Незнання законів не звільняє від реформи

Такого висновку дійшла група фахівців, які добре обізнані в практичній медицині. Вони проаналізували медстатистику за кілька років, узяли до уваги всі види патологій, їх поширеність і результати лікування з урахуванням, де, скільки і яких було лікувальних закладів і який контингент медиків надавав допомогу.

Урядовці вислухали звіт, який, до речі, готували за дорученням тодішнього прем'єр-міністра. Похитали головами - 9% це багато. У країні економічна криза - треба будувати дороги, віддавати кредити, підвищувати соцстандарти тощо. (Цей список актуальний і досі.) Вирішили, що 3% від ВВП буде цілком достатньо.

Відтоді минуло понад десять років, і жоден уряд не проводив уже такого дослідження і не збільшував бюджету медицини хоча б до 5% від ВВП. Це та риска, нижче від якої починається руйнування медичної галузі. Так стверджує ВООЗ і рекомендує виділяти хоча б 7%, якщо держава зацікавлена, щоб її громадяни могли реалізувати своє законне право на життя та здоров'я.

Нині в Україні триває медична реформа, яку обіцяють зробити успішною, маючи 3,2% ВВП.

Чи можливо за таких обставин гарантувати права пацієнтів і тих, хто їх лікує? Чи можливо реалізувати конституційне право людини на охорону здоров'я в рамках медичної реформи? Ці питання обговорювали учасники круглого столу, де зібралися юристи, науковці, політики й лікарі. Тема так зачепила за живе, що дискусія продовжувалася і в кулуарах, шкода, що в ній не брали участи представники профільного міністерства.

"Найбільше проблем, які виникають у ході реформи, видно в судах, коли йдеться про неналежне надання медичної допомоги, - розповідає голова комітету медичного і фармацевтичного права та біоетики Національної асоціяції адвокатів України (НААУ), завідувачка кафедри медичного права Львівського медуніверситету ім. Данила Галицького докторка юридичних наук Ірина Сенюта.- Ключовими для медичної допомоги є три складові - якість, безпечність та доступність. Для мене якісна медична допомога - це клінічно-експертні комісії, які оцінюють якість через призму стандартів. Однак стандарти - це одна з тих великих проблем, що загострилися з прийняттям закону про медичну реформу.

Свого часу наказом МОЗ №310 було скасовано велику кількість нормативно-правових актів. А зміни, що відбуваються, викладено в наказі №1422. Це - лікування за міжнародними клінічними протоколами. З погляду правника, це викликає дуже багато запитань з огляду на те, що в нас фактично оголена стандартизація в охороні здоров'я.

Сьогодні в медичних закладах операцію кесарів розтин проводять без загальнодержавного стандарту. Серед медичних справ, які дійшли до суду, найбільше тих, що виникають на зрізі акушерства і гінекології. Це величезна проблема, коли ми повинні перевірити якість та безпечність надання медичної допомоги.

Наступна проблема - право на вільний вибір лікаря.

У статті 6 Закону "Основи законодавства України про охорону здоров'я", який називають медичною конституцією, чітко передбачено право на кваліфіковану медичну допомогу, включно з правом на вільний вибір лікаря. Крім того, стаття 38 гарантує право кожного на вибір лікаря та на вибір закладу охорони здоров'я. Це ті основоположні статті, які стосуються прав людини.

Та якщо звернутися до статті 35 зі значками 2 і 3, то побачимо, що парадигма вже змінена, а право обирати лікаря ми маємо лише на первинній ланці. Оскільки зміни вносили фрагментарно, це породило внутрішній дисонанс норм. А далі Закон "Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення" це вкорінив, позбавивши таким чином права вибору".

Медична наука наполягає на тому, що лікувати потрібно не тільки той орган, що найдужче болить, а весь організм у цілому, враховуючи взаємодію всіх його систем. Не можна лікувати тільки ноги, якщо вони відмовили після травми хребта, або ігнорувати цукровий діябет, коли діягностували ретинопатію. Аналогічна ситуація і в системі охорони здоров'я, яка включає багато рівнів і складових.

Захопившись підписанням декларацій, міністерство відклало реформу на вторинному рівні: стаціонари, починаючи від денних у центрах первинної допомоги і до обласних лікарень, працюватимуть за тими ж правилами, що й досі. Зміни, які обіцяли з 1липня, відкладаються. Причина, за версією МОЗ, - неготовність системи. Схоже, не лише електронної, а й фінансової, оскільки уряд переадресував на первинний рівень мільярд гривень з тих коштів, що планувалися на реформу другого рівня.

