"Применяем риск-ориентированный подход": в НСЗУ рассказали об алгоритме проверки учреждений здравоохранения

Директор департамента мониторинга НСЗУ Оксана Сухорукова рассказала, что служба при проверке медучреждений делает основной акцент на автоматическом мониторинге, который проходит постоянно. Во время интервью журналистке ZN.UA Алле Котляр «Как в Украине реагируют на жалобы и защищают пациентов от плохого лечения», она рассказала, что это значит.

«На сегодняшний день применяем риск-ориентированный подход — разрабатываем индикаторы рисков к каждому пакету: структура, процессы, последствия, фрод (средства имитации действий, необходимых для выполнения KPI. — А.К.), пропускаем их через систему и проводим анализ. В результате раз в три месяца получаем рейтинг учреждений. Учреждения, получающие высокую оценку риска (то есть факт нарушения возможен), подлежат документальному (изучаем документы учреждений) или фактическому мониторингу. Или и документальному, и фактическому, если по результатам документального не удалось однозначно установить, было ли нарушение», — рассказала Сухорукова.

По ее словам, мониторинг состоит из двух частей.

«Об одной я уже рассказала. Вторая часть — автоматическая, когда в электронной системе мы видим ошибки, изменения статусов, дубли или откровенное мошенничество. Если женщина рождает трижды в неделю. Или один пациент лежал в двух разных стационарах в одно и то же время. Или во время лечения в стационаре все амбулаторные процедуры кодируются по пакету «амбулаторка». То есть пациента отправляют в амбулаторию на процедуры, которые должны входить и оплачиваться в рамках стационарного пакета», — добавила глава департамента мониторинга НСЗУ.

Она рассказала, что существует типовая форма договора, утвержденная постановлением Кабмина №410о порядке заключения договоров. В пункте 43 речь идет о санкциях. Если в учреждении нет специалистов, оборудования, инфраструктурных объектов, которые должны быть согласно требованиям (например, отделения реанимации, интенсивной терапии, приемного отделения, службы крови или договора с ней), нет лицензии, то НСЗУ делает перерасчеты за соответствующий период и останавливает оплату по этому пакету до устранения недостатков. То есть пока не будет возобновлена лицензия, приобретено оборудование и т.п. Учреждение должно об этом сообщить.

Если речь идет, например, о не очень существенных нарушениях, учреждение выплачивает 0,5% суммы договора по соответствующему пакету медицинских услуг. За несвоевременную подачу отчетов больница платит 1% фактической стоимости оказанных услуг по договору

«Есть еще такой инструмент как план усовершенствования, – продолжила Сухорукова. Когда есть возможности для повышения качества и доступности медицинского обслуживания и усовершенствования предоставления услуг по договору, стороны готовят и согласовывают план мероприятий по усовершенствованию медицинского обслуживания, который после подписания становится неотъемлемой частью договора. За невыполнение такого плана усовершенствования больница платит 1% от суммы, уплаченной по договору, за каждый месяц, в течение которого этот план мероприятий не выполняется в полном объеме.

За каждый выявленный случай оплаты пациентом по требованию или предложению оказывателя услуг, его работников или подрядчиков медицинских услуг, которые должны быть предоставлены согласно этому договору, больница платит 0,1% от суммы договора по соответствующему пакету. Мы можем расторгнуть договор. Есть перечень пунктов. Например, если учреждение не соответствует требованиям, предъявляемым к тому, кто оказывает услуги (нет лицензии, всех разрешительных документов, не соответствует доступности), или условиям закупки, допустило подрядчика без лицензии, мы можем расторгнуть договор в одностороннем порядке, сообщив об этом учреждению через 14 календарных дней. Или если учреждение подает заведомо недостоверные данные. Или если оно систематически нарушает правила ведения электронных медицинских записей — более трех раз за период действия договора».

Сухорукова также рассказала, что за все время было разорвано немного договоров. Больше было сделано перерасчетов, остановок оплат. Несколько договоров, которые нужно было разорвать, просто к тому времени закончились, и сейчас идет претенциозная работа по возвращению излишне уплаченных средств. По некоторым учреждениям были сообщены правоохранительные органы.

"Расторжение договора - крайняя мера", — пояснила она.

ВАС ЗАИНТЕРЕСУЕТ

Мониторинг медучреждений по пакетам лечения ковида и инсульта: в НСЗУ рассказали о результатах

Больше материалов автора Аллы Котляр можно найти здесь.