«Чорний ящик» в операційній, або Що відбувається за «зеленою стіною»

«Вибачте, але вам сюди не можна!» Такими словами у лікарнях часто звертаються до родичів тяжкохворих, постраждалих в аваріях або від нещасних випадків, котрі намагаються прорватися за заповітні двері операційної або реанімації. Багатьох хвилює, що відбувається там, за дверима, де їхні близькі опиняються сам на сам зі своєю долею? Чи все робиться для їх порятунку? Дуже часто повну інформацію про це має лише хірург, що у спірних випадках породжує чимало чуток, які спричиняють службові розслідування і навіть судові позови.

Іноді медикам дійсно є що приховувати. І в цьому принципової різниці між українськими, російськими або, приміром, американськими лікарями немає. Про це прямо пише відомий американський хірург Моше Шейн у своїй книжці «Життя нічого не значить за зеленою стіною». У передмові до російського видання він констатує: «Обидві системи, при всіх їхніх відмінностях, мають багато спільного: багаті люди з хорошими зв’язками одержують краще лікування, добре оплачувані лікарі можуть бути поганими фахівцями, а корупція і медичні злочини були і є повсюдно». «Більшість хірургів, яких я знаю, — продовжує пан Шейн, — чесні лікарі-трударі, які присвятили себе обраній професії. Часом вони припускаються помилок, але людині властиво помилятися... Однак ця книга про іншу групу хірургів, котрі завдають багато прихованої від людських очей шкоди. Групу, фактично неконтрольовану хірургічною і медичною спільнотами».

За деякими оцінками, у 70% випадків видалення апендициту причиною хвороби і, отже, приводом до операції був зовсім не червоподібний відросток. Не випадково відомий уролог С.Голігорський на одній із лекцій стосовно сечокам’яної хвороби стверджував: шрам у правій здухвинній області після апендектомії іноді є симптомом каменя у правому сечоводі — тобто чітко вказував на можливу стандартну помилку колег.

За словами дійсного члена Європейської асоціації хірургів-гепатологів Станіслава Хмельницького, за великої кількості операцій — коли вони поставлені на потік — стандарти порушуються досить часто. «Щоправда, нерідко це відбувається через цілком об’єктивні причини, коли, приміром, оперує лікар не тієї кваліфікації. Іноді проблеми виникають тому, що в лікаря немає можливості правильно оцінити свою роботу і проаналізувати помилки. Буває, хірург двадцять років працює і увесь цей час припускається тих самих помилок, називаючи це своїм «клінічним досвідом». Такого «досвіду» у нас надто багато. Спробою хоч якось змінити ситуацію могло б стати запровадження у наказовому порядку протоколів, стандартів, доктрин. Ще один варіант — поява в операційних об’єктивних методів контролю, так би мовити, медичних «чорних ящиків».

Насправді в багатьох випадках лише з допомогою такого приладу і можна заглянути за горезвісну «зелену стіну» — встановити істину. Дізнатися, приміром, чому для 35-річного киянина Віктора С. банальна операція з видалення апендициту обернулася майже двомісячним «відпочинком» на лікарняному ліжку. За словами постраждалого, порушення усіх стандартів почалися вже відтоді, як «швидка» привезла його до лікарні: оскільки було вже близько дев’ятої вечора і, напевно, ніхто не хотів оперувати поночі, хворому ввели знеболювальні засоби і залишили так до ранку. За ніч розвинувся перитоніт, і довелося вже просто рятувати людину. Проте хірурги були налаштовані більш ніж благодушно — під час операції вони жартували, розповідали анекдоти, сміялися й обговорювали домашні проблеми. Не виключено, що це безпосередньо позначилося на роботі: через якийсь час Вікторові довелося пережити ще одну операцію, пройти тривале лікування і реабілітацію.

Ідея «чорних ящиків» уже давно захоплює багатьох лікарів. Серед українських медиків її найактивніше обстоює завідувач кафедри хірургії і судинної хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Шупика професор Олег БОБРОВ:

— Є ситуації, які не залежать від техніки хірурга, — вважає Олег Євгенович. — Нещодавно кардіохірург професор Борис Тодуров проводив в Інституті хірургії і трансплантології операцію на серці, і в цей момент раптом у всьому будинку вимкнулася електрика — операцію він закінчував при світлі електричного ліхтарика. На щастя, успішно. Ось вам один із техногенних чинників, які можуть уплинути на результат операції. Ще приклад. Був час, коли щойно з’явилися сучасні газові наркози, часто плутали балони з газом, і людина без кисню помирала. Пізніше почали робити балони різної форми і фарбувати їх у різний колір.

