощи, а поддержка опытного психолога нужна чуть ли не каждому.

Однако редко кто по собственной инициативе приводит ребенка к врачу-психиатру — разве что проблема, действительно, зайдет очень далеко. Причины долго искать не нужно: это определенные культурные ограничения (ну не привык наш человек чуть что бежать к доктору, а тем более «мозговеду»), стигматизация общества по отношению к пациентам психиатров, а также страх самой системы — многие, надо сказать небезосновательно, убеждены, что стоит лишь раз посетить психиатра, и потом полжизни будешь доказывать свою «нормальность».

Выход из сложившейся ситуации один — реформа.

«Архаическая, закрытая система нашей детской психиатрии, фактически не имеющая институтов реабилитации и социально-психологической адаптации, которая и сегодня, в XXI веке, опирается исключительно на медицинский фундамент, приводит к печальным последствиям. Дети, имеющие реальный шанс остаться в обществе, несмотря на свои психологические и поведенческие особенности, в наших условиях обречены на маргинальное существование в социальных интернатах для инвалидов, колониях и тюрьмах». По их количеству мы, к сожалению, занимаем лидирующее место в Европе. «Дети с нормальным интеллектом из-за поведенческих проблем не удерживаются в наших школах и массово переводятся на индивидуальное образование». Такую нелицеприятную оценку всей системе дал глава Национального совета профессор Ни­колай ПОЛИЩУК, отметив, что в первую очередь «необходимо изменить отношение общества и государства к этой проблеме».

Несмотря на то что содержание одного ребенка в специнтернате — дело достаточно дорогое, у нас предпочитают не предотвращать болезнь, а лечить ее по факту. В Украине до сих пор психиатры назначают детям с умственной отсталостью медикаменты, которые якобы способствуют стимуляции роста клеток мозга. И хотя это достаточно дорогие препараты, к сожалению, заявленными эффектами они не обладают, а их действие доказано было лишь на крысах. (Кстати, на немногочисленную группу лекарств, эффективность которых доказана, у государства не находится средств.)

Понятно, что ни в одной западной стране подобные медикаменты детям не дают, а средства предпочитают вкладывать в социально-реабилитационные мероприятия, о чем косвенно указывает количество мест в детских психиатрических медучреждениях. Если, скажем, в Великобритании при численности населения 61 млн. чел. существует всего 665 детских психиатрических коек, то в Украине с населением в 46 млн. — почти в три раза больше.

— Общество меняется, меняются его взгляды, в том числе на медицину и психиатрию в частности, — говорит завкафедрой детской, социальной и судебной психиатрии НМАПО им.П.Шу­пика Вячеслав МИШИЕВ. — Это привело к тому, что детская психиатрия стала иной, в том числе и в плане подходов к решению ее проблем. Сегодня мы во взрослой психиатрии констатируем, что обращаемость только за первый квартал 2009 года в пси­хоневрологические диспансеры по взрослой сети уменьшилась на 15%. Думаю, приблизительно такая же картина и в дет­ской психиатрии. И одну из причин уменьшения обращаемости я вижу в том, что люди не находят у психиатров ответа на поставленные вопросы вследствие изменившихся условий. Кроме того, уменьшается количество ост­рых случаев. То есть необходим перенос части стационарной помощи в амбулаторную. В психиатрических больницах пустуют детские койки, а семьи с детьми, имеющими психиатрические проблемы, не могут получить необходимую помощь. Сегодня нуж­но ставить вопрос о пересмотре акцентов в программах подготовки специалистов по детской пси­хиатрии, о переподготовке спе­циалистов, которые работают в учреждениях Министерства труда и социальной политики, Ми­нистерства образования и науки.

Причем речь идет не только о врачах-психиатрах. «Не только медики решают проблемы детской психиатрии, — утверждает член Нацсовета Семен ГЛУЗМАН. — У нас нет квалифицированных детских психологов европейского уровня, нет специально подготовленных социальных работников».

