Какую медицину мы строим?

Ответить на этот вопрос я решил анализируя то, что есть, что хотелось бы получить и как этого достичь.

В основе медицины лежат отношения пациента, врача и системы, в контексте которой происходит взаимодействие. Излагаю поочередно.

І. Мы живем в системе, ориентированной на управленца. Не оцениваю. Констатирую. Нет никакого заговора против медиков, просто в центре системы — управленец. Посмотрите на любые решения в медицине, до реформы или после нее. Где там врач? Врача нет. Пациента тоже не было. С началом реформы, а именно в программе «Доступное лекарство» или Программе медицинских гарантий появился пациент. Но основной акцент изменений приходится на эффективную работу управленцев, воспитание управленцев, внешний контроль управленцев. И основной бенефициар изменений — управленец. Поэтому даже правильные изменения одновекторные, оторванные от пациентов и врачей.

Например.

● Система сама признала, что реформу второго звена саботировали на местах именно руководители учреждений. Ни у пациентов, ни у врачей рычагов не было и нет сейчас, чтобы сменить руководителя или заставить его быть более эффективным. За неэффективность управленцев не должны расплачиваться медики и пациенты.

● Формула «деньги ходят за пациентом» трансформировалася в формулу «деньги приходят к управленцу больницы». Сколько бы ни было разговоров, что врач будет получать соответственно выполненной работе, все превратилось в то, что врач получает столько, сколько ему насчитает администрация. По сути, от тарифной сетки отошли, но фактически зарплата в больницах не изменилась. Потому что даже если больница заработала больше, всегда есть места, куда заработанное можно приткнуть законным способом. Иногда — себе на зарплату.

● Неэффективность такого подхода (с чрезмерными полномочиями региональных руководителей) система решила исправить с помощью наблюдательных советов. Опять же в традициях ориентированной на управленца системы, опираясь на свой же управленческий ресурс.

Примеры повсюду, можно продолжать долго.

С другой стороны, откуда взяться другой системе, кроме ориентированной на управленца? Практическая медицина с ее проблемами и болями управленцам и технократам незнакома. И ни в Минздраве, ни в Верховной Раде нет врачей-практиков, чтобы хоть виртуально протестировать принимаемые изменения. Управленцы делают то, что умеют, и то, чему учились. Учились много, в частности за рубежом. Но нигде за рубежом нет такого правового статуса врачей, как у нас. И лучшие зарубежные управленческие практики у нас не будут работать, потому что баланса сил, уравновешивающих систему, нет. И мы плавно переходим к медикам.

ІІ. Врачи в Украине — никто за пределами стен больницы. То есть все годы обучения в институте, все дипломы, сертификаты и удостоверения не играют никакой роли и не дают права на медицинскую практику, если врач не «привязан» к стенам какой-либо больницы. Хорошо это или плохо, станет понятно, когда скажу, что нигде, ни в одной стране такого нет. Врач за рубежом — врач по факту получения им сертификата специалиста/лицензии/регистрации. В разных странах названия разные, по сути это все о правовом статусе врача, что автоматически, на основании полученных диплома и сертификатов, дает ему право работать. И уже врач выбирает — заключать договор с больницей, страховой или немедицинской организацией, с коворкингом, с несколькими юридическими лицами или быть самозанятым. Это называется субъектностью и независимостью. Независимостью организационной.

Есть еще независимость финансовая — зарплата. Зарплата, которая начисляется врачу за рубежом, зависит исключительно от договора, подписанного врачом, и не зависит от распоряжения руководителя больницы или бухгалтера. То ли фиксированная зарплата, то ли связанная с загрузкой, наем на время или на выполнение работы, получение бонусов за сверхурочные или праздничные дни, контракт на загрузку операционной, контракт со страховыми или предприятиями — все понятно наперед. И зависит от политики больницы и индивидуального согласования (договора) с медиком.

Есть еще одна независимость врача — свобода профессиональной реализации. У нас вершиной профессиональной и финансовой карьеры врача является должность заведующего отделением. И это — одна из причин стагнации государственной медицины, где должность заведующего держат до пенсии или смерти. В противоположность этому, например, самозанятый врач в Германии имеет более высокую среднегодовую зарплату, чем заведующий. Потому что успешный врач может иметь контракты с несколькими больницами, в которых он лечит, оперирует своих пациентов. Ему не нужна своя частная клиника, чтобы продолжать профессионально реализоваться как врач-специалист или хирург. Это называется своя практика. Кто бывал за рубежом и видел таблички на офисах «такой-то узкий специалист», понимает, что в этих офисах никто операций не проводит и никакой лицензии на хозяйственную деятельность в медицине эти офисы не имеют. Вместо этого там есть секретарь или помощник врача, как у адвокатов или нотариусов. А лицензию имеет врач, по факту того, что он им является.

