Діагноз під мікроскопом. Патологія — Наука про хвороби — подовжує життя

Майже місяць не вщухають пристрасті навколо масової вакцинації проти кору та краснухи. В цій затягнутій суперечці остаточну крапку могли б поставити спеціалісти, чий остаточний вердикт ніхто не може скасувати чи оспорити, — патологоанатоми. Зрозуміло, саме професіонали, які здатні поставити й основний, і супутні діагнози, а також вказати на ті ускладнення, що з’явилися після введення вакцини. І що найголовніше — не відмовитися потім від своїх слів, не піддатися на вмовляння, не відступити від істини. На жаль, цього не трапилося. Як відомо, були оприлюднені мінімум три різні причини смерті сімнадцятирічного школяра з Краматорська, котрий помер протягом доби після вакцинації. І в кожному випадку підкреслювалося, що ця смерть аж ніяк не пов’язана зі злощасним щепленням, хоча розслідування цієї історії ще далеке від завершення. Тепер уже мало хто вірить, що створені МОЗ комісії справді в усьому розберуться й нададуть об’єктивні та беззаперечні результати, — втрачено не лише час, але й довіру до медиків, причетних до цієї історії.

Дуже шкода, що саме так усе сталося. Тим паче, що в Україні є чимало патологів, спеціалістів найвищого класу, які справді багато чого можуть розповісти, вивчаючи під мікроскопом найтонші зрізи тканин. Йдеться не лише про посмертну діагностику, але насамперед про прижиттєву, яка допомагає поставити точний діагноз і визначити стратегію оперативного втручання та подальшого лікування.

Сьогодні ми часто чуємо про те, що люди запізно звертаються по медичну допомогу. Не тільки злоякісні пухлини, але навіть туберкульоз виявляються на тій стадії, коли вже допомогти неможливо. Та давайте поглянемо з другого боку — чи багато можливостей у наших громадян встановлення справді точного діагнозу? Патологоанатомічні відділи в нас, як правило, пов’язують лише зі скорботними подіями й розтином, хоча це забирає всього 10—15% робочого часу спеціалістів, решта часу присвячується прижиттєвій діагностиці. А чи можна її здійснити, якщо служба розміщена у спорохнявілому будинку, обладнаному застарілою технікою? Багато хто пам’ятає, як торік, коли спека була особливо нестерпною, Київ опинився на межі катастрофи — не витримували холодильники, спеціалісти працювали в жахливих умовах. (Не дивно, що столиця укомплектована патологоанатомами всього на 48—50%.) На жаль, за минулий рік так нічого й не змінилося. На VIII конгресі патологоанатомів України, який нещодавно проходив у Полтаві, серед найбільш гострих проблем називалася відсутність сучасних патологоанатомічних бюро в багатьох областях, зовсім незрозуміло, як без них обходяться міста-мільйонники Донецьк, Харків і Київ.

— Потреба створення сучасного патологоанатомічного бюро в столиці не лише назріла, а давно перезріла, — вважає президент Асоціації патологоанатомів України, професор К.ГАЛАХІН. — Ми не раз це обговорювали, зверталися до міської влади, але так нічого й не домоглися. На одному із засідань у Київській міськ­держадміністрації, де були присутні заступники мера та представники комісії Київради з питань охорони здоров’я, я разом із головним патологоанатомом міста Н.Жучковою доводив, що це питання слід вирішувати в найкоротші строки. Ми подали доказову базу — озвучили статистику, показали слайди, продемонстрували вбогі патологоанатомічні відділення різних лікарень. Нас підтримав заступник голови міськадміністрації, з’явилася надія, що справа зрушить з мертвої точки, але чомусь опонувала група депутатів Київради, які, схоже, виконували чиєсь замовлення. Спочатку вони погоджувалися, що це потрібно для міста, але потім заявили, що ще не настав потрібний момент. Життєво важливе для столиці питання чомусь набуло політичного забарвлення, в результаті чого було зняте з порядку денного.

Водночас у багатьох обласних центрах створюються великі патологоанатомічні бюро (ПАБ). У чому їхня перевага? До ПАБ надходить операційний матеріал і біопсія не лише з усього міста, але й з області. Серед найкращих — Одеське та Полтавське бюро, — вважає президент асоціації.

