Ирина Акимова: «Качество медицинской помощи должно повыситься в ближайшие годы, и это будет связано с изменением системы финансирования здравоохранения»

То, что здоровье народа должно быть главнейшей заботой государства, мудрые правители осознавали еще в древние времена. Новейшая история, к сожалению, полна свидетельств пренебрежения этим принципом. Охрана здоровья в нашей стране за весь период независимости так и не стала приоритетом государственной политики, хотя деклараций и политических спекуляций на эту тему прозвучало множество. Вот уже почти два десятилетия на нашем властном олимпе политики ломают копья в дискуссиях о путях реформирования системы здравоохранения. Сколько за это время было планов, программ, концепций! Была разработана даже «дорожная карта», но, как говорил один из экс-министров здравоохранения, не было политической воли для проведения реформы в этой социально уязвимой отрасли. Появилась ли она сейчас? Из уст министра здравоохранения на телевидении прозвучала фраза о начале реформы отрасли. Это вызвало много вопросов, на которые пока негде взять ответ.

Чтобы получить информацию о предстоящих преобразованиях в системе здравоохранения из первых рук, ZN.UA решило обратиться непосредственно в реформаторский штаб, что на Банковой. Мы поставили перед собой задачу как можно конкретнее узнать о реформе, которая уже вызвала в обществе немало слухов и… страхов. В чем она заключается, что предполагается сделать для улучшения качества медицинского обслуживания населения, каких изменений можно ожидать уже в ближайшее время - об этом наша беседа с первым заместителем главы администрации президента Украины Ириной АКИМОВОЙ, которая возглавляет комитет по экономическим реформам и является куратором реформы здравоохранения.

- Ирина Михайловна, несколько дней назад в интервью одному из телеканалов министр здравоохранения заявил, что с 1 января 2011 года в Украине началась реформа отрасли. А поскольку о сути самой реформы было сказано очень мало, то, понятно, хотелось бы узнать более обстоятельно о том, какие изменения в этот раз намечаются в системе здравоохранения? Касаются они главным образом вопросов эффективного использования средств, выделяемых на «здоровье народа», о чем мы уже слышали, или же следует ожидать сокращений, увольнений и пр.?

- Во-первых, нужно сделать уточнение: стартовала реформа, с моей точки зрения, раньше. В программе экономических реформ …есть конкретный раздел «Реформа системы здравоохранения». Программа, как помните, появилась в мае 2010 года, принята она была на комитете экономических реформ в июне, поэтому основные направления - что именно нужно делать - уже были обозначены в ней. В выступлении президента осенью на выездном заседании комитета в Кировограде речь шла и о реформах в целом и конкретно о национальном проекте по созданию высококлассных перинатальных центров во всех областях Украины.

В чем смысл этой реформы? Во-первых, она направлена на повышение качества медицинской помощи, во-вторых, на улучшение обеспечения финансовыми ресурсами системы здравоохранения, которых, естественно, не хватает, и повышение эффективности использования этих ресурсов, в-третьих, на повышение стандартов качества внутри этой системы, в-четвертых, на повышение статуса врача, отчего будет в выигрыше и пациент.

Реформа включает три направления. Первое - это изменение сети учреждений здравоохранения. Второе - изменение системы финансирования здравоохранения. И третье - совершенствование системы контроля качества (введение стимулов и самого контроля качества предоставляемых услуг).

Почему нам необходимо совершенствовать сеть? Давайте посмотрим, какова ситуация на сегодняшний день. Приведу некоторые цифры. По количеству койко-мест Украина приблизительно в полтора-два раза опережает европейские страны: в странах ЕС - 55 койко-мест на 10 тыс. населения, тогда как в Украине - 91; в странах ЕС больной проводит в стационаре девять дней до излечения, а в Украине - 13; количество учреждений здравоохранения у нас тоже в два раза больше в сравнении с ЕС (соответственно 0,6 и 0,3 на 10 тыс. населения). При этом по показателям смертности - от сердечно-сосудистых заболеваний, детской и преждевременной смертности мы, к сожалению, в два раза впереди Европы всей. Возникает вопрос: почему? Один из ответов - деньги распылены по слишком большому количеству учреждений здравоохранения, которые мы не можем наполнить ни хорошим оборудованием, не можем обеспечить повсеместно, включая сельскую местность, квалифицированными медицинскими кадрами. Итак, денег в стране меньше, чем в ЕС, лечебных учреждений больше, результаты хуже. Отсюда вывод: нужно что-то менять. Сеть лечебных учреждений следует изменить с учетом потребностей каждого региона.