И очень важно, чтобы все эти люди — врачи, педагоги, психологи, социальные работники — понимали друг друга, могли говорить на одном языке. «Детская психиатрия на Западе очень психологичная, больше социальная, нежели медикаментозная. Чтобы внедрить такую модель, все причастные к ее реализации должны иметь не только базу, не просто знания, а определенное мировоззрение. Поэтому, если не будут подготовлены люди к такой работе, то даже самая гениальная реформа обречена на провал», — считает главный детский психиатр Винницкой области Ольга МОСТОВАЯ.

Не призывает немедленно совершить революцию и главный детский психиатр Минздрава Игорь МАРЦЕНКОВСКИЙ. Для того чтобы лечить систему, нужно понять, чем она больна, что не так, почему она не работает. Очень часто хорошие модели кажутся эффективными только на бумаге, а на деле они не работают. Позитивный опыт регионов часто не анализируется и не внедряется. Министерство здравоохранения создает несколько рабочих групп, которые будут работать над планами реформ по самым разным направлениям. Это и клинические протоколы, документы, жестко регламентирующие оказание медицинской, психологической и даже специальной педагогической помощи. И программы подготовки специалистов. Украине необходимо готовить детских психотерапевтов и особенно специалистов в области когнитивно-поведенческой психотерапии. Расстройства из спектра аутизма, расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью, подростковые депрессии, психические травмы, анорексия — заболевания, при которых система помощи далека от стандартов, принятых в мире.

Собственно, программа минимум Минздравом уже определена, и о коренной перестройке в ней речь не идет. Вкратце она заключается в наведении порядка и устранении злоупотреблений в закупках и назначении детям лекарств, помещении их в специализированные стационары, реорганизации помощи детям с аутизмом и гиперкинетическими расстройствами и дестигматизация помощи, под чем подразумевается открытие детских психиатрических коек в обычных детских больницах. Кроме того, предполагается наладить реальное межсекторальное взаимодействие с Минобразования, Минтруда и социальной политики, Минсемьи, молодежи и спорта.

— Игорь Анатольевич, а куда стоит обратиться родителям, если они видят, что у ребенка есть проблемы?

— К детскому психиатру — это логично. Но страшно, правда? Эту ситуацию нужно менять. Я имею в виду необходимость дестигматизации психиатрической службы, достичь ее можно с помощью некоторых очень простых шагов. Скажем, перенести детские психиатрические койки из взрослых психиатрических больниц в обычные больницы. Дети с психическими расстройствами не опасны для окружающих, нет необходимости лечить их в психиатрических больницах. Это позволит решить сразу несколько задач — убрать негативный имидж (одно дело положить ребенка в психиатрическую больницу, и другое — в областную детскую), даст возможность таким деткам получать помощь врачей другого профиля. В Харькове такая модель достаточно эффективно работает.

— Родители боятся не столько положить ребенка в больницу, сколько поставить ему «клеймо» на всю жизнь.

— Нужно очень взвешенно относиться к любой документации, связанной с оценкой психического здоровья детей. Между прочим, в этом плане у нас законодательство вполне соответст­вует европейским нормам: вся информация о психическом здоровье ребенка должна предоставляться родителям, и уже родители вправе решать, как ею в дальнейшем распоряжаться. Закон выставляет жесткие требования к соблюдению врачебной тайны.

— Эти данные не должны вноситься в общую карточку?

— В общей карточке детские психиатры не имеют права делать записи без разрешения родителей, причем обоих — и папы, и мамы. А по поводу психиатрической карточки, то родители могут держать ее на руках, а не хранить в диспансере. Более того, врачи не имеют права разглашать информацию о психическом здоровье ребенка, например, отвечать на запросы школы. Есть два условия передачи информации: воля родителей и запрос из правоохранительных органов. И то в рамках конкретного дела. Хотя, конечно, существуют перекосы, когда закона нет, а привычка осталась.

— В общем, вы предлагаете не бояться врачей. Если родители понимают, что с ребенком что-то не так, нужно сразу же обращаться к специалисту?

— Было бы замечательно, если бы родители с такими детьми сразу обращались к детскому психиатру. Хотя, если бы это произошло, то работа детской психиатрической службы была бы молниеносно парализована. У нас нет такого количества детских психиатров: официально у нас около 500 должностей по всей стране, но в действительности, если вычесть совместителей, людей пенсионного возраста, те случаи, когда эту ставку совмещают другие специалисты, то детских психиатров окажется всего 150—200 человек!