Черговий конгрес патологоанатомів не випадково проводився в Полтаві. Багато гостей із легкою заздрістю оглядали місцеве патологоанатомічне бюро, в коридорах якого ще пахне свіжою фарбою. Робочі місця працівників обладнані за європейськими стандартами. Бюро очолює Оксана Перцева, яку, незважаючи на її молодість, колеги вважають обізнаним, перспективним спеціалістом.

— Розбіжності за основними діагнозами в нас становлять 12%, — розповідає О.ПЕРЦЕВА. — До нас надходить матеріал із усіх ЦРЛ, з обласної та міських лікарень, зібраний колосальний архів, який може служити гарною базою для доказової медицини. Я почала цікавитися патанатомією ще в студентські роки, і відтоді не пропускала жодної виставки, жодної конференції, увесь час шукала, яке ж обладнання потрібне для лабораторії, щоб воно забезпечувало точність, швидкість і зводило до мінімуму людський фактор під час рутинних операцій, коли готуються найтонші зрізи. Це дуже наукомістка професія — щоб правильно поставити діагноз, треба вміти розшифрувати той код, який ти бачиш під мікроскопом, а для цього я як спеціаліст маю щодня читати наукову літературу, відстежувати новинки в медичних журналах. Ми запрошуємо на патологоанатомічні конференції лікарів із районних і міських лікарень, головних позаштатних спеціалістів обласного управління охорони здоров’я, обговорення кожного випадку проходить як своєрідний урок із роботою над помилками.

— Як реагують лікарі, коли їм вказують на помилки?

— Лікар, звичайно, відстоює свою правоту, але ми зобов’язані разом докопатися до істини. Якщо стався летальний випадок, то доктор присутній при розтині, і він уже не зможе заперечити його результати. Для нас принципово важливо поставити точний діагноз — лише так ми можемо рухатися до доказової медицини. Мені запам’ятався дуже складний випадок, коли нам довелося наполегливо працювати, щоб встановити остаточний діагноз і довести, що 30-річний пацієнт помер у стаціонарі лікарні від вірусної пневмонії, а не від бактеріальної, від якої його лікували. Ми довели, що збудником був саме вірус, і це підтвердили наші харківські колеги. Для пацієнта в цьому разі вже нічого змінити не можна, але це було уроком для його лікаря, для всіх, хто обстежував і лікував хворого. Це вкотре продемонструвало, наскільки важлива прижиттєва діагностика, — переконана О.Перцева.

За словами Юрія КУРИЛКА, заступника начальника обласного управління охорони здоров’я Полтавської ОДА, після цього випадку клініцисти стали набагато уважніше ставитися до вердиктів патологоанатомів, адже діагноз був поставлений на підставі справжнього серйозного дослідження. Непросто було зібрати кошти для ремонту та обладнання патологоанатомічного бюро, зате тепер для всієї області тут виконують понад 70 тисяч гістологічних досліджень і близько 800 розтинів на рік. ПАБ розташовується на території обласної лікарні, поруч із ним — обласний онкодиспансер, тому всі відділення можуть оперативно отримувати результати прижиттєвої діагностики. Звичайно, було чимало випадків, коли патологи виявляли помилки, допущені під час діагностики та лікування. Відомо, як складно довести лікарську помилку, але ще складніше покарати недбалого лікаря. Втішно, що полтавчани намагаються відстоювати справедливість, а не лише честь мундира — документи кількох пацієнтів були передані до прокуратури. Після конференцій, на яких розбиралися помилки, допущені в одній із райлікарень, були звільнені начмед і головний лікар медустанови.

У зв’язку з цим мимоволі виникає запитання: а як оцінюють результати лікування в тих райлікарнях, де хірург по парних числах — оперує, а по непарних — проводить розтини в місцевому морзі? Там, напевно, розбіжності діагнозів зведені до нуля. На жаль, така картина зустрічається не лише у віддалених райцентрах, але й у великих містах.

VIII конгрес патологоанатомів України проходив на базі Полтавської Української медичної стоматологічної академії. Інтерес до форуму був неабияким — планувалася участь 120 гостей, а прибуло понад 200, зокрема з ближнього й далекого зарубіжжя. Господарі форуму по праву можуть пишатися своїми розробками, які ввійшли до всіх підручників стоматології. Атлас стоматологічних захворювань, створений ученими кафедри патологоанатомії під керівництвом професора А.Гасюка, досі залишається настільною книгою для спеціалістів пострадянського простору.