- Изменить - означает сократить?

- В чем у нас самая большая проблема? Койко-мест много, семейных врачей мало. Нам нужно переносить акцент на то, что называется первым уровнем предоставления медицинской помощи. Второй уровень - это специализированная медицинская помощь, которая у нас сейчас распылена, и она дублируется в поликлиниках. И третий уровень - высокоспециализированная медпомощь, как, например, операции на сердце, лечение онкозаболеваний и т . д.

Что же сегодня у нас наблюдается? Зачастую пациент, чтобы выяснить причину своего недомогания, преодолевает длительный путь от одного узкого специалиста к другому, простаивая в очередях под дверью кабинетов в поликлиниках. Тогда как только врач общей практики может определить оптимальный, т. н. правильный маршрут пациента, сориентировать его, к какому специалисту нужно обратиться, какие обследования сделать с первую очередь. Или же такой врач (сегодня его еще называют семейным врачом) сможет самостоятельно определить причину болезни и справиться с ней на месте. Это позволит приблизить медицинскую помощь к пациенту, избавить его от неоправданных затрат и потери времени.

В развитие мысли приведу такой пример. По статистике, хирург у нас делает в среднем 10 - 15 операций в месяц, в то же время в развитых странах этот показатель в три-четыре раза выше. Понятно, что более качественную помощь оказывает тот специалист, кто больше оперирует. Возникает вопрос: что лучше - оставлять огромное количество практикующих хирургов, у которых, по сути, нет надлежащего опыта, либо концентрировать в конкретных местах высокоспециализированную медпомощь, где она будет соответствовать стандартам качества? Ответ очевиден.

Таким образом, речь идет о реструктуризации сети. Четкое разделение уровней медицинской помощи - это, с одной стороны, экономия ресурсов, с другой - повышение квалификации врачей и качества услуг. В результате выигрывает пациент.

Второе направление - изменение системы финансирования. Часто звучит тезис: у нас слишком мало денег тратится на здравоохранение - около 4 % от ВВП, тогда как в других странах - 7%. Если денег недостаточно, то распылять их тем более недопустимо. Имеющиеся средства нужно использовать так, чтобы дать на-гора больший результат. Без изменения сети лечебных учреждений этого сделать нельзя. Если у вас течет водопроводная труба, то вы ….. Так и здесь. Если у нас есть «течь» в системе сети здравоохранения, то ее нужно устранить, прежде чем начинать менять систему финансирования.

Система финансирования у нас, как и раньше, осуществляется по т. н. «кошторисному» принципу,
т. е. средства выделяются в зависимости от количества койко-мест. Этот по своей сути порочный принцип не дает стимулов для оказания более качественных услуг пациенту, не позволяет сосредоточить бюджетные средства в определенном месте и следить за их эффективным использованием. Сейчас, по крайней мере, на первом этапе, нужно перейти к программно-целевому методу.

- Пожалуйста, конкретизируйте, в чем его преимущества.

- От старой системы финансирования он отличается тем, что позволяет использовать средства не в рамках десяти - пятнадцати статей расходов, от которых строго-настрого нельзя отступить. К примеру, лечебному учреждению нужны бинты, а деньги можно потратить только на оплату электричества. В программно-целевом методе дается пул ресурсов, и, по сути, там есть только две статьи - заработная плата и все остальное. У руководства лечебного учреждения появляется возможность приобрести необходимые медпрепараты, оборудование, стимулировать труд врачей. Заработная плата врача будет состоять из двух частей: первая - ставка согласно тарифной сетке и вторая - доплата за качество выполненных работ. Для ее определения будут использоваться соответствующие коэффициенты, которые после обсуждения с медицинской общественностью утвердит Минздрав. Появление стимула при переходе на программно-целевой метод - это, наверное, самая важная задача, которую должна решать реформа здравоохранения.