С детскими психологами и психотерапевтами проблем еще больше. У нас есть кафедры, которые готовят психотерапевтов, есть специальные курсы, но парадокс заключается в том, что туда, согласно требованиям, принимают выпускников лечебного факультета, то есть «взрослых» психиатров. Для того чтобы эту специальность получил детский пси­хиатр или педиатр, нужно разрешение Минздрава. Понятно, что желающих пройти бюрократическую волокиту не так много.

Одна из проблем заключается в создании службы, которая оказывала бы психологические и психиатрические услуги на этапе первичной медицинской помощи, то есть непосредственно по месту жительства или учебы ребенка. Сегодня детские психиатрические учреждения ориентированы на оказание помощи преимущественно детям с наиболее острыми или тяжелыми формами расстройств. В то же время существует целый ряд достаточно распространенных заболеваний, при которых практически невозможно получить квалифицированную психиатрическую помощь.

— Можете их назвать?

— В первую очередь это подростковые самоубийства, к которым часто приводят подростковые депрессии.

Депрессия — заболевание, в основе которого лежат не только неприятности и жизненные сложности, а особые нарушения обмена веществ в головном мозге. Оно может влиять на все сферы жизни ребенка: не только на его поведение и восприятие, но и на функционирование его внутренних органов. Родители, сталкиваясь с теми или иными проблемами, могут не понимать, что речь идет о депрессии, и обращаются, например, к кардиологу в связи с неприятными ощущениями в области сердца, колебаниями артериального давления, долго обследуют ребенка у гастроэнтеролога из-за проблем с желудочно-кишечным трактом.

У депрессии есть разные симптомы, как соматические, так и психологические. Надо специально выявлять эти проблемы и психологические особенности ребенка, но кто может это сделать? Конечно, тот, к кому первому обратились с такой проблемой. Например, врачи общей практики, которые должны хотя бы заподозрить депрессию и порекомендовать воспользоваться услугами детского психиатра.

Иногда некоторые проблемы общество даже не рассматривает как психические расстройства. Например, анорексия, «болезнь моделей»: девушки активно пытаются похудеть и доводят себя до состояния изнеможения. На первом этапе им часто требуется не психиатрическая помощь, а реанимационная. Или же булимия, в основе которой лежит патологически повышенный аппетит. У нас нет специализированных коек, где таким детям может быть оказана квалифицированная помощь.

Еще одна проблема, которая сегодня активно обсуждается, — дети с дефицитом внимания и гиперактивностью. Это психическое расстройство, являющееся психиатрической проблемой номер один в мире. Дело не только в том, что дети с таким расстройством из-за проблем с концентрацией внимания очень часто не могут сосредоточиться на выполнении того или иного задания и имеют проблемы в школе. В основе такого поведенческого нарушения лежат гиперактивность и импульсивность. В результате вполне способные дети, обладающие дос­таточно хорошими возможностями к обучению, не удерживаются в обычной школе.

Часто родители таких детей не понимают, что гиперкинетическое расстройство не является следствием плохого воспитания. В его основе лежат геномные нарушения, связанные с мутациями генов, и нарушения обмена веществ, при котором нарушается созревание лобных отделов мозга ребенка.

— Как же лечить таких пациентов?

— В детской психиатрии медикаменты занимают не более 20—30% всего лечения. Прежде всего это специальные психотерапевтические программы, благодаря которым многие люди на Западе смогли получить образование. Показано, что наиболее эффективными оказываются терапевтические вмешательства в школе. Эта та психотерапия, те техники управления поведением детей, которые нужно применять учителям. Они должны уметь правильно обращаться с этими детьми, правильно их интегрировать в учебный процесс. И самое важное — не только уметь, но и понимать, что происходит.

Могу привести много примеров, когда учитель жалуется, что ребенок совершенно невыносим, плохо воспитан, но после того как психолог объяснит, в чем проблема, какова сущность расстройства у ребенка и каким образом нужно управлять его поведением, то зачастую уже через неделю от того же учителя можно услышать, что он особых проблем не видит. Почему? Ребенок не стал лучше, и нельзя сказать, что это результат эффективности терапии. Часто страх перед непонятным рождает агрессию. Когда родители, учителя понимают сущность психологических проблем ребенка, то это уменьшает степень их напряжения и агрессии, что само по себе является формой терапии в детской психиатрии.