Я не кажу, що хірурги не помиляються, але в нашій країні за багатьма погрішностями лікарів стоїть певне ставлення суспільства до медицини загалом. У принципі, моя щоденна робота — вже злочин, бо XXI століття передбачає дотримання цілком інших стандартів у технології проведення операцій. Так, нікого не хвилює, чому лікар під час операції користується нитками вітчизняного шовкового комбінату, які у принципі не призначені для застосування в хірургії? Однак їх усюди використовують, бо вони дешеві й доступні. Усі чудово розуміють, що сучасний синтетичний шовний матеріал відомих світових фірм, який розсмоктується, набагато кращий. Але кожна така нитка коштує долар, або й більше, причому на операцію їх потрібно багато — ми собі цього дозволити не можемо. Ми постійно працюємо ерзац-інструментами, ерзац-устаткуванням, намагаємося поставити діагноз так і такими засобами, які в принципі для цього не призначені.

Наприклад, жоден зарубіжний хірург, який поважає себе, не оперуватиме пухлину шлунка без застосування зшивачів одноразового використання. Ми все шиємо вручну, бо такий зшивач коштує близько чотирьох тисяч гривень. Ми не можемо використовувати на потоці ультразвуковий сканер, котрий дозволяє оперувати на печінці й нирках безкровно. Ще один приклад: уже два роки триває кампанія зі збирання коштів на гамма-ніж. Держава не може собі дозволити виділити сім мільйонів гривень для порятунку життів своїх громадян! Хоча всі розуміють, що сім мільйонів гривень — це навіть не гарантія одержання мандату депутата в парламенті.

Однак навіть за наявності всього необхідного жоден хірург не може гарантувати результат будь-якої операції. Є непередбачувані і непрогнозовані ситуації. Беремо банальну операцію з видалення піднебінних мигдалин — гланд. У одному випадку на десять тисяч анатомічна будова внутрішньої сонної артерії така, що її основна гілка проходить через цю мигдалину. При видаленні мигдалини неминуче травмується судина. Зупинити таку кровотечу неможливо. Виявляється патологія лише з допомогою ангіографії, тобто введення контрасту в судини. Однак маніпуляція ця дорога, трудомістка і сама по собі дає до 7% ускладнень і до 0,5% смертей.

Проте найчастіше виявляється так званий синдром спрацювання безлічі дрібниць. Кожна з цих дрібниць окремо не становить ніякої загрози, але коли вони «зустрічаються» в одному місці в той самий час, це спричиняє непередбачені наслідки. Приклад — використання електроінструментів. Залежно від стану і жирності шкіри, щільності оволосіння, вологості в операційній, температури (навіть від пори року), стану системи вентиляції, електрод, підкладений під сідниці, може викликати термічний опік. Виявити це під час операції практично неможливо: хворий спить під наркозом, укутаний стерильною білизною.

— Найчастіше хворі скаржаться на лікарів у тих випадках, коли підозрюють звичайну неграмотність, байдужість і халатність. Зрозуміло, що далеко не завжди у всьому цьому винен хірург, який проводив операцію, але звинувачують зазвичай саме його. Взяти хоча б предмети, які «забувають» у тілі хворих. Хто в цьому винен — хірург чи його асистент?

— Система спостереження могла б істотно допомогти вчасно виявляти такі предмети, тому що жоден хірург цілеспрямовано не забуває інструментів. Один із томських хірургів, згодом професор Б.Альперович, навіть присвятив цій темі докторську дисертацію. Він вивчив 252 повторні операції з видалення сторонніх тіл, основна маса яких — серветки і тампони. Але шокувало захисну раду те, що в одному випадку було забуто перстень, а в іншому — окуляри! Як це сталося, пояснити неможливо. Офіційний опонент на захисті академік Борис Петровський у своєму виступі сказав: «Я тепер про всяк випадок радитиму своїм хірургам перелічувати один одного після операції».

— Він запропонував якийсь метод проти «забудькуватості»?