И третье направление - совершенствование системы контроля качества. Здесь встает много вопросов, над которыми сейчас ведется работа. Есть такое понятие, как клинический протокол, где можно найти ответ - правильно лечили больного или неправильно, и в последнем случае можно предъявлять претензии к лечебному учреждению. Соблюдаются ли стандарты технического оборудования, от чего зависит качество предоставляемых услуг? Вот эти элементы будут прописаны и в изменениях к закону об основах здравоохранения и реализуются на практике. Есть и такой важный вопрос. В большинстве развитых стран и в части развивающихся аккредитация медицинского учреждения очень эффективно используется в качестве стимула для улучшения работы. Как заставить медиков повышать качество? Можно методом палки - пришла комиссия, выявила недостатки и наказала. Появляется ли при этом стимул для повышения качества? Вряд ли. При таком подходе скорее появляется стимул заплатить комиссии, чтобы все вопросы были закрыты. Система аккредитации в развитых странах построена на совершенно ином принципе. Существует набор критериев, на основании которых руководство больницы может провести самоценку (внутренний аудит), выставляя себе баллы. Как правило, участие в аккредитации предполагает определенное дополнительное финансирование, и за счет этого лечебное учреждение получает стимул закрывать свои слабые места. При позитивной динамике в следующий раз сумма финансовых средств увеличивается, что стимулирует повышать качественный уровень и репутацию у пациентов. В системе повышения качества медицинского обслуживания значительная роль отводится организациям по защите прав пациентов, которые призваны рассматривать жалобы, работать с Министерством здравоохранения, местными органами власти, помогая пациентам в случае нарушения их прав. Пока это движение в Украине развито очень слабо, но в последнее время набирает обороты, и это отрадно.

- Можно ли говорить о системном видении реформы отрасли? Дело в том, что и раньше не единожды предпринимались попытки улучшить медицинскую помощь населению, но это были спорадические шаги, которые не приводили к желаемому результату. Учтены ли предыдущие реформаторские наработки, а также промахи? Проводилась ли научная и общественная экспертиза концепции реформы?

- Естественно, концепция реформы родилась не на пустом месте. Во-первых, в 2007 году уже был наработан ряд документов - постановление о Национальном плане развития системы здравоохранения, где уже была заложена идея распределения медицинской помощи на уровни. Но она не была осуществлена. Сейчас все хорошие идеи, которые были предложены раньше, собраны воедино и нашли свое место в программе реформ. Вообще нельзя идти по пути подготовки чисто экспертного документа и навязывания его сверху. Во-первых, охрана здоровья - это социально очень уязвимая сфера, и люди должны понимать, что там делается, а во-вторых - все учреждения, за исключением отдельных третьего уровня, находятся в ведении местных советов. Поэтому с самого начала под эгидой администрации президента было проведено несколько совещаний с участием руководителей системы здравоохранения разных уровней, медиков из различных регионов страны, представителей профсоюзов, организаций по защите прав пациентов и местных властей. Дело в том, что многие направления реформы, как, например, реструктуризация сети, прежде всего касаются местной власти, и ей работать с людьми на местах, определять оптимальные потребности в лечебных учреждениях: какие из них могли бы объединиться, где оставить амбулаторию, а где нужен хоспис. Более того, основные направления реформы мы рассылали по областям и каждому региональному комитету по экономическим реформам направляли письмо с просьбой организовать обсуждение на местах со всеми заинтересованными лицами. Мы получили достаточно много замечаний и предложений по законопроекту об основах здравоохранения, которые были учтены при его доработке, и надеюсь, что вскоре этот закон будет принят.

- Насколько будут учтены при проведении реформы особенности каждого региона (района), ведь все они разные по территории, количеству и плотности населения, инфраструктуре и пр.? Конкретный пример. В прошлом году я побывала в командировке в участковой больнице в с. Великие Сорочинцы, которой тоже якобы грозило закрытие. Но ведь без нее не представляют жизни тысячи сельских жителей, и обслуживает она десятки сел в радиусе 30-40 км. Помнится, уже однажды позакрывали ФАПы, а потом пришлось их восстанавливать…

- Принцип везде один: в каждом сельском районе обязательно должна быть больница планового лечения хронических больных. Такая больница не обязательно должна предполагать только больничные койки, там может быть дневной стационар, где пациент может пройти курс лечения. Такие больницы останутся в каждом районе. Где именно, должны решать местные власти.