А щоб заповнити паузу, чиновники вирішили реформувати інший рівень - найвищий. Ідеться про високоспеціялізовану, високотехнологічну допомогу, яку надають клініки науково-дослідних інститутів Національної академії медичних наук. Керівництво МОЗ запропонувало припинити наступного року фінансування медакадемії, яке йде окремим рядком у бюджеті. І тим самим прирівняти академічні клініки до лікарень районного рівня.

Якщо хочуть отримати фінансування - повинні змінити статус медзакладів, укласти угоди, а головне - забути про наукові підрозділи, які не вписуються в реформу.

Кажуть, уряд підтримав ідею як прогресивну, оцінивши економію, яку принесе її реалізація бюджету-2020. І кому яке діло до того, що Академія медичних наук повинна керуватися законами, що регулюють діяльність науково-дослідних установ, а не виконувати накази МОЗ, які стосуються реформування амбулаторій і ФАПів.

"Немає сенсу прирівнювати клініки науково-дослідних інститутів АМН до лікарень, підпорядкованих МОЗ. Бо кожен заклад має свій потенціял, своє завдання і повинен його виконувати, - наголошує президент Національної АМН академік Віталій Цимбалюк. - У наших клініках крім того, що пацієнтам надають високоспеціялізовану, високотехнологічну допомогу, вивчають результати операцій профільного контингенту хворих, впроваджують нові методи оперативних втручань та реабілітації.

академік Віталій Цимбалюк

Приміром, Інститут травматології та ортопедії нині прицільно займається вогнепальними травмами, проводить складні операції, реабілітацію поранених бійців АТО. З усіх областей до нас приїжджають пацієнти зі складними випадками, бо їм не можуть допомогти в місцевих лікарнях, де немає такого сучасного обладнання, а головне - таких кваліфікованих фахівців, як у наших інститутах.

Академія має 550 ліжок госпітальної бази, де лікують не лише бійців, поранених у зоні АТО (ОСС), а й мирне населення та переселенців з Донбасу. У наших інститутах отримали консультації та лікування більш як 14 тисяч учасників АТО, а понад три тисячі поранених перенесли найскладніші оперативні втручання.

Госпіталі Міноборони, СБУ, Прикордонної служби залишаються на бюджетному фінансуванні. Ми з ними співпрацюємо - проконсультували там понад 1200 поранених, а коли є складні випадки, що потребують високоспеціялізованих операцій, - забираємо в наші клініки. Якщо АМН не матиме бюджету, то пораненим доведеться самостійно шукати кошти на такі операції. А хто не зможе назбирати грошей - хай залишається інвалідом?

Чи подумали про це ті, хто пропонує реформу, суть якої зводиться до того, щоб припинити бюджетне фінансування академічних клінік?

- Якщо гроші ходять за пацієнтами в сімейних амбулаторіях, чому цього не можна запровадити в інститутських клініках?

- Академія вболіває за те, щоб система охорони здоров'я оновлювалася, а медична допомога була на рівні світових стандартів. Готуючись до реформи, ми ще 2017 року запустили пілотний проєкт. Підготували протоколи лікування, затвердили перелік усіх медичних послуг, які можуть надаватися в наших кініках, порахували вартість, визначили тарифи.

На пілотний проєкт, у якому беруть участь Інститути: серцево-судинної хірургії імени Амосова, хірургії та трансплантології імени Шалімова, нейрохірургії імени Ромоданова та кардіології імени Стражеска, на 2019 рік з держбюджету виділили 600 мільйонів гривень. Очікувалося, що це забезпечить гарантовану державою високоспеціялізовану медичну допомогу пацієнтам з важкими патологіями.

Однак виділених коштів вистачає, щоб пролікувати лише третину пацієнтів. Чому? Бо не було враховано, скільки хворих потребують саме високоспеціялізованої допомоги, - МОЗ не має такої статистики. Коли люди дізналися про пілотний проєкт, до клінік звернулося багато тих, хто давно потребує складних операцій. Черги були. Тому кошти швидко вичерпалися. І як пояснити людям, чому один пацієнт отримав медичну допомогу безоплатно, а інший повинен за все платити?

Ті інститути, де залишилося базове фінансування, отримують кошти і на заробітну плату (хоча цього й не вистачає, щоб виплачувати всі надбавки, передбачені законом), і на енергоносії та комунальні послуги.