Имея организационную и финансовую независимость и свободу профессиональной реализации, врачи становятся субъектными единицами, на которых надстраиваются врачебные профсоюзы, профессиональное самоуправление врачей, профессиональные ассоциации врачей. Именно в последовательности «сначала субъектность, а потом надстройки» выстраивались медицинские системы за рубежом. В обратном порядке (если сначала принимается закон о самоуправлении, как планируют сделать в нашей стране) это больше напоминает самоуправление управленцев, что является еще одним признаком ориентированной на управленца системы медицины.

На публичное обсуждение до 5 декабря выставлен проект закона Украины «О самоуправлении в сфере здравоохранения в Украине». По сути, законопроект не улучшает управление врачей, а, наоборот, ухудшает. Кроме руководства больницы, полномочия которого в последнее время возросли, над врачами создается Палата и подразделения. Добавляется профессиональный сбор с медиков на них содержание. Палата раздает свидетельства на право деятельности в сфере здравоохранения (необходимый документ — наличие места работы). Общее собрание представителей медицинских профессий является высшим руководящим органом. В промежутке между собраниями руководит Палатой Высший совет, который назначает дисциплинарную комиссию, научный совет, ревизионную комиссию.

Идет простая подмена понятий. По сути, врачи навсегда остаются привязанными к месту работы (чего нет ни в одной стране мира), более того, теперь еще и под надзором палаты, в которой функционирует дисциплинарная комиссия. И это все за свои же средства.

В сухом остатке вместо саморегулирования врачей будет регулирование врачей и саморегулирование членов всех палат за средства врачей.

ІІІ. Общество. Граждане. Пациенты. Украина — лидер среди европейских стран по показателю доли непосредственных платежей из карманов пациентов ко всем затратам в системе здравоохранения. Этот показатель составляет более 50%, тогда как в цивилизованных странах — около 15%. Поэтому заданием системы является уменьшение личных платежей пациентов.

Статистики, которая давала бы понимание, сколько от доли платежей из карманов пациентов идет на обеспечение лечения, а сколько — на неофициальные платежи врачам, нет. Но понятно, что неофициальные платежи — ахиллесова пята медиков. С одной стороны, позволяют выжить сотням тысяч врачей, с другой — порождают зависимость от системы и страх потерять этот важный для жизни дополнительный доход. Истории о сверхприбылях медиков-практиков в государственной медицине путем получения неофициальных платежей реальны, однако являются, скорее, исключением, чем правилом. А вот страх потерять дополнительный доход к зарплате оправдан, поскольку изменений в модель оплаты труда медиков в новых условиях официальных отношений сейчас никто из руководителей здравоохранения и разработчиков не предложил. И это не удивительно для ориентированной на управленца системы медицины, где приоритеты управленца ставятся выше приоритета врача.

Искоренение неофициальных платежей прописано в решении РНБО этим летом. Хотя очевидно, что неофициальные платежи — это следствие патологической системы, а не ее причина. Доказательством служит, например, практически полное отсутствие похожей практики в частных медицинских учреждениях, там, где есть официальная плата пациентов.

Чтобы не поощрять неформальные практики, система должна отвечать своим западным аналогам: иметь варианты разных форм официальных отношений пациента и врача; создать соответствие между профессионализмом врача и его финансовым состоянием и создать для врача возможность карьерного профессионального роста.

IV. Реформа. Реформа означает трансформацию взаимоотношений внутри системы. На сегодняшний день мы имеем реструктуризацию отрасли в виде новых учреждений (НСЗУ, ГП «Медзакупівлі України»); устранение коррупционных схем в государственных закупках; изменения в механизмах распределения средств в системе; новую систему беспрерывного профессионального развития. Однако основные изменения еще не произошли.

Настоящая трансформация взаимоотношений внутри системы (читай — реформа) возможна лишь с получением врачами субъектности, которую мы подробно объяснили выше.

Трансформация возможна, когда развитие частной медицины будет расцениваться не как угроза государству, а как партнерство, расширяющее выбор для пациента и врача.

Сейчас оба эти направления не развиваются. Вероятно, из-за страха руководителей государственного сектора медицины, что свобода врачей и расширение частного сектора являются факторами, которые усилят мобильность врачей между учреждениями и увеличат отток врачей в частный сектор.

С другой стороны, промедление с этими решениями не позволяет создать реальный прозрачный рынок труда и медицинских услуг, который бы способствовал конкуренции и прогнозируемости в отрасли. Вместо этого условия способствуют теневой медицине, эмиграции врачей за рубеж, снижению квалификации медицинских кадров и, как следствие этого всего, снижению качества медпомощи в целом.