ЗАКОН ДЛЯ РЕФОРМ

Принятие закона об общеобязательном государственном медицинском страховании (ОГМС) в Украине растянулось на десятилетний срок и по праву может быть внесено в книгу рекордов Гиннесса.

Украина уже давно в рынке, а здравоохранение все еще в советском правовом поле. Конституция Украины до сих пор декларирует бесплатную медицину, а бюджетных средств выделяется менее 30% от необходимого уровня. Давно и реально существует платная медицина, однако юридическая неопределенность не позволяет ей цивилизованно развиваться, и миллионные денежные потоки «текут» в теневом русле. Сложившаяся в отечественном здравоохранении ситуация давно никого не устраивает — как медицинский персонал, так и потребителя медицинских услуг — население. Хотя объем бюджетного финансирования здравоохранения растет (2002 г. — 6,8 млрд. грн.; 2003 г. — 7,5 млрд. грн.), средств не хватает ни на достойную зарплату медиков, ни на лечение больных. До некоторых районных больниц на стационарное лечение доходит аж 10—20 копеек на больного в день.

Здравоохранение Украины продолжает финансироваться по остаточному принципу, а функционировать по затратному в силу избыточной и устаревшей инфраструктуры, на поддержание которой в рабочем состоянии нет средств. В то же время переход на такие низкозатратные и одновременно эффективные формы медицинского обслуживания, как развитие практики семейных врачей, дневных стационаров и стационаров на дому осуществляется медленно в силу того же недостаточного финансирования.

При относительно невысоком уровне ВВП в последние два года в Украине на здравоохранение выделяется 2,7—3%, в то время как допустимый минимум, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), — 5% отчислений. В середине 60-х годов в Советском Союзе расходовалось на здравоохранение около 6—6,5% от ВВП. Например, в США в последние пять лет эти расходы составляют 11—14%, в Германии — 10—11%, в Англии — 7—9,8%. В пересчете на душу населения в 2000 году ВВП в Украине составил 3850 долларов, по этому показателю Украина отстает от США и лидирующей десятки западных стран в 7—15 раз, а по расходам на здравоохранение — в 30—100 раз.

Трудно сейчас найти страну, не имеющую медицинского страхования. То, что стало очевидным еще два столетия назад, доминирует в структуре финансирования здравоохранения подавляющего большинства стран.

Несомненный интерес при разработке правильной концепции здравоохранения Украины представляет изучение опыта, накопленного в развитых странах Западной Европы, США, Канаде, Японии.

Современные системы медицинского страхования в Европе носят преимущественно децентрализованный характер и наполняются из трех источников финансирования — субсидии государства, целевые взносы работодателей и взносы самих работников. Соотношение этих вкладов сильно варьирует в различных странах.

Страховая медицина в США значительно отличается от западноевропейской. Конституция США не предусматривает государственного обеспечения медицинской помощью всех граждан, кроме социально незащищенных слоев населения. Также не существует единой национальной системы медицинского страхования. 75% работающего населения США страхуются своими работодателями в частных страховых компаниях. Государственные программы медицинского страхования охватывают престарелых, инвалидов и бедные слои. Пропорция страховых взносов в целом по стране следующая: 40% — государство, 40% — работодатели и 20% — граждане.

Медицинское страхование в Канаде представляет систему сберегательных счетов (ССС), когда все средства принадлежат работнику и неизрасходованные на лечение остатки накопительно переходят из года в год. Это дает возможность капитализации средств рынка медицинских услуг, а, с другой стороны, эта система сразу привлекает внимание потребителей медицинских услуг, давая им уверенность в том, что эти отчисления навсегда остаются их собственностью. Однако в этой системе есть один изъян — отдельному индивидууму может понадобиться очень дорогостоящее лечение и его накопительного счета просто не хватает. В то же время государство стало осуществлять дополнительные страховые платежи на случай экстрарасходов от полного до частичного покрытия в зависимости от возраста и состояния здоровья пациента. С другой стороны, эта модель страхования считается экономной, т.к. заинтересованное участие пациента устраняет излишние затраты.