Пілотний проєкт на це не дає ні копійки. Всі гроші - тільки на лікувальний процес, а решту фінансових питань вирішуйте, як зможете.

Національна академія медичних наук не підпорядкована МОЗ. Усім відомо, що АМН працює дотримуючись норм законів "Про науково-технічну діяльність", "Про особливості статусу Національної академії, галузевих академій". Якщо МОЗ має намір міняти все кардинально, тоді потрібно переписати закони, які стосуються наукових установ, або, можливо, взагалі їх скасувати, якщо вони не подобаються авторам реформи".

"Згідно з положеннями Закону "Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення", охорону здоров'я повинні фінансувати на рівні 5% ВВП. Але Закон про держбюджет-2019 виділив на медицину лише 3,2%, - підкреслив голова Київської профспілки медиків Сергій Кубанський. - І хоча МОЗ постійно говорить про успіхи реформи, фінансування охорони здоров'я знижується: 2018 року його рівень становив 3,7% ВВП проти нинішніх 3,2. Через це галузь щорічно недоотримує мільярди гривень.

- Коли стартувала реформа, тарифи й ціни (в тому числі й на ліки) були нижчими, ніж тепер. Нині одна гривня на день на лікування - це ніби… якийсь прикол.

- При підготовці бюджету-2019, казали, що капітаційна ставка має зрости хоча б до 450 гривень. Та коли дійшло до обговорення, у МОЗ погодилися залишити 370.

За підрахунками профспілки, розмір капітаційної ставки, враховуючи ринкову вартість медичних послуг, має становити не менше тисячі гривень. Та попри нинішні реалії, згідно із поданою МОЗ пропозицією до бюджетної декларації на 2020–2022 роки, капітаційна ставка має залишитися незмінною. Ми вважаємо таку пропозицію необґрунтованою і неприпустимою.

Нас дуже непокоїть стан кадрового забезпечення галузі. За даними МОЗ, укомплектованість штатних посад лікарів фізичними особами в середньому по країні становить понад 81%. У Києві цей показник не досягає 80%, а забезпеченість медичними сестрами - всього 73%. Із загального числа працюючих лікарів - 22% пенсійного віку. Відтік медичних кадрів з України зростає. Аби ми не залишилися без лікарів, уряд і місцева влада повинні продумати систему стимулів для медиків - це не тільки підвищення зарплатні, а й соціяльні гарантії, допомога у вирішенні житлових проблем".

Про те, що в державі відсутня кадрова політика в галузі охорони здоров'я, свідчить, зокрема, і той факт, що лікарі й медсестри масово виїжджають на роботу за кордон. Різні джерела стверджують, що на пошуки кращої долі вже виїхало від 65 до 70 тисяч медиків.

"Дефіцит кадрів призвів до того, що в Сумській, Чернігівській, Херсонській областях медикам доводиться обслуговувати населення в радіусі 50 кілометрів і навіть більше, - розповідає президентка Української асоціяції сімейної медицини професорка Лариса Матюха. - Ми говоримо про реформу, якість та доступність медичної допомоги, а як цього досягти без забезпечення кадрами?

Починаючи з 2016 року в нас узагалі відсутнє планування кадрів. Ми не знаємо, скільки майбутніх сімейних лікарів прийде до нас на кафедру в інтернатуру. Позаминулого року було 81, а нинішнього - всього 25.

- За даними галузевої профспілки, за рік звільнилося понад 37 тисяч медиків. Хто робитиме реформу?

- Дефіцит сімейних лікарів у різних областях становить від 30 до 50%, молоді медики не поспішають у глибинку, вони віддають перевагу іноземним клінікам.

Можна, звісно, на це нарікати. Але подумайте, які умови створює реформа для медиків? Навантаження на сімейного лікаря - 1800 пацієнтів, на терапевта дві тисячі. Звідки ці цифри? Нормативів немає, обґрунтування теж. Ніхто не знає, скільки пацієнтів було госпіталізовано, скільки лікуються на другому чи третьому рівні. У Центрах ПМСД заробітну плату підвищили, а на другому рівні все залишилося як було, що викликає в колективах напруженість і невдоволення.

Це ще одна правова колізія, породжена реформою.

Два роки тому ми проводили анкетування, яке показало, що майже 80% лікарів мають професійне вигорання. А чого можна очікувати, коли сімейний лікар 24 години на добу і 7 днів на тиждень повинен вести таку кількість пацієнтів та ще й при такому радіусі обслуговування? У МОЗ це вважають нормальним явищем. Мабуть, там не читали, що про таке пишуть у Кодексі законів про працю.

