Здоровье нации — вопрос мотивации

По данным авторитетных социологических исследований, 72% украинцев недовольны качеством медицинской помощи, 75% называют медицину коррумпированной, а 92% считают, что систему здравоохранения необходимо реформировать. Этот срез общественного мнения красноречиво говорит о бедственном положении отечественного здравоохранения. Не спасает нас и cт. 49 Конституции Украины, гарантирующая каждому гражданину бесплатную медицинскую помощь. Оплачивая в полном объеме лекарства, платные услуги больниц и поликлиник, а также раздавая "благодарности" медперсоналу, мы понимаем, что 49-я фактически не работает. Почему так происходит? Почему мы имеем неэффективную систему здравоохранения, от которой сами же и страдаем? У чиновников на этот вопрос есть заготовленный ответ - государство выделяет недостаточно денег на здравоохранение. Так ли это на самом деле?

2013 год еще не закончился, и Минфин не подвел итоги выполнения бюджета. Поэтому оценим общие расходы на здравоохранение в Украине по цифрам прошлого года. Согласно отчету Минфина о выполнении бюджета за 2012 г., на нужды системы украинского здравоохранения были выделены рекордные 58,5 млрд грн, что составило 4,2% ВВП. Это всего на 0,8% меньше уровня, рекомендованного ВОЗ. Если следовать этой логике, нам не хватило около 11,1 млрд грн.

Впрочем, ограничивать оценку расходов на систему охраны здоровья (СОЗ) только государственными деньгами было бы некорректно. Вторым по величине источником финансирования украинской СОЗ являются прямые платежи граждан. Речь идет о платежах за лекарства и официальные услуги лечебных учреждений. По оценке ведущих отечественных экспертов, в 2012 г. сумма таких платежей составила около 30 млрд грн. (!) Складываем с предыдущей цифрой, получаем 88,5 млрд грн.

Кроме того, есть еще так называемые неофициальные платежи. Это деньги, которые мы даем докторам и медсестрам, чтобы те хорошо нас лечили. По оценкам украинских ученых, величина неофициальных платежей составляет примерно 10% от суммы общих расходов на здравоохранение. Следовательно, в прошлом году украинцы неофициально передали в руки медперсоналу более 9,8 (!) млрд грн. Итого, в 2012 г. общие расходы на здравоохранение в Украине составили около 98,3 млрд грн, или 7,0% ВВП.

Последняя цифра дает пищу для размышлений. Наш показатель сопоставим с показателями таких европейских стран, как Чехия, Венгрия и Польша. Развитие систем здравоохранения в странах бывшего соцлагеря особенно показательно для Украины, ведь мы стартовали вместе. Согласно данным доклада ВОЗ World Health Statistics 2013, общий уровень финансирования системы охраны здоровья по отношению к ВВП составляет: в Польше - 7,0%, в Чехии - 7,5%, в Венгрии - 7,8%. Означает ли это, что украинская система здравоохранения также развита, как польская, чешская или венгерская?

Общую картину наглядно иллюстрирует разница в показателях средней ожидаемой продолжительности жизни. В Украине он составляет 71 год, в Венгрии - 75, в Польше - 76, в Чехии- 78 лет. То есть среднестатистический украинец живет в среднем на 4 года меньше среднестатистического венгра, на 5 меньше среднестатистического поляка и на 7(!) лет меньше среднестатистического чеха. Да, причины этой разницы не только в качестве системы здравоохранения, но в большей степени - все же в ней.

Получается, что почти обеспечив СОЗ финансированием на уровне, соответствующем среднему по Европейскому региону (7,65%), мы значительно уступаем в ее результативности и эффективности европейским странам. Почему же так происходит? Что мешает нам грамотно распорядиться денежным ресурсом объемом более 12 млрд долл.?На мой взгляд, на это есть две основные причины.

Первая - чрезмерно высокий уровень финансирования здравоохранения пациентами и чрезмерно низкий - государством. Как видно, проблема не в количестве денег, а в том, как они используются. Из упомянутых 98,3 млрд грн около 40 млрд тратят непосредственно граждане. При этом пациенты не компетентны оценить, "продают" ли им то, что действительно нужно и по справедливой цене. Поэтому ВОЗ определил максимальный уровень непосредственного финансирования здравоохранения пациентами в 15-20% от суммарных затрат. В Украине имеем 40-45%, т.е. в два (!) раза больше уровня, рекомендованного ВОЗ.