Очень важно понять, что реструктуризация сети не означает тотального закрытия ФАПов и больниц. Конечно, есть фельдшерско-акушерские пункты, обслуживающие меньше 300 человек. Что обычно собой представляет такой ФАП? Оборудования никакого, медикаментов тоже, сидит там один фельдшер на полставки или даже четверть ставки. В таких случаях нужно проводить укрупнение, причем задача при этом состоит в том, чтобы в ФАПе имелся не только фельдшер, но и врач. Возможны варианты, когда врач обслуживает по графику несколько населенных пунктов. Еще раз подчеркну: речь о сокращении или закрытии лечебных учреждений не идет, а только об их перепрофилировании.

Перепрофилирование может быть и следующим. К сожалению, для Украины понятие «хоспис» не характерно. В то же время у нас много людей, имеющих хронически неизлечимые заболевания, нуждающихся в уходе. В зависимости от специфики региона - повсеместно разная картина заболеваемости и смертности - часть лечебных учреждений могут быть переоборудованы в хосписы, что очень правильно и необходимо.

Еще вариант: лечебные учреждения, где периодически проходят поддерживающую терапию люди пожилого возраста - социально-реабилитационные центры. Например, пенсионеру, у которого целый набор хронических заболеваний, требуется профилактическая поддержка в течение двух-трех недель в году. Для этого ему нет необходимости ложиться в специализированную больницу, к тому же без наличия острых показаний его, во-первых, туда не возьмут, а во-вторых, это просто экономически нецелесообразно.

Вопрос об увольнении врачей сейчас вообще не стоит. Количество семейных врачей у нас сегодня на уровне 75% от потребности. Нам нужно, наоборот, расширять институт семейных врачей. В рамках реализации реформы предусмотрены также курсы переквалификации.

- Описанную выше схему вы планируете вначале «обкатать» на практике, реализуя пилотный проект реформы? Хотелось бы узнать об этом эксперименте.

- Пилотный проект планируется внедрить в трех областях - Винницкой, Днепропетровской и Донецкой. Почему именно в этих областях? Это было прежде всего желание самих регионов, их готовность к проведению реформы. Надо сказать, что в названных областях местными властями уже предпринимались самостоятельные и достаточно успешные попытки реструктуризации сети лечебных учреждений. Например, в Донецкой области проанализировали сеть психдиспансеров. Оказалось, что абсолютно безболезненно можно сократить 180 коек, при этом остался дневной стационар. Это позволило сэкономить около 9 млн. грн. Их направили на то, чтобы на льготных условиях предоставлять медпрепараты пациентам.

Второй пример. В той же Донецкой области в сети противотуберкулезных учреждений сократили порядка 140 коек. Сэкономленные почти 7 млн.грн. направили на обслуживание стационарных больных, повышение качества питания. Приблизительно то же было сделано в сети кожвендиспансеров, в результате удалось увеличить дневную норму расходов на лекарства для больных практически в восемь раз.

В ходе эксперимента в этих регионах мы будем наблюдать, где могут возникать нестыковки между советами различного уровня, как их можно преодолевать, каким образом правильно определять на основе региональной специфики саму структуру лечебных учреждений на местах, то, что мы называем госпитальными округами - где мы будем располагать больницу интенсивной терапии, амбулатории, учреждения медико-социальной помощи и т.п. В таких регионах (Винницкая область небольшая, преимущественно сельскохозяйственная, Донецкая область большая, промышленная) можно проверить, где образуются слабые места, и найти варианты решения проблемы.

На примере этих регионов мы апробируем программно-целевой метод финансирования. Сколько времени это займет, какие проблемы при этом возникнут - мы должны выяснить в этом пилотном проекте для того, чтобы потом этот процесс сделать менее болезненным.

- На какие сроки рассчитан эксперимент?

- На осуществление эксперимента предусмотрено два года, еще год - на подведение итогов и соответствующую корректировку.

- Что предполагается сделать в нынешнем году?

- В этом году акцент делается прежде всего на реструктуризацию сети и на полную подготовку схемы бюджетно-целевого финансирования, которая должна быть запущена уже со следующего бюджетного года. Эта схема по крайней мере год работает, выясняются возникшие проблемы, которые на третьем году должны совместно решаться. После этого новая система финансирования распространяется на всю Украину.