— Далеко не все расстройства психики связаны с генетикой или поражениями мозга. Что еще может повлиять на их возникновение?

— Причиной многих психических расстройств у детей и подростков являются психологические травмы, которые получает ребенок в первые три года жизни. Это несоздание надлежащих условий для развития, когда мама не уделяет ребенку достаточно внимания, когда ребенок находится на попечении меняющихся раз в месяц нянь и у него не формируется симбиотическая привязанность к маме. Задерганная на работе, тревожная, раздражительная мама передает эти эмоции малышу — причем передает в буквальном смысле слова. Эмоции крохи часто формируются по механизму копинг-поведения родителей. И когда я вижу на приеме маленького ребенка со страхами и тревогой, и тут же по кабинету мечется его мама и спрашивает: «Доктор, скажите, пожалуйста, почему он такой?!», — то хочется сказать: «Дорогая моя, посмотрите на себя в зеркало!». С чего нужно начинать лечить тревожные расстройства ребенка? Конечно, со снятия эмоциональной напряженности и тревоги у мамы.

К сожалению, у нас отсутст­вуют программы, которые могли бы рассказать родителям, как правильно заботиться о своих детях, воспитывать их.

Нужно создавать в стране систему охраны психического здоровья, причем не только детей, а всего общества. Подобная реформа даже в развитых странах занимает 20—25 лет. Если спроецировать это на Украину, то при нашей жизни этого не произойдет. Но вот детская психиатрия — задача более реальная.

Ближайшая задача специалистов — разработать эти образовательные программы, вернее, адаптировать программы, давно работающие в США и странах Европы и развернуть кампанию в СМИ, направленную на повышение информированности общества по основным психическим расстройствам. Люди должны знать, как выглядят первые признаки того или иного заболевания, что нужно делать, как правильно себя вести с таким ребенком, как может выглядеть помощь и как, собственно говоря, должны лечить такое заболевание врачи.

— Разве это не компетенция врача?

— Очень важно, чтобы родители ребенка стали реальными заказчиками медицинских услуг. Если мама ребенка придет к док­тору и скажет, что у него такие-то расстройства и нужна когнитивно-поведенческая терапия, вряд ли доктор назначит такому ребенку бесполезный препарат, ска­зав, что проблема решена. Когда пользователь психиатрической помощи обращается и требует другие виды помощи, естественно, спрос приводит к возникновению предложения. Это первый шаг, который нужно делать.

То, что эта модель работает, я докажу на примере аутизма. Достаточно широкая образовательная кампания в СМИ, посвященная проблемам аутизма, специализированные сайты для родителей привели к тому, что в Украине начало возникать огромное количество организаций, поддерживаемых родителями, которые оказывают таким деткам адекватную реабилитационную помощь.

* * *

Задача реформирования, или переформатирования детской психиатрической службы более масштабна, чем кажется на первый взгляд, поскольку затрагивает практически все общество. Она не сводится к переведению психически больных детей в обычные больницы, привлечению к работе с ними психологов или даже к обучению педагогов основам детской психологии и уважительному отношению к любому ученику.

Корни проблемы, полагает заведующий отделением профилактики и лечения наркомании Украинского НИИ клинической и экспериментальной неврологии и психиатрии Игорь ЛИНСКИЙ, кроются в педагогической запущенности, причем отнюдь не со стороны учителей, а родителей. «Наш средний украинец утратил интерес к детям, — утверждает Игорь Владимирович. — Это проявляется и в том, что уменьшилась рождаемость, и в том, что он своему ребенку не уделяет внимания. В среднем, согласно нашим оценкам, проводит у телевизора два часа в день (это при том, что очень занят, тяжко трудится), а на собственного же сына или дочь времени не находится. Ребенок идет на улицу в компанию таких же скучающих подростков, и естественным образом возникают те проблемы, о которых мы говорим». Думается, с мнением авторитетного специалиста трудно не согласиться.