Таким образом, одна из важнейших целей внедрения системы обязательного медицинского страхования (ОМС) - перенаправление средств, уплачиваемых пациентами непосредственно врачу или фармацевту, в публичный сектор для их последующего гораздо более рационального использования.

Что касается самого публичного сектора (государство плюс страховые фонды), его доля в структуре общих расходов на систему охраны здоровья явно недостаточна. По итогам 2012 г., через публичный сектор в Украине было распределено 58% общих расходов на здравоохранение, 42% пришлось на частный сектор. По этому показателю, согласно данным ВОЗ, мы находимся на 10-м месте с конца среди всех стран Европейского региона. Это свидетельствует об относительно низком уровне влияния украинской власти на процессы, происходящие в системе здравоохранения.

Мировая практика показывает: чем больше средств будет распределяться через публичный сектор, тем больше шансов получить необходимый эффект от реформ. Большинство стран, создавших эффективные системы СОЗ, распределяют через публичный сектор не менее 70% всех расходов на здравоохранение.

Вторая причина - почти полное отсутствие экономической мотивации у всех участников отечественной СОЗ. Я уверен, эта причина является краеугольным камнем украинского здравоохранения. Врачам невыгодно лечить лучше. Те из них, которые делают это качественно, быстро и при этом доброжелательно относятся к пациентам, получают одинаковую заработную плату с коллегами, не обладающими такими достоинствами. Больницы получают финансирование независимо от результатов лечения граждан. Пациенты не могут контролировать количество и качество предоставляемых медицинских услуг. Они на свои деньги покупают лекарства, стимулируют врачей и медперсонал лучше делать свою работу и относиться к ним внимательнее. Они не заинтересованы ни в увеличении финансирования больниц, ни в росте зарплат врачей, так как считают, что платят и так слишком много в обход 49-й статьи Конституции. Наконец, чиновники напрямую не заинтересованы в повышении эффективности управления системой здравоохранения. Их интерес - сохранение ручного управления по как можно большему количеству вопросов. Некоторые из них напрямую связывают с этим свое материальное благополучие. Таким образом, никому из участников украинской системы здравоохранения не выгодно работать качественно и эффективно.

Как же изменить ситуацию? Необходимо изменить систему финансовых отношений в медицинской отрасли. Финансовая мотивация должна стать основой взаимоотношений всех участников. Тогда каждый, стремясь максимально соблюсти свой финансовый интерес, будет делать вклад в обеспечение системы в целом. Основным инструментом здесь должно стать внедрение в Украине ОМС, доказавшего свою эффективность в международной практике. Мало того, Украина сегодня остается одной из немногих стран в Европе, где нет этой системы.

Что же такое ОМС? Обязательное медицинское страхование предполагает, что каждый гражданин будет застрахован в едином государственном Фонде ОМС. Фонд будет наполняться за счет обязательных (!) фиксированных ежемесячных отчислений. За работающих будут платить работодатели. За детей, студентов, пенсионеров и прочих малоимущих и незащищенных - государство или другие фонды соцстрахования.

По оценкам экспертов "Украинского фонда "Здоровье", если бы ОМС было внедрено в Украине в 2012 г., средний размер ежемесячного взноса на одного человека составил бы 87,5 грн, или 1050 грн в годовом исчислении. В пересчете на 20 млн чел. работающего населения можно говорить о привлечении в здравоохранение дополнительно около 21 млрд грн. В статистике 2012 г. это означало бы, что общие государственные расходы на здравоохранение составили бы 79,5 млрд грн, или почти 5,6% ВВП, то есть на 0,6% больше уровня, рекомендованного ВОЗ.

