Дитяча психіатрія в лещатах системи

За даними МОЗу, сьогодні кожна четверта-п’ята дитина потерпає, як мінімум, від одного психічного розладу, кожна п’ята має поведінкові, когнітивні або емоційні проблеми, у кожної восьмої — хронічний психічний розлад. У цілому три відсотки дітей в Україні постійно потребують психіатричної допомоги, а підтримка досвідченого психолога потрібна чи не кожному.

Однак мало хто з власної ініціативи приводить дитину до лікаря-психіатра — хіба що проблема справді зайде дуже далеко. Причин довго шукати не треба: це певні культурні обмеження (ну не звикла наша людина, тільки що станеться, бігти до лікаря, а тим більше до «мізкознавця»), стигматизація суспільства стосовно пацієнтів психіатрів, а також страх самої системи — чимало людей, слід сказати — небезпідставно, переконані, що досить раз відвідати психіатра, як потім півжиття доводитимеш свою «нормальність».

Вихід із ситуації один — реформа.

«Архаїчна, закрита система нашої дитячої психіатрії, що, фактично, не має інститутів реабілітації та соціально-психологічної адаптації, що й сьогодні, у XXI столітті, спирається виключно на медичний фундамент, призводить до сумних наслідків. Діти, в котрих є реальний шанс залишитися в суспільстві, попри їхні психологічні й поведінкові особливості, — в наших умовах приречені на маргінальне існування в соціальних інтернатах для інвалідів, колоніях та в’язни­цях». За їх кількістю ми, на жаль, посідаємо лідируюче місце в Європі. «Діти з нормальним інтелектом через поведінкові проблеми не утримуються в наших школах і масово переводяться на індивідуальну освіту». Таку сумну оцінку всій системі дав глава Національної ради професор Микола ПОЛІЩУК, відзначивши, що передусім «необхідно змінити ставлення суспільства та держави до цієї проблеми».

Хоч утримання однієї дитини у спецінтернаті — справа досить дорога, у нас воліють не запобігати хворобі, а лікувати її за фактом. В Україні психіатри досі призначають дітям із розумовою відсталістю медикаменти, які нібито сприяють стимуляції росту клітин мозку. І хоча це досить дорогі препарати, на жаль, заявленого ефекту вони не дають, а їх дія доведена була лише на пацюках. (До речі, на невелику групу ліків, ефективність яких доведена, у держави немає коштів.)

Зрозуміло, що в жодній західній країні таких медикаментів дітям не прописують, а кошти воліють вкладати в соціально-реабілітаційні заходи, про що побічно свідчить кількість місць у дитячих психіатричних медустановах. Якщо, скажімо, у Великобританії з населенням 61 млн. чоловік є всього 665 дитячих психіатричних ліжок, то в Україні з населенням 46 млн. — майже втричі більше.

— Суспільство змінюється, змінюються його погляди, у тому числі на медицину, і психіатрію зокрема, — каже завкафедрою дитячої, соціальної та судової психіатрії НМАПО ім. П.Шу­пика В’ячеслав МІШИЄВ. — Це призвело до того, що дитяча пси­хіатрія стала інакшою, в тому числі і в плані підходів до вирішення її проблем. Сьогодні ми в дорослій психіатрії констатуємо, що звернень тільки протягом першого кварталу 2009 року у психоневрологічні диспансери по дорослій мережі поменшало на 15%. Гадаю, приблизно така ж картина і в дитячій психіатрії. І одну з причин зменшення кількості звернень я вбачаю в тому, що люди не знаходять у психіатрів відповідей на поставлені запитання внаслідок зміни умов. Окрім того, зменшується кількість гострих випадків. Тобто назріла необхідність перенесення частини стаціонарної допомоги в амбулаторну. У психіатричних лікарнях стоять вільні дитячі ліжка, а сім’ї з дітьми, котрі мають психіатричні проблеми, не можуть отримати необхідної допомоги. Сьогодні потрібно порушувати питання про перегляд акцентів у програмах підготовки фахівців із дитячої психіатрії, про перепідготовку фахівців, які працюють в установах Міністерства праці та соціальної політики, Міністерства освіти і науки.

Причому йдеться не лише про лікарів-психіатрів. «Не тільки медики вирішують проблеми дитячої психіатрії, — стверджує член Нацради Семен ГЛУЗМАН. — У нас немає кваліфікованих дитячих психологів європейського рівня, немає спеціально підготовлених соціальних працівників».