- Ирина Михайловна, вы возглавляете комитет по экономическим реформам и должны видеть проблему проведения реформ в стране системно и комплексно. Презентованная вами медицинская реформа во многом сопряжена с вопросами территорий и соблюдения интересов больших и малых общин. Поэтому возникает логичный вопрос: почему ваша команда при этом отодвинула на неопределенный срок проведение территориальной реформы? Ведь укрупнив и сбалансировав территории, учтя при этом потребности и особенности общин, вы заложили бы фундамент для проведения любых других реформ - и здравоохранения, и образования, и т.д. А так складывается впечатление, что, дав реформе здравоохранения старт первой, ваша команда, образно говоря, побежала впереди паровоза.

- Для того, чтобы было понятно, вот картинка (схема) госпитального округа. Существует первичная медицинская помощь, центров такой помощи может быть много, в зависимости от количества населения. Госпитальный округ - это вторичный уровень медпомощи. Этот округ должен охватывать где-то
120 - 150, в крупных регионах до 200 тысяч населения. И в нем должны быть все необходимые виды лечебных учреждений, которые бы удовлетворяли все потребности в медицинской помощи. Часто спрашивают: границы госпитального округа будут совпадать с границами административных районов? Совсем не обязательно. Территории районов и областей к госпитальному округу прямого отношения не имеют. В этом-то вся и соль.

- А как будут финансироваться госпитальные округа?

- Из областного бюджета. Так буде проще, чтобы избежать недоразумений, связанных с тем, что, как я уже сказала, территориальные границы госпитальных округов не будут совпадать с территориями районов. Поэтому если в будущем произойдет административно-территориальная реформа, то госпитальные округа легко в нее впишутся и особых противоречий не возникнет.

- Не окажется ли так, что после образования округов специализированная медпомощь станет менее доступной для сельского населения?

- Специализированная больница должна находиться в радиусе 100 км, не более. Время доезда до пункта, где могут оказать высококачественную неотложную помощь, должно быть 20 минут в сельской местности и 10 минут - в городе. Это тот ориентир, к которому мы стремимся. Конечно, сказать, что этот ориентир будет достигнут сразу же после принятия закона, было бы по крайней мере наивно. Существует проблема состояния дорог, их наличия и обеспечения транспортом. Вот почему при формировании карты госпитальных округов (эта задача была поставлена президентом еще на совещании в Кировограде) нужно учитывать не только чисто медицинские показания, но и возможности доехать не только для скорой помощи, но и для больных, которые будут обращаться за специализированной медпомощью. Решаться дорожная проблема будет совместно с государственными органами (тут я имею в виду целевые программы, направленные на развитие инфраструктуры), и местными властями.

- Ранее сообщалось о подготовке нескольких законопроектов, направленных на реформу системы здравоохранения, которые в ближайшее время должны быть переданы в Верховную Раду. Что это за законопроекты?

- Этих законопроектов несколько. Базовый - о внесении изменений в «Основы законодательства о здравоохранении». О каких изменениях идет речь? Это разделение уровней медицинской помощи, дается определение, что это такое и каким образом все виды помощи предоставляются. Дается определение того, что называется маршрутной картой пациента. Определяются также стандарты медицинской помощи.

Второй законопроект - об особенностях деятельности учреждений здравоохранения. Третий - о пилотных проектах. На основании этого закона будет вводиться программно-целевой метод финансирования. Возможно, есть смысл подготовить отдельный законопроект о предоставлении неотложной медицинской помощи (сейчас этот вопрос обсуждается), который формировал бы структуру экстренной медицинской помощи. Здесь есть несколько открытых вопросов, и один из них - объединение усилий системы здравоохранения, МВД и МЧС. То есть это может быть единый телефонный номер, единая служба, которая предоставляет как экстренную помощь на месте, так и доставку больного в ближайшее лечебное учреждение, где ему могут предоставить специализированную помощь. Какая из форм организации неотложной медпомощи оптимальная для нас - этот вопрос сейчас обсуждается экспертами.

- По материалам Счетной палаты, у нас 70 % больных, которые нуждаются в экстренной медпомощи, умирают по дороге в больницу, т. е. на догоспитальном этапе (в странах Европы - 20 -25 %). А все из-за нашей «скорой немощи»…

- У меня есть следующая статистика. Ежегодно служба скорой помощи обслуживает приблизительно 13 млн. вызовов. Около 10 млн. человек доставляются в больницу, а остальным помощь оказывается на месте, без доставки в больницу. Думаю, цифры, которые вы назвали, не подтверждены официальной статистикой. Хотя тема организации скорой помощи - очень важная и на ней сейчас делается акцент.