Канада расходует 9,5% от ВВП на здравоохранение, что в среднедушевом исчислении составляет $2500.

В Японии страховая медицина там начала развиваться с 1972 года. Она построена по территориальному принципу и охватывает мелких собственников, членов их семей, инвалидов и безработных. Услуги этому контингенту на 70—90% оплачиваются государством. Медикаменты, услуги частной медсестры, пребывание в отдельной палате оплачивает сам пациент. Стоимость лечения строго контролируется специально созданной системой врачей-консультантов, органами соцобеспечения и Минздравом. Предприятия, государство и сами застрахованные формируют три потока страховых средств. Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается с четвертого дня заболевания в сумме 60% от заработка. В среднем на здравоохранение Япония тратит 6,6% от ВВП, делая акцент на профилактику.

При проведении реформ в западных странах (особенно европейских) исключительное значение придается такой солидарной характеристике, как равенство возможностей получения необходимой медицинской помощи всеми членами общества. Считается, что ответственная система здравоохранения должна основываться на широком использовании механизмов перераспределения средств от молодых к пожилым, от богатых к бедным, от здоровых к больным. Понятие «солидарность» стало синонимом понятия «сведение воедино всех видов риска», когда крупные медицинские расходы покрываются не самими пациентами, и люди, оставшиеся здоровыми в данный период времени, оказывают финансовую поддержку заболевшим.

Наряду с усилением общественно-солидарных тенденций тщательно отрабатываются механизмы, стимулирующие оказание качественной помощи при меньших затратах. С проблемами ограничения расходов на здравоохранение и повышения эффективности использования выделяемых на эти цели ресурсов сталкиваются все страны, но особенно это актуально для стран Восточной Европы и СНГ с их затянувшимися экономическими кризисами переходного периода.

С этой целью в развитых странах успешно используется принцип переориентации служб здравоохранения с лечения на раннюю диагностику и профилактику заболеваний. Эти меры позволяют снизить общую заболеваемость, тяжесть болезни, уровень инвалидизации и соответственно уровень расходов. Доказано, что лечение заболеваний на их ранней стадии обходится в несколько раз дешевле, чем лечение заболеваний средней тяжести, и в десятки раз дешевле, чем лечение тяжелых и хронических заболеваний. В устоявшихся системах здравоохранения Запада 80% оказанного объема медицинской помощи приходится на врачей общей практики и только 20% — на дорогостоящих узких специалистов.

Попытки внедрить обязательное медицинское страхование в Украине предпринимались еще в 1992—1993 гг. За десятилетний период на рассмотрение Верховной Радой предлагалось четыре варианта законопроекта, но на финишную прямую вышел проект закона в авторской редакции народного депутата Игоря Франчука. Основным камнем преткновения в дебатах по вопросу о введении ОГМС служат два предубеждения: рост налогового давления и структурная неготовность отечественного здравоохранения к внедрению ОГМС, то есть к рациональному использованию средств и отсутствию механизмов, стимулирующих медицинские услуги без роста их стоимости, на фоне чего могут процветать злоупотребления средствами фонда.