І дуже важливо, щоб усі ці люди — лікарі, педагоги, психологи, соціальні працівники — розуміли одне одного, могли говорити однією мовою. «Дитяча психіатрія на Заході дуже психологічна, більше — соціальна, ніж медикаментозна. Щоб упровадити таку модель, усі причетні до її реалізації повинні володіти не лише базою, не просто знаннями, а певним світоглядом. Тому, якщо люди не будуть підготовлені до такої роботи, навіть найгеніальніша реформа приречена на провал», — вважає головний дитячий психіатр Вінницької області Ольга МОСТОВА.

Не закликає до негайної революції й головний дитячий психіатр МОЗу Ігор МАРЦЕНКОВСЬКИЙ. Щоб лікувати систему, потрібно зрозуміти, на що вона хвора, що не так, чому вона не працює. Дуже часто хороші моделі здаються ефективними лише на папері, а реально — не працюють. Позитивний досвід регіонів часто не аналізується й не впроваджується. Міністерство охорони здоров’я створює кілька робочих груп, які працюватимуть над планами реформ за різними напрямами. Це і клінічні протоколи, документи, що жорстко регламентують надання медичної, психологічної і навіть спеціальної педагогічної допомоги. І програми підготовки спеціалістів. Україна мусить готувати дитячих психотерапевтів, і особливо спеціалістів у галузі когнітивно-поведінкової психотерапії. Розлади зі спектру аутизму, розлади з дефіцитом уваги і гіперактивністю, підліткові депресії, психічні травми, анорексія — захворювання, при яких система допомоги далека від стандартів, прийнятих у світі.

Власне, програму-мінімум МОЗ уже визначив, і про докорінну перебудову в ній мови немає. Коротенько — вона полягає в наведенні ладу та в усуненні зловживань у закупівлях і призначенні дітям ліків, поміщенні їх у спеціалізовані стаціонари, реорганізації допомоги дітям з аутизмом і гіперкінетичними розладами та дестигматизації допомоги, під чим слід розуміти відкриття дитячих психіатричних ліжок у звичайних дитячих лікарнях. Окрім того, передбачається налагодити реальну міжсекторальну взаємодію з Міносвіти, Мінпраці та соціальної політики, Мінсім’ї, молоді і спорту.

— Ігорю Анатолійовичу, а куди слід звертатися батькам, коли вони бачать, що в дитини є проблема?

— До дитячого психіатра — це логічно. Але страшно, правда? Цю ситуацію потрібно змінювати. Я маю на увазі необхідність дестигматизації психіатричної служби, досягти якої можна з допомогою деяких дуже простих кроків. Скажімо, перенести дитячі психіатричні ліжка з дорослих психіатричних лікарень у звичайні лікарні. Діти з психічними розладами безпечні для оточення, немає потреби лікувати їх у психіатричних лікарнях. Це дозволить вирішити відразу кілька завдань: прибрати негативний імідж (одна річ — покласти дитину в психіатричну лікарню, а інша — в обласну дитячу), дати можливість таким діткам отримувати допомогу лікарів іншого профілю. У Харкові така модель досить ефективно працює.

— Батьки бояться не так покласти дитину в лікарню, як «затаврувати» її на все життя.

— Потрібно дуже зважено ставитися до будь-якої документації, пов’язаної з оцінкою психічного здоров’я дітей. Між іншим, у цьому плані в нас законодавст­во цілком відповідає європейським нормам: уся інформація про психічне здоров’я дитини має видаватися батькам, а вже батьки вирішують, як нею далі розпоряджатися. Закон висуває жорсткі вимоги до дотримання лікарської таємниці.

— Ці дані не повинні вноситися в загальну картку?

— У загальній картці дитячі психіатри не мають права робити записи без дозволу батьків, причому обох — і тата, і мами. А що стосується психіатричної картки, то батьки можуть тримати її на руках, а не зберігати в диспансері. Більше того, лікарі не мають права розголошувати інформацію про психічне здоров’я дитини, наприклад відповідати на запити школи. Є дві умови передачі інформації: воля батьків і запит із правоохоронних органів. І то в рамках конкретної справи. Хоча, звісно, живі перекоси, коли закону немає, а звичка залишилася.

— Одне слово, ви пропонуєте не боятися лікарів. Коли батьки розуміють: із дитиною щось негаразд, — слід відразу ж звертатися до спеціаліста?

