Тщательней надо, ребята! Или что не так с медицинской реформой

Треть всех трат государства на здравоохранение приходится на закупку медикаментов. В 2014 г. в аптеках осело свыше 35% расходов на медицину в Украине (совокупно государственного и частного секторов). Только за девять месяцев 2016-го объем аптечных продаж лекарственных средств составил 35 млрд грн. Для сравнения, на общегосударственные расходы Министерству здравоохранения госбюджетом в 2016-м было выделено 44 млрд грн. Столько же люди тратят на лекарства из собственного кармана.

Украинское правительство решило если не изменить ситуацию в корне, то хотя бы начать ее менять, одобрив сразу две инициативы, способные трансформировать фармацевтический рынок страны. Речь идет о введении референтных цен на лекарства и возмещении их стоимости (реимбурсации). Соответствующие постановления были приняты Кабмином в первых числах ноября 2016-го, но официально не публиковались больше месяца - видимо, в целом с новшествами все согласились, а вот о деталях договориться долго не могли. Что неудивительно, учитывая количество заинтересованных в сохранении текущей ситуации на фармрынке и определяющих ее схем.

Большой плюс, что правительство наконец решилось на реформы в этой сфере, но он омрачается множеством мелких минусов, которые в совокупности могут затормозить все благие начинания. Теоретически с января нового года сфера закупки медпрепаратов изменилась, коррупционные схемы, позволявшие нерационально тратить бюджетные средства, остановились, а лекарства стали доступнее. Фактически же не изменилось пока ничего, и большой вопрос, изменится ли в будущем.

Вкратце система выглядит следующим образом: государство регулирует стоимость 21 препарата, определенного постановлением №863, фиксируя их граничную цену посредством реферирования (выбора самой низкой стоимости препаратов в референтных странах). На граничную цену могут устанавливаться два уровня наценок. Для лекарств, продающихся на свободном рынке, они составляют: 10% - оптовая и 25% - розничная наценки. Для препаратов, покупаемых за госсредства, - 5 и 15%, соответственно. Возврат стоимости препарата (реимбурсация) проходит по цене самого дешевого генерика в Украине или с доплатой к граничной референтной цене. Госрегулирование цен было запущено с нового года, а вот возмещение стоимости лекарств стартует с апреля 2017-го. Обе инициативы призваны снизить стоимость лекарств для конечного потребителя, а также изменить в лучшую сторону процесс получения бесплатных препаратов пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями, бронхиальной астмой и диабетом ІІ типа, запустив долгожданную реимбурсацию.

По данным организации "Пациенты Украины", украинцы часто вынуждены ездить за границу, чтобы купить там лекарства для себя или своих родственников, потому что там они дешевле в разы. Из проанализированных организацией 97 медпрепаратов треть (28,9%) продается в Украине дороже, чем в других европейских странах. Более того, на некоторые лекарства цены в нашей стране завышены в 14(!) раз по сравнению с референтными странами. И надо отдать должное правительству, которое все-таки решилось на реформу системы ценообразования на фармрынке.

Однако многие эксперты сразу отметили ряд неточностей и неувязок в правительственных документах, которые долго перекраивались на пути от принятия до официальной публикации, но работоспособными так и не стали. Минздрав не отрицает, что изменения в постановления вносить придется, но не уточняет, когда и какие именно. А между тем система уже стартовала.

Фарминдустрия - это, прежде всего, прибыльный бизнес, и возможностей для манипуляций на рынке масса. Для того чтобы их ограничить, с самого начала речь шла о том, что реферироваться будут исключительно международные непатентованные названия (МНН), а не торговые наименования с указаниями дозировок и форм выпуска. Именно манипуляции с торговыми наименованиями, дозировками и формами лежат в основе большинства коррупционных схем на рынке.

В планах Минздрава было создание нового Национального перечня основных лекарственных средств, включающего именно МНН. И министерство его подготовило, более того, по заверениям чиновников, новый перечень базируется на 19-м издании Базового перечня лекарств, рекомендуемых ВОЗ. Базируется, но не копирует его - 90 МНН из перечня ВОЗ в отечественный документ не попали. Если сравнить приведенные в новом перечне МНН со статистикой аптечных продаж, то получается, что чиновники "охватили" лишь пятую часть рынка (в проданных упаковках). С одной стороны, это лишний раз демонстрирует, насколько деформирован сам украинский рынок, продающий не жизненно важные лекарства, а "фуфломицины", а с другой - оставляет риски, что какие-то действительно нужные препараты в новый документ могли и не войти. А все закупки отныне ограничиваются именно перечнем, правда, еще не ясно, каким.