Глава комитета по вопросам здравоохранения, материнства и детства Верховной Рады Николай Полищук считает: «Комитет принял решение не только поддержать принятие законопроекта «Об общеобязательном государственном социально-медицинском страховании», но и рекомендовать принять его во второй попытке третьего чтения. Его нужно принимать, во-первых, с политической точки зрения, а, во-вторых, для того, чтобы пошли хоть какие-то реформы в области здравоохранения. Мы будем рекомендовать его вступление в действие с 1 января 2005 года, однако при условии, что Кабинетом министров и Минздравом будут разработаны прежде всего стандарты качества медицинской помощи, ее объемы в рамках государственных гарантий, стоимость профилактики, лечения и диагностики, механизмы распределения средств, контроль над ними и механизмы мотивации врачей к выполнению качественной медицинской помощи при рациональном использовании выделяемых средств. Наши попытки избежать повторения ошибок российских реформ, когда в условиях принятия закона об ОГМС не были своевременно проведены соответствующие реформы, не увенчались успехом. Здравоохранение Украины, как на уровне министерства, так и органов местной власти, главных врачей продолжало оставаться невосприимчивым к проведению реформ. Когда мы слушали отчет экс-министра Москаленко на заседании Верховной Рады о состоянии отрасли, то вместо восприятия критики отчетливо ощутили попытку «замыливания» глаз и победные реляции о неких достижениях. Хоть впору приглашай на учебу специалистов здравоохранения из Швеции и Швейцарии. Видя, что в умах нынешнего руководства здравоохранения началось движение вперед, а также убедившись, что руководители здравоохранения всех уровней ждут закона об ОГМС, мы надеемся, что с его принятием начнется хоть какое-то прогрессивное движение вперед». Действительно последняя полугодовая коллегия Минздрава показала, что ее нынешнее руководство, говоря о реальных достижениях, самокритично относится к недостаткам. И вместо административных разносов и поиска «козлов отпущения» звучат демократичные призывы к коллективной выработке правильных стратегических решений.

Заместитель министра здравоохранения Украины Владимир Загородний убежден: «Потребности людей в обеспечении должного уровня медицинского обслуживания уже идут впереди буксующих законодательных реформ. Вопреки заверениям о том, что общество еще не готово к восприятию медицинского страхования, жизнь показывает обратное. В различных регионах Украины уже создано более 120 больничных касс по образу и подобию тех, что создавались в Германии, а затем и других странах еще два столетия назад. Хотя среди депутатов в последнее время нет строгих оппозиционеров внедрению ОГМС, однако за стремлением каждого из них найти хоть какой-то изъян в постоянно редактируемом законопроекте проходит «красной нитью» завуалированный вопрос о том, кто будет управлять ОГМС в Украине».

Александр Руднев, председатель совета Федерации общественных организаций содействия охране здоровья гражданского общества: «Похоже, дебаты вокруг закона об ОГМС затянулись. Интересно то, что де-юре с необходимостью принятия закона согласны все, де-факто же находится масса причин, по которым сам документ рассматривается то как «сырой», то как требующий «незначительных доработок», то как готовый к принятию. Глядя со стороны на баталии вокруг закона, создается впечатление, что социальный вопрос давно приобрел политический окрас. Думаю, депутатам и чиновникам пора определиться с приоритетами. Выражая точку зрения общественности, следует признать: принятие закона ускорит процесс реформ, который так необходим отрасли».

Начальник управления медицинского страхования и новых медицинских технологий Василий Григорович полагает, что от момента принятия Закона «Об общеобязательном медицинском страховании» до его работы на полную мощность потребуется два-три года поэтапного внедрения. Для этого необходимо разработать не менее 19 законов и подзаконных актов.

Оппоненты законопроекта об ОГМС рекомендуют еще немного подождать, провести ряд структурных реформ как в Министерстве здравоохранения, так и других институтах власти. Но чего еще ждать от отрасли, пребывающей в длительном кризисе, и от больных, которые тихо умирают, потому что ни у них, ни у государства нет средств на лечение. Ждать, когда полстраны вымрет или убежит туда, где интеллект, профессионализм, здоровье и жизнь ценятся выше?

Конечно, очень важно просчитать все возможные варианты ошибок, приняв тщательно выверенный закон, однако топтаться десятилетиями на месте, боясь наделать ошибок, — не лучший способ выражения любви к своему многострадальному народу. Создать идеальную систему ОГМС сразу со старта все равно не удастся, потому что этого не удалось сделать еще ни одному государству. Другое дело, что минимизировать просчеты, тщательно изучив опыт других стран, крайне важно для Украины с ее ограниченными финансовыми ресурсами.