- Какую все-таки систему здравоохранения мы «строим»? Бюджетную или бюджетно-коммерческую? Общеобязательное медицинское страхование отодвигается на задний план…

- В ближайшее время мы совершенствуем бюджетную систему. Есть по крайней мере две убедительные причины, почему сначала нужно разобраться с действующей бюджетной системой, а потом ставить вопрос о медицинском страховании. Причина первая. Если сама система работает неэффективно, можно ли в нее вливать дополнительные деньги и ожидать улучшения результата? Если труба протекает, то сколько воды в нее ни вливай - все равно будет вытекать. Вот почему сначала нужно проанализировать сеть бюджетных учреждений, реформировать их, дать им стимулы работать лучше, а потом уже предоставлять дополнительные финансовые средства. Логика, думаю, в этом есть.

Причина вторая. Откуда можно взять деньги на медстрахование? Ответ очевидный - это дополнительный социальный платеж на работодателя, который сегодня ему не по силам. Вот мы и пошли по пути реформирования имеющейся системы здравоохранения, подготовки ее к тому, чтобы в перспективе вводить медицинское страхование. И все же мы идем в сторону обязательного медицинского страхования, но движение это постепенное и поэтапное.

- Каковы приоритеты в здравоохранении? Все программы, как правило, направлены на борьбу с болезнями, и в этой неравной борьбе перевес явно не в пользу здоровья. Вспоминаются острые, как скальпель, слова великого Н.Амосова, назвавшего главное медицинское ведомство министерством болезней. Нашлось ли среди приоритетов системы охраны здоровья место профилактике заболеваний, или по Пирогову, медицине предупредительной?

- В реформе мы делаем акцент на первичный уровень здравоохранения, где как раз эта профилактика и заложена. У семейного врача будет стимул заниматься профилактикой заболеваний. Ибо чем меньше пациент болеет, тем больше экономится средств, которые выделяются врачу на лечение своих подопечных.

- Сколько времени, по вашему мнению, займет проведение реформы здравоохранения? Вот уже почти два десятилетия «запрягаем» и все никак не сдвинемся с места.

- Коль скоро мы стали всерьез этим заниматься, думаю, существенные сдвиги должны произойти уже в первые два года.

Для оценки качества реформы здравоохранения существуют объективные составляющие - это, в частности, повышение продолжительности жизни, уменьшение заболеваемости, которые не могут резко улучшиться. Как свидетельствует европейский опыт, на это понадобится не менее пяти лет. Но есть еще и субъективная составляющая. Пациент приходит к врачу и получает не только лекарства, но и внимание, понимание, что невозможно переоценить в плане целебного воздействия. Вспомним, что и слово лечит. Повышение качества медицинской помощи, думаю, должно произойти раньше, и оно будет связано с изменением системы финансирования. Почему я говорю об этом с такой убежденностью? Это не просто розовый оптимизм, есть конкретные примеры в Украине, когда еще до начатой нами реформы переход на новую систему договорных отношений с врачами первичного звена давал быстрые результаты. Например, в г . Комсомольске в свое время были проведены социологические исследования, которые показали, что в течение двух лет с того момента, как эта система заработала, мнение населения резко изменилось. Если до ее внедрения 15% пациентов были в целом довольны медицинскими услугами в регионе, то через два года - более 80%. Понятно, что объективные показатели изменятся позже, но удовлетворенность пациента тем, что к нему внимательно относятся и всячески пытаются помочь, - этого, как показывает опыт, можно достичь уже в скором времени.

В завершение хотелось бы отметить, что несмотря на все проблемы в нашем здравоохранении есть хорошие врачи, высококвалифицированные медработники, и хотелось бы, чтобы таковых стало больше. А для этого необходимо повернуть эту систему лицом к медику, дать ему стимулы работать лучше и, естественно, повысить контроль качества. Не только со стороны надзирательных органов, но и со стороны потребителей медицинских услуг. Другого варианта нет. Путь этот достаточно длинный, но я уверена, что первые результаты реформы можно будет увидеть достаточно быстро.