Что же можно будет получить, уплачивая страховой взнос в размере 87,5 грн? Лечение на десятки тысяч гривен: от простой простуды до сложных операций. При этом ни копейки не доплачивая в карман врачу и получая бесплатно набор необходимых лекарств и медицинских материалов. Что касается самой страховки, то она будет покрывать большинство распространенных случаев обращения к врачам, включая выдачу больничных, и полное сопровождение родов. Из перечня оплачиваемых страховкой услуг будет лишь небольшой ряд исключений. Например, своими деньгами гражданам придется покрывать стоимость стоматологического лечения (кроме острых ситуаций) и протезирования. К страховым случаям также не будет относиться лечение туберкулеза и СПИДа, поскольку для этого есть отдельные бюджетные программы. Законодательно будет зафиксирован объем страхового покрытия ОМС и стандарты лечения пациентов. Система отношений между субъектами ОМС будет строиться на договорной основе с четким определением прав и обязанностей каждого.

Финансовая мотивация участников станет залогом эффективности ОМС. Например, зарплата врача будет привязана к количеству вылеченных больных и показателям заболеваемости во вверенном доктору округе. В таких условиях врачу будет выгоднее не затягивать лечение, не назначать лишние дорогие препараты, не манипулировать с диагнозом, а эффективно и быстро излечивать пациентов. Естественно, врачи с плохой репутацией быстро окажутся не у дел, а качественно выполняющие свою работу будут зарабатывать больше. Больницы и поликлиники в системе ОМС будут финансироваться не по числу штатных единиц медперсонала, а исходя из результатов лечения пациентов. Между медучреждениями возникнет конкуренция, что приведет к повышению качества обслуживания. Удовлетворенность пациентов станет основным критерием работы медучреждений, потому что только так можно будет получать из Фонда финансирование в полном объеме. То есть, врачи и больницы теперь будут финансово заинтересованы предоставлять гражданам качественное лечение.

На совершенно новый уровень в условиях ОМС выйдет вопрос ответственности врачей и медицинских учреждений перед пациентом. Сегодня жаловаться на врача или больницу - дело, в основном, безрезультатное. Как, между прочим, и наоборот! В системе обязательного медицинского страхования, если у пациента есть подозрения, что врач лечит не по стандарту, можно апеллировать к специалистам Фонда ОМС. Если претензии гражданина подтвердятся, врач и больница понесут финансовое наказание.

Финансовая мотивация пациента очевидна: он платит небольшие деньги наперед, чтобы затем в случае заболевания иметь право бесплатно получить медицинскую услугу и лекарства установленного стандарта и в установленном объеме. Плюс к этому в системе ОМС снижается риск гражданина обанкротиться в случае серьезного заболевания, требующего дорогостоящего лечения.

И наконец, финансовая мотивация государства - мобилизация и концентрация дополнительного финансового ресурса и возможность более эффективно контролировать с помощью ОМС расходы на здравоохранение. Таким образом, внедрение в Украине обязательного медицинского страхования создаст в медицинской отрасли принципиально новую систему финансовых отношений, основанную на финансовом интересе каждого участника.

В результате получим:

- гарантированную бесплатную медицинскую помощь согласно утвержденному государством стандарту без дополнительных поборов и взяток;

- обеспечение пациентов бесплатно и в полном объеме лекарствами при стационарном лечении;

- 50-80%-ную компенсацию со стороны фонда страхования стоимости лекарств, принимаемых пациентом амбулаторно;

- повышение качества медицинского обслуживания вследствие растущей конкуренции между врачами и медучреждениями;

- десятки миллиардов гривен легального и эффективно используемого финансирования национальной системы здравоохранения, следовательно, возможность закупать современное оборудование, медикаменты и ремонтировать больницы;

- реальный рост зарплат медперсонала в два-три раза;

- эффективный контроль качества лечения и расходования средств через механизм договорных отношений;

- снижение уровня коррупции в отрасли.

Выгоды от внедрения ОМС в Украине очевидны. Следующий шаг - качественный законопроект - мы с коллегами по парламентскому Комитету по вопросам здравоохранения уже сделали. Проект закона Украины "Об общеобязательном государственном медицинском страховании" (рег. №2597-1) уже зарегистрирован в Верховной Раде Украины. Для прохождения его через парламент и вступления в силу необходима политическая воля и консолидация депутатов вокруг важнейшей реформы в здравоохранении.

По оценкам экспертов, в полную силу ОМС в Украине сможет заработать примерно через 10 лет после принятия соответствующего закона. Срок немалый, но я уверен, что десять лет напряженной работы и усилий политиков, чиновников, экспертов, врачей стоят улучшения здоровья украинской нации.