— Було б чудово, якби батьки з такими дітьми відразу зверталися до дитячого психіатра. Хоча якби це сталося, то робота дитячої психіатричної служби була б блискавично паралізована. У нас немає такої кількості дитячих психіатрів: офіційно в нас близько 500 посад по всій країні, але реально, якщо вичленити сумісників, людей пенсійного віку, випадки, коли цю ставку суміщають інші спеціалісти, — дитячих психіатрів виявиться всього 150—200 осіб!

Із дитячими психологами і психотерапевтами проблем ще більше. У нас є кафедри, які готують психотерапевтів, є спеціальні курси, але парадокс полягає в тому, що туди, відповідно до вимог, зараховують випускників лікувального факультету, тобто «дорослих» психіатрів. Аби цю спеціальність здобув дитячий психіатр або педіатр, потрібен дозвіл МОЗу. Зрозуміло, що охочих ув’язуватися у бюрократичну тяганину небагато.

Одна з проблем полягає у створенні служби, яка б надавала психологічні та психіатричні послуги на етапі первинної медичної допомоги, тобто прямо за місцем проживання або навчання дитини. Сьогодні дитячі психіатричні заклади орієнтовані на надання допомоги переважно дітям із найгострішими або найтяжчими формами розладів. Тим часом є низка досить поширених захворювань, при яких практично неможливо отримати кваліфіковану психіатричну допомогу.

— Можете їх назвати?

— Передусім це підліткові самогубства, до яких часто призводять підліткові депресії.

Депресія — захворювання, в основі якого лежать не лише прикрощі та життєві ускладнення, а й особливе порушення обміну речовин у головному мозку. Воно може впливати на всі сфери життя дитини: не тільки на її поведінку та сприйняття, а й на функціонування внутрішніх органів. Батьки, зіштовхуючись із тими чи іншими проблемами, можуть не розуміти, що йдеться про депресію, і звертаються, наприклад, до кардіолога у зв’язку з неприємними відчуттями в ділянці серця, коливаннями артеріального тиску, довго обстежу­ють дитину в гастроентеролога через проблеми зі шлунково-кишковим трактом.

У депресії є різні симптоми, як соматичні, так і психологічні. Треба спеціально виявляти зазначені проблеми та психологічні особливості дитини, але хто може це зробити? Звісно, перший, до кого звернулися з такою проблемою. Наприклад, лікарі загальної практики, які повинні хоча б запідозрити депресію і порекомендувати скористатися послугами дитячого психіатра.

Деякі проблеми суспільство навіть не завжди розглядає як пси­хічні розлади. Наприклад, анорексію, «хворобу моделей»: дівчата намагаються активно схуднути і доводять себе до висна­ження. На першому етапі їм часто потрібна не психіатрична допомога, а реанімаційна. Або ж булімія, в основі якої лежить патологічно підвищений апетит. У нас немає спеціалізованих ліжок, де таким дітям можуть надати кваліфіковану допомогу.

Ще одна проблема, яку сьогодні активно обговорюють, — діти з дефіцитом уваги та гіперактивністю. Це психічний розлад, який є пси­хіатричною проблемою номер один у світі. Річ не лише в тому, що діти з таким розладом через недостатню концентрацію уваги дуже часто не можуть зосередитися на виконанні того або іншо­го завдання і мають проблеми в школі. В основі такого поведінкового порушення лежать гіпер­активність та імпульсивність. Внаслідок цього цілком здібні діти, які мають досить хороші передумови до навчання, не утримуються у звичайній школі.

Часто батьки таких дітей не розуміють, що гіперкінетичний розлад — не наслідок поганого виховання. У його основі лежать геномні порушення, пов’язані з мутаціями генів, і порушення обміну речовин, при якому порушується дозрівання лобних відділів мозку дитини.

— Як же лікувати таких пацієнтів?

— У дитячій психіатрії медикаменти займають не більше 20—30% усього лікування. Насамперед це спеціальні психотерапевтичні програми, завдяки яким чимало людей на Заході змогли здобути освіту. Доведено, що найефективнішими виявляються терапевтичні втручання у школі. Це та психотерапія, ті техніки керування поведінкою дітей, які повинні застосовувати вчителі. Вони мусять уміти правильно поводитися з цими дітьми, правильно їх інтегрувати в навчальний процес. І найважливіше — не лише вміти, а й розуміти, що відбувається.