Підвищений інтерес спеціалістів-практиків до наукових доповідей та активна участь у їх обговоренні засвідчили потребу у більш ефективній взаємодії науки та клінічної медицини. Перші активні кроки в цьому напрямі свого часу були зроблені у Львові та Запоріжжі.

— В Європі при університетах чи великих клініках створюються інститути патології, які насамперед займаються ранньою діагностикою, а також верифікацією діагнозу під час операцій, — розповідає Валерій ТУМАНСЬКИЙ, професор, завідувач кафедри патологоанатомії та судової медицини Запорізького державного університету. — Такі установи багато важать принаймні тому, що з’являється можливість поєднати знання професорів і наукових співробітників із досвідом практикуючих лікарів-патологів. У Запоріжжі 2003 року був створений такий інститут, а пізніше був організований ПАБ, тому що область велика, роботи багато. Чималою перешкодою було те, що медичний університет — це державна власність, а бюро перебуває у віданні місцевого самоврядування й фінансується з обласного бюджету. Та ефективність роботи таких установ переконує в тому, що зусилля не були марні. До речі, в Росії такі інститути створені в багатьох областях, а в Україні їх досі всього два, навіть у столиці немає ні інституту, ні сучасного бюро.

— Як часто ваші спеціалісти скасовують попередні діагнози, поставлені в районних і міських лікарнях? Наскільки високий відсоток розбіжностей?

— Він коливається: чим вища кваліфікація кадрів у медустанові, тим більший відсоток розбіжностей, адже саме до таких лікарень госпіталізують важких хворих, доставляють пацієнтів за допомогою сан­авіації. Розбіжності спостерігаються в 7-15% випадків, і сьогодні це нормально. Чи можна поліпшити ситуацію? Ми цього прагнемо. Ще до створення інституту було вирішено, що патологи мають бути поруч із лікарями, які оперують, — і коли це лікарня швидкої і невідкладної допомоги, то й наша служба має там працювати цілодобово. Домагаємося того, щоб хворому, який прибув із незрозумілим діагнозом, спочатку робили експрес-діагностику, і лише після цього операцію. Уточнений діагноз у цьому разі допоможе визначити обсяг оперативного втручання — давно вже час відмовитися від старої доктрини: ввійдемо в черевну порожнину, а там подивимося, що робити далі.

— Чи підтримують ваші плани клініцисти, обласне начальство? Адже по-старому воно якось звичніше, коли діагноз ставлять після розтину?!

— Правду кажучи, ідея реалізується дуже складно. Ми поки ще не працюємо цілодобово, але намагаємося все зробити для того, щоб екстрену діагностику все ж проводили — роботу організували у дві зміни, важкі хворі мають діагноз на наступну добу після надходження, а передопераційний діагноз відправляють протягом 20 хвилин після того, як патологи отримали матеріал з операційної. Завдяки допомозі місцевих підприємств, наш інститут добре обладнаний, в лабораторіях встановлене високоякісне устаткування, потрібне для екстреної діагностики, — розповідає В.Туманський.

Особлива увага на конгресі в Полтаві була приділена питанням дитинства і перинатальної патології, які вважаються чи не найскладнішими в діагностиці. Понад сорок років працює над цими проблемами головний патологоанатом дитячого профілю МОЗ України, професор Тамара Задорожня.

— Коли запитують про причини смерті дітей, на перше місце я б поставила перинатальні фактори, — розповідає Тамара Данилівна. — Лабораторія патоморфології Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, яку я очолюю, займається діагностикою із найбільш раннього періоду внутріутробного розвитку плоду — це один із напрямів нашої роботи. Нерідкісні випадки, коли жінка не може виносити дитину — вона гине внутріутробно, часто це відбувається на ранніх строках вагітності. Наше завдання — розібратися, чому так сталося. Досліджуємо, знаходимо причину — буває, що винні в цьому різноманітні інфекції прихованого характеру, а буває, що плід гине в період плацентації. Я вже багато років досліджую плаценту, набуті результати лягли в основу т.зв. паспорта плаценти. Сьогодні це дає можливість уже на ранніх етапах визначити, яка патологія в конкретного плоду, що йому загрожує, і, відповідно, призначити адекватне лікування. Якщо народилося глибоко недоношене немовля, досліджуючи плаценту, ми багато чого дізнаємося про його стан, а неонатологи вже вирішать, що і як робити далі. Результати досліджень плаценти після Чорнобильської катастрофи зацікавили закордонних колег — я виступала на світовому конгресі плацентологів у Японії, було багато публікацій на цю тему.