Новый перечень так и не был утвержден. Зато старый (постановление правительства №333 от 2009 г.) все еще действителен. Также легитимен и перечень в приложении к постановлению №863 о возмещении стоимости лекарственных средств. Более того, в документе ссылаются сразу на оба действующих списка. Формулировки витиеватые, но суть понятна: возмещение стоимости проводится в соответствии со списком, приведенным в приложении к постановлению №863. Но действие постановления распространяется на препараты, внесенные в Национальный перечень, утвержденный постановлением №333.

И вот неувязка, уже первый препарат из списка в приложении (№863), Амиодарон, в перечне (ПП №333) отсутствует, как и Карведилол с Клопидогрелем, а также ряд других лекарств. То есть они не подлежат реимбурсации, хоть и содержатся в приложении к постановлению. На этом сюрпризы не заканчиваются, для диабетиков второго типа предполагают возмещать стоимость только по двум позициям - Метформину и Гликазиду, причем второго в постановлении №333 нет. Значит, остается только одно лекарство, подлежащее реимбурсации, а это, согласитесь, существенное ограничение, способное принципиально повлиять как на спрос, так и на рынок. Перечни препаратов обещали согласовать к 1 января с.г., но их до сих пор три, и они все еще отличаются друг от друга. При этом продолжает действовать и постановление №1071 от
1996 г., определяющее перечень медпрепаратов, подлежащих закупке за средства государственного и местных бюджетов. Это уже четвертый список лекарств, который тоже отличается от трех уже упомянутых.

На этом нестыковки не заканчиваются. Постановление №863 определяет, что возмещению будут подлежать препараты Изосорбида динитрата в форме сублингвальных таблеток (к слову, в Украине представлен лишь один такой препарат), но в референтных странах (определенных постановлением №862) препараты изосорбида в такой форме выпуска отсутствуют. Как в таком случае будет рассчитываться его граничная цена? Также в референтных странах не продаются, например, присутствующие на украинском рынке Клопидогрель с дозировкой 300 мг, Нитроглицерин в дозировке 0,3 и 0,4 мг, Симвастин в дозе 80 мг. Их граничную стоимость не определить. Они исчезнут с рынка? Или производитель будет сам изворачиваться, выводя какое-то среднее арифметическое? Но как его в таком случае будет проверять контролирующий орган, и не слишком ли широкое поле для коррупции оставляет министерство, допуская подобные ошибки? Напомним, что изначально действие постановления №863 должно было распространяться только на препараты, закупаемые за госсредства, и лишь в последний момент речь зашла обо всем рынке, очевидно, застав врасплох не только производителей, но и чиновников, которые готовили реформу. И если еще на этапе подготовки документов в министерстве говорили о необходимости изменений, то почему их не внесли?

Создается ощущение, что в Министерстве здравоохранения либо дефицит квалифицированных кадров, либо избыток инициативных групп, которые не координируют свои действия. Вишенка на торте - это опубликованный 4 января на сайте Минздрава проект приказа, утверждающий Порядок расчета граничных отпускной и торговой надбавок. В документе под видом алгоритма расчета предельной отпускной (снабженческой) надбавки приводится расчет предельной цены закупки, а под видом порядка расчета наценки приводится алгоритм расчета розничной цены. Конечно, цена и наценка - слова похожие, но суть совершенно разная, и вся вышеупомянутая путаница может не только существенно осложнить коммуникации министерства с игроками рынка, но и поставить под вопрос компетентность чиновников, меняющих правила игры для производителей. И это точно не ускорит реформы, учитывая крайнюю незаинтересованность большой фармы в продвижении упомянутых изменений.

С инсулинами еще сложнее, в программу реимбурсации они не попали, но в новом перечне лекарственных средств есть. Соответственно, на них должно распространиться референтное ценообразование, и под конец 2016-го Минздрав своим приказом (№1264 от 21 ноября) утвердил реестр референтных цен на инсулины. И только на инсулины. К постановлению правительства о референтном ценообразовании этот документ не имеет никакого отношения. Более того, если в правительственном документе цена определяется на основании стоимости препарата в пяти странах (Польша, Словакия, Чехия, Латвия, Венгрия), то в приказе министерства, определяющем стоимость инсулинов, их уже восемь (Болгария, Молдова, Польша, Словакия, Чехия, Латвия, Венгрия, Сербия). В чем логика, по каким критериям страны исключались из одного документа и почему остались в другом?