Можу навести чимало прикладів, коли вчитель скаржиться, що дитина абсолютно нестерп­на, погано вихована, але після того, як психолог пояснить, у чому проблема, яка сутність розладу в дитини і як потрібно керувати її поведінкою, — то найчастіше вже через тиждень від того ж таки вчителя можна почути, що він особливих проблем не бачить. Чому? Дитина не стала кращою, і не можна сказати, що це — результат ефективності терапії. Часто страх перед незрозумілим породжує агресію. Коли батьки, вчителі розуміють сутність психологічних проблем дитини, то це зменшує міру їхнього напруження й агресії, що саме по собі є формою терапії в дитячій психіатрії.

— Далеко не всі розлади психіки пов’язані з генетикою чи ураженнями мозку. Що ще може вплинути на їх виникнення?

— Причиною багатьох психічних розладів у дітей та підлітків є психологічні травми, що їх отримує дитина в перші три роки жит­тя. Це неналежні умови для розвитку, коли мама не приділяє дитині вдосталь уваги, коли дитина перебуває на піклуванні нянь, які змінюються раз на місяць, і в неї не формується симбіотична прив’язаність до мами. Засмикана на роботі, тривожна, дратівлива мама передає ці емоції малюкові — причому передає в букваль­ному сенсі слова. Емоції крихітки часто формуються за механізмом копінг-поведінки батьків. І коли я бачу на прийомі малюка зі страхами й тривогою, і тут-таки не знаходить місця його мама й запитує «Лікарю, скажіть, будь ласка, чому він такий?!» — то хочеться сказати «Люба моя, подивіться на себе в дзеркало!». Із чого треба починати лікувати тривожні розлади дитини? Звіс­но, зі зняття емоційної напруженості і тривоги у мами.

На жаль, у нас немає програм, що могли б розповісти батькам, як правильно піклуватися про своїх дітей, виховувати їх.

Потрібно створювати у країні систему охорони психічного здоров’я, причому не тільки дітей, а всього суспільства. Така реформа навіть у розвинених країнах забирає 20—25 років. Якщо спроектувати на Україну, то за нашого життя цього не станеться. Але дитяча психіатрія — завдання реальніше.

Найближче завдання фахівців — розробити ці освітні програми, точніше — адаптувати програми, котрі давно працюють у США та країнах Європи, і розгорнути кампанію у ЗМІ, спрямовану на підвищення інформованості суспільства про основні психічні розлади. Люди повинні знати, які перші ознаки того чи іншого захворювання, що слід робити, як правильно поводитися з такою дитиною, якою може бути допомога і як, власне кажучи, повинні лікувати таке захворювання лікарі.

— Хіба це не компетенція лікаря?

— Дуже важливо, щоб батьки дитини стали реальними замовниками медичних послуг. Якщо мама малюка прийде до лікаря і скаже, що в нього такі й такі розлади і потрібна когнітивно-поведінкова терапія, навряд чи лікар призначить такій дитині непотрібний препарат, сказавши, що проблему вирішено. Коли користувач психіатричної допомоги звертається й вимагає інших видів допомоги, природно, попит веде до виникнення пропозиції. Це перший крок, який потрібно робити.

Те, що ця модель працює, я доведу на прикладі аутизму. Досить широка освітня компанія у ЗМІ, присвячена проблемам аутизму, спеціалізовані сайти для батьків стали причиною того, що в Україні, за підтримки батьків, почала виникати величезна кількість організацій, які надають таким діткам адекватну реабілітаційну допомогу.

* * *

Завдання реформування, або переформатування, дитячої психіатричної служби масштабніше, ніж здається на перший погляд, оскільки стосується, практично, всього суспільства. Воно не зводиться до переведення психічно хворих дітей у звичайні лікарні, залучення до роботи з ними психологів або навіть до навчання педагогів основ дитячої психології й шанобливого ставлення до будь-якого учня.

Коріння проблеми, вважає завідувач відділення профілактики та лікування наркоманії Українського НДІ клінічної й експериментальної неврології та психіатрії Ігор ЛІНСЬКИЙ, лежить у педагогічній занедбаності, причому аж ніяк не з боку вчителів, а з боку батьків. «Наш пересічний українець втратив інтерес до дітей, — стверджує Ігор Володимирович. — Це виявляється і в тому, що він менше народжує, і в тому, що він своїй дитині не приділяє уваги. У середньому, відповідно до наших оцінок, біля телевізора він проводить дві години на день (це при тому, що дуже зайнятий, тяжко працює), а на власного сина чи дочку часу не знаходить. Дитина йде на вулицю в компанію таких же нудьгуючих підлітків, і природним чином виникають ті проблеми, про які ми говоримо». Гадається, з думкою авторитетного фахівця важко не погодитися.