Дуже актуальна тема - проведення скринінгів, які за наказом МОЗ №504 доручили лікарям первинної ланки. В усьому світі ця робота оплачується окремо, її не включають у ту суму, яка ходить за пацієнтом. Ефективний скринінг - це серйозна відповідальна робота із застосуванням технологій. У нас проводять вимірювання тиску всім охочим десь біля супермаркету і звітують, що це й був скринінг.

Наша асоціяція подавала пропозиції до наказу №504, які були розписані на дев'ять сторінок. Жодної з них МОЗ не врахував.

Комунікації з МОЗ - особлива тема, здається, там працюють за принципом: ми придумали, а ви мовчки виконуйте. І жодних пояснень. Нині масово закривають ФАПи, яких у нас 15 тисяч, бо незрозуміло, за яким принципом їх фінансувати. Від сімейних лікарів надходить дуже багато звернень і до нашої асоціяції, і до юристів, бо у процесі роботи постійно виникають правові колізії".

Автори медичної реформи нагадують, що слід уже запровадити співоплату - частину фінансуватиме держава, а решту пацієнт.

У якій пропорції - 50 на 50? Чи 5 на 95? Конкретних цифр не називають, очевидно, розрахунків іще немає. На всі запитання відповідь одна: "А хіба зараз ви не платите в лікарнях?" Та платимо! Але хіба реформу запустили тільки для того, щоб усі витрати на лікування перекласти з держави на громадян і закріпити це законом?

"Ще один етап реформи - гарантований пакет медичних послуг, який стосується питання безоплатної допомоги, - пояснює Ірина Сенюта. - Конституційний суд уже двічі (1998-го і 2002 року) виносив рішення стосовно безоплатної медичної допомоги.

Офіційне тлумачення статті 49 Конституції - у державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається всім громадянам безоплатно.

Також було зазначено, що жодного гарантованого рівня медичної допомоги бути не може. Однак після ухвалення закону про медичну реформу, держава готує гарантований рівень, тобто змінює конституційну парадигму.

У статті 57 Конституції чітко вказано, що забороняється вносити будь-які зміни, які передбачають скасування чи обмеження обсягу прав і свобод людини. Ухваливши "Закон про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення", порушили Конституцію України, адже будь-який закон у ієрархії є нижчим, ніж Конституція.

Сподіваємося, що Конституційний суд розставить усі акценти, його рішення базуватиметься на юридичній, а не політичній складовій.

Закон про медичну реформу або буде викладено в іншій редакції, або скасовано - задля того, щоб не порушувати Конституцію України, а саме - ключові права людини".

Нинішнє керівництво міністерства, як видно, не має наміру аналізувати проблеми, на яких акцентують увагу правники, зате готове прозвітувати про хід реформи та поділитися своїми напрацюваннями з тими, хто її продовжуватиме.

"Держава, народ України через своїх обранців у Верховній раді України проголосували, підтримали зміну фінансування охорони здоров'я, і ми першу частину тих змін вже втілили. За один рік змінили цілу первинну ланку, - заявила на підсумковій пресконференції в.о. міністра У.Супрун. - Від наступного року змінюється поліклініка, де є спеціялісти, і стаціонар лікарні. Це буде дуже важко бо дуже багато змін відбувається.

Я почула, як говорив один із депутатів - людям не подобається. То ми будемо прибирати все, що не подобається і ставити лише все, що їм подобається. Ми би всі хотіли їсти все, що нам подобається. Спати, палити, вживати алкоголь, робити, що хочемо. Але чи буде це добре для нашого здоров'я? Часом зміни, які відбуваються не є легкі. Ми як суспільство, як держава вибрали наш шлях, щоб змінити систему охорони здоров'я України, щоб вона стала більш сприятлива для пацієнта, щоб ми могли фінансувати і не банкрутувати сім'ї, коли хтось захворіє, концентруватися на превентивну медицину, щоб ми були більш здорові".

Як розвиватиметься система охорони здоров'я далі - виживатиме за 3% ВВП чи отримає від держави хоча б те фінансування, що передбачене законодавством; продовжуватиме цю реформу чи рухатиметься в напрямку медичного страхування, виправляючи помилки та прорахунки, далі вже залежатиме від нового парламенту, уряду і МОЗ.