Дальше - больше. В своем приказе Минздрав ссылается на приказы и порядки, принятые еще при Квиташвили. То есть для инсулинов будут действовать отдельные механизмы ценового регулирования и определения референтной стоимости. С какой целью? Ведь унифицированный механизм гораздо проще контролировать. Аналитики еженедельника "Аптека" на основании данных системы исследования рынка PharmXplorer/"Фармстандарт" компании Proxima Research проанализировали реестр референтных цен на инсулины. Результаты неоднозначные: для отечественных препаратов разница между декларируемой и референтной стоимостью держится в пределах 30%, а вот для большинства препаратов иностранного производства колеблется от 4 до 137%, то есть некоторые иностранные производители, благодаря утвержденному механизму, смогут повысить стоимость препаратов, а другие получат преимущество на рынке, благодаря более низкой закупочной стоимости. Но еще интереснее другие полученные цифры: средняя референтная цена на 28,5% превышает нынешнюю средневзвешенную закупочную и на 25,8% - нынешнюю среднюю цену тендерных закупок инсулинов. То есть в итоге снижения цены на инсулины после такого реферирования не произойдет, зато бюджетные затраты на закупки этих препаратов гарантированно вырастут.

Тут не лишним будет напомнить, что закупки инсулинов давно обросли схемами, и на них не первый год наживаются как чиновники центрального аппарата, так и на местах. Более того, желающих контролировать и пресекать эти злоупотребления пока не нашлось. Депутат Богомолец дважды за прошлый год обращалась в ГПУ, НАБУ и Финмониторинг, предоставляя результаты анализа госзакупок инсулинов в областях. Из документов, находящихся в распоряжении редакции ZN.UA, четко видно, что разница в закупочных ценах на одни и те же лекарства превышает 50%. В частности, Новорапид Флекспен в Днепропетровской области закупали по 698 грн за упаковку, а в Черкасской - по 1067, а Хумулин в Хмельницкой покупали по 775 грн за упаковку, а в Винницкой - по 1065. Но правоохранительные и контролирующие органы не сильно обеспокоились тем, что некоторые области тратят существенно больше средств на закупки инсулинов, единодушно заявив, что оснований для проверок не видят. Генеральная прокуратура и вовсе ответила, что не уполномочена заниматься подобными вопросами. Так не должен ли хотя бы Минздрав попытаться взять этот вопрос под контроль, а не создавать дополнительные возможности для злоупотреблений?

Премьер Гройсман, представляя медицинскую реформу, не случайно обратился к фармацевтам, отметив, что любой саботаж начинаний правительства будет жестко пресекаться. Опыт проведения схожих реформ в других странах, да и пилотный проект по реимбурсации, проходивший пару лет назад в Украине, говорят об одном - любое начинание может быть похоронено его конечными исполнителями. В данном случае речь о производителях, аптеках и, конечно, врачах, выписывающих рецепты. Все они должны четко понимать, что происходит, куда идет отрасль, какими нормативными документами они руководствуются, какие механизмы применяют и на какие порядки опираются. Предоставить им эти ориентиры обязано министерство. Но многочисленные расширенные совещания, проходившие в Министерстве здравоохранения в конце прошлого года, показали, что сами чиновники не всегда понимают, каких результатов должны достичь, по-разному интерпретируют документы, подготовленные своим же ведомством, на многие вопросы вообще не имеют ответов. ZN.UA направило в Минздрав собственный запрос, в котором были озвучены все упомянутые в данном тексте нестыковки, но ответа также не получило.

При этом речь идет о реформе, которая давно нужна и чрезвычайно важна и которая непременно будет встречена в штыки лоббистами фармрынка. Там напрямую заинтересованы в том, чтобы стартовавшие процессы загрузли в разночтениях, правовых коллизиях и безграмотности. И пока команда Министерства здравоохранения, к сожалению, уверенно играет в пользу соперника. Или реформа, уже традиционно, лишь имитируется, и виной всему не безалаберность, а недобрый умысел?