— Способів було запропоновано багато, але як забували сторонні тіла, так і забувають. Адже ситуації бувають украй непередбачені, особливо в невідкладній хірургії. Часто просочені кров’ю або гноєм серветки і тампони просто не помітні на тлі внутрішніх органів. Додайте сюди психологічний стан хірурга, котрий робить уже енну операцію поспіль, особливо в нічний час. До слова, зарубіжні хірурги теж цим грішать. А тому всі серветки в операційній маркують спеціальним реагентом — якщо виникають сумніви, то відразу після операції можуть зробити знімок і з’ясувати, чи все гаразд. За рахунок цього вони значно зменшили — проте не усунули до кінця — ускладнення, пов’язані із забутими предметами.

Взагалі ті ситуації, з якими зіштовхується лікар у повсякденній роботі, не укладаються в звичайні рамки. Тому, на мій погляд, необхідна система об’єктивного контролю, своєрідний «чорний ящик», із допомогою якого можна буде захистити лікаря від необгрунтованих обвинувачень. Не секрет, що багато зарубіжних клінік — особливо приватні, престижні — давно здійснюють відеозапис операцій. Якщо дані об’єктивного контролю свідчать про те, що не були порушені стандарти, не було серйозних змін у техніці і тактиці проведення операції, то це дозволяє контролюючим органам приймати об’єктивне рішення навіть при розвитку тяжких ускладнень.

Відеозапис допоможе не лише захистити лікаря, якщо потрібно, а й, що неймовірно важливо, виявити найтиповіші помилки і вжити заходів для їх усунення. Спроби запровадити апаратуру для об’єктивного контролю у світі є, але вони наражаються на опір і лікарів, і платників податків — оскільки це досить дорогі заходи.

— Деякі думають, що змусити медиків відповідальніше ставитися до своєї роботи можна з допомогою судових позовів: так би мовити, карати гривнею.

— Це глибока помилка. За кордоном не більш як один відсоток позовів закінчуються на користь пацієнтів, тому що на захисті медиків стоять дуже грамотні юристи, на оплату послуг яких у деяких випадках лікарі віддають до половини своїх доходів. Проти кожного пристойного хірурга на Заході в судах щомісяця ведеться від трьох до десяти справ: але він про це навіть не знає — ними займаються адвокати. Ось, до речі, чому медицина дорога: у вартість меддопомоги від самого спочатку закладається вартість ризику! Наше суспільство до цього ще не готове.

Однак питання способів об’єктивного контролю назріло. І це необхідно вже обговорювати. Я не кажу, що запропоноване мною — істина в останній інстанції. Але одним зі способів ефективного захисту лікаря вважаю впровадження системи об’єктивного контролю — щоб не було двозначності, недомовленості, перекручування того, що відбувається насправді.

— Проте геть не кожен хірург хотів би вести офіційний запис своєї операції — адже вона може стати «свідком» як захисту, так і обвинувачення.

— Я як хірург не боюся, що мої операції записуватимуться на відеоплівку. Понад те, протягом кількох років мої операції в одній із приватних столичних клінік записуються. Тож я до цього вже звик.

…Першим ідею «чорного ящика» в операційній запропонував відомий у світі хірург, професор Лондонського імператорського коледжу Ара Дарзі 2001 року. Він сконструював прилад, котрий може відслідковувати все, що відбувається в операційній. Усі рухи хірурга точно фіксують електромагнітні й ультразвукові сенсори, розташовані на його руках. Також записуються всі показники медичних приладів і розмови між медперсоналом. На думку доктора Дарзі, такий пристрій зробить хірургічні втручання безпечнішими, з’явиться можливість проводити детальний аналіз операції у разі виникнення ускладнень і фіксувати лікарські помилки.

До речі, саме Ара Дарзі трохи пізніше став автором іншої медичної новації — медичного робота на ймення да Вінчі. Робот створений спеціально для тих операцій, де потрібна максимальна точність володіння скальпелем — наприклад операцій на серці. Головне його призначення — не допускати зайвих ушкоджень тканини, які неминуче виникають через ледь помітне тремтіння пальців хірурга і можуть спричинити тяжкі наслідки. На відміну від звичайних лікарів, усі три руки да Вінчі ніколи не тремтять.

— Наша проблема в тому, — каже юрист Всеукраїнської ради із захисту прав і безпеки пацієнтів Людмила СОЛОП, — що лікар має цілковитий і необмежений доступ до історії хвороби пацієнта — єдиного документа, який відображає хід лікування, у тому числі й операції як його основної частини. Тому у разі чого завжди є можливість внести потрібні корективи. Наприклад, якщо за фактом патолого-анатомічного дослідження виявили реальну причину смерті, яка відрізняється від діагнозу, поставленого за життя, то відразу переписується історія хвороби, робиться висновок — лікували, мовляв, правильно, операція зроблена добре, але випадок такий тяжкий, що нічого не могли вдіяти. З іншого боку, якщо лікар неугодний колегам, керівництву, то з таким самим успіхом вони можуть усе переписати не на його користь.