Досягнення вчених справді вражають — воістину неоціненну інформацію передають вони неонатологам, педіатрам, інфекціоністам та іншим спеціалістам. Скільки дітей допомогли врятувати їхні дослідження! Та все це можливо лише в стінах академічного інституту в столиці. А як же інші пацієнти? Який сенс обладнувати лікарні дорогим устаткуванням, коли немає точних діагнозів і лікування проводиться методом спроб і помилок?

— За останній час наші вчені багато чого зробили для того, щоб підняти рівень патологоанатомії як науки, але сама ця служба перебуває в критичному стані, — вважає Дмитро ЗЕРБИНО, академік АМН, член-кореспондент НАНУ, директор Інституту клінічної патології Львівського національного медуніверситету. — Вона гостро потребує невідкладної допомоги — службу потрібно реформувати, активно впроваджувати сучасні діагностичні технології та наукові досягнення. За останні 20-30 років патанатомічні дослідження розвивалися спонтанно, майже без участі держави. Наш інститут існує вже понад десять років, а з’явився він лише завдяки зусиллям керівництва медуніверситету. Нам заважає працювати недосконала нормативно-правова база, в нас досі не завершене створення української системи організації патологоанатомічної служби, відсутні стандарти проведення патологоанатомічних досліджень, які в розвинених країнах розроблені на підставі консенсусних рішень. Притчею во язицех стало злидарське матеріально-технічне забезпечення й таке саме бюджетне фінансування установ нашої служби, внаслідок чого вкрай складно впроваджувати сучасні діагностичні технології.

Важко не погодитися з академіком. Думаю, солідарні з ним будуть всі, кого лікували «не від тієї хвороби» чи прооперували, не маючи для цього вагомих підстав. Патологоанатомія якось випала з поля зору Міністерства охорони здоров’я, залишилася десь на задвірках фінансування.

— Сьогодні ситуація така, що пацієнти, яким потрібно уточнити діагноз, щоб переконатися в тому, є в них онкологічне захворювання чи ні, змушені їхати до столиці, як то кажуть, зі своїми скельцями, — продовжує тему К.Галахін. — До нашого відділу щодня звертаються 30-40 осіб із різних областей, яким не так просто витримати всі ці навантаження й хвилювання. Адже процес діагностики можна значно спростити й прискорити за допомогою телемедицини. От тому до резолюції конгресу був внесений дуже важливий, на мій погляд, момент про потребу створення комунікацій між обласними патологічними бюро та інститутами за допомогою телемедицини. Ми хочемо звернути увагу Мінздраву на те, що нашій службі конче потрібна відповідна комп’ютерна техніка, щоб спеціалісти не есемесками обмінювалися, а мали доступ до телемедицини, як це робиться в усьому світі. Тоді можна влаштовувати обговорення та конференції в режимі реального часу, не потрібно буде направляти проблемних хворих на додаткове обстеження в столицю, що, безумовно, дозволить виграти час.

— На конгресі ваші колеги були нагороджені медалями, і це викликало оплески й активне обговорення в кулуарах.

— Асоціація виступила ініціатором запровадження медалі імені Г.Мінха. Григорій Миколайович Мінх — знаменитий патологоанатом, який протягом багатьох десятиліть був і залишається фігурою номер один, безумовним авторитетом у науці. Він довів існування деяких хвороб у той час. Сам себе заражав особливим різновидом тифу, потім вивчав стан здоров’я. Спадщину Мінха вивчають у медичних вузах — у підручниках з патологоанатомії йому присвячено чимало сторінок.

Втішно, що форум оцінив це нововведення — адже це дорогого варте, коли колеги визнають твої наукові досягнення, цінують знання й досвід.