Тому сама ідея «чорних ящиків», які записують усі показники приладів, а також дані аудіо- і відеоапаратури, є надзвичайно продуктивною. Носій, на який записується інформація в операційній, підмінити неможливо, оскільки доступ до нього можна одержати лише через спеціальну програму, і як відеозображення його взагалі неможливо змінити. Людина знає, що вона під суворим контролем, — це вже дисциплінує. У разі потреби фахівці, вивчивши дані приладів (пульс, серцевий ритм, дихання і так далі), розмови лікарів під час операції (які дає вказівки, чи перелічені всі інструменти після операції) і відеозапис, можуть розібратися і виявити справжню причину того, що сталося. Причому далеко не завжди винним виявляється лікар, і записи «чорного ящика» можуть стати для нього виправдувальним документом. Сьогодні, навіть якщо до розслідування залучається кваліфікований незалежний фахівець, він усе одно змушений користуватися тільки наявними (нерідко фальсифікованими) даними.

Як приклад, ситуація, що сталася в одному із пологових будинків Донецька. З якихось, можливо об’єктивних, причин, лікарі не поклали новонароджену дитину в спеціальний бокс — кювез, а просто обклали її теплими пляшками, і маля... замерзло. Постфактум у картку дописали купу патологій, які спричинили смерть, щоправда, не змогли домовитися, яка ж нирка у нього деформована: на одній сторінці написано, що права, на другий — ліва, потім знову права, а у висновку спеціалістів — знову ліва. І з цим документом змушені працювати фахівці, які намагаються встановити істину.

Або історія, що трапилася в одній із лікарень Кривого Рогу. Жінка зламала ногу, їй наклали металеву конструкцію — щоб кістка правильно зросталася. Настав момент, коли цю конструкцію треба було вилучити. Під час операції з її вилучення конструкція зламалася, і лікарі в нозі «забули» 11-сантиметровий шуруп. Зараз сперечаються: можна було його вилучити вчасно чи ні? Винні лікарі, котрі неправильно зробили операцію, чи конструкція була ненадійною, і тоді всі питання до виробників? Справа знаходиться в суді, і лікарі доводять, що шуруп залишили спеціально — щоб вилучити його пізніше, тому що в момент операції була якась загроза життю пацієнтки. Однак без об’єктивних даних вірогідно з’ясувати, була ця загроза чи ні, неможливо. Крім того, якщо все було зроблено правильно, то навіщо знадобилося приховувати цей факт? Пацієнтка, ні про що не підозрюючи, жила з металевим предметом у нозі, ходила на фізіопроцедури з використанням електричного току. Про забуту «запчастину» вона дізналася лише після того, як, стомившись терпіти нестерпний біль, пішла в іншу клініку і зробила рентген. За офіційними ж документами операція минула без ускладнень і ніякого шурупа не було зафіксовано.

— Якщо якась лікарня або окремий лікар (скажімо, на настійну вимогу хворого) вирішать фіксувати свої операції, різні маніпуляції таким чином, це враховуватиметься у суді?

— Суд не розглядає любительську відеозйомку — хоча в окремих випадках такі прецеденти були. Але якщо відеоплівка буде частиною історії хвороби, то суд візьме її до розгляду. Для цього в історію хвороби вноситься запис, що операція фіксується таким-то приладом, зазначаються всі його реквізити — марка, завод-виробник тощо. Це робить носій, на якому фіксуються дані, невід’ємною частиною історії хвороби. Адже, за великим рахунком, не має значення, який носій використовувати — паперовий чи плівковий: головне, щоб це був достовірний доказ, який не підлягає сумніву.

* * *

Звісно, до «чорних ящиків» у кожній операційній нам ще дуже далеко — нам би в принципі забезпечити кожного громадянина своєчасною медичною допомогою. Тим більше що, як зазначив під час розмови професор Бобров, будь-яка реформа передбачає мінімум два пункти: подорожчання і тимчасове погіршення ситуації. Грошей у нас немає, а погіршувати вже далі нікуди. Єдина надія — на ентузіастів, людей, небайдужих до долі української медицини, та її пацієнтів, спроможних, попри все, змінити ситуацію на краще — хай навіть і в окремо взятій лікарні чи операційній.