Юрий Фещенко: «Она не агрессивная, а скорее экспансивная. И вальяжная…»

Чтобы победить врага, надо его узнать. А что мы знаем о туберкулезе? Устойчивая ассоциация: кашляющие бомжи, алкоголики, те, кто отсидел срок в тюрьме, словом, деклассированные элементы. Тем самым мы стараемся себя успокоить и убедить в том, что никаких проблем с палочкой Коха не возникнет, если держаться от таких людей подальше. Принято считать, что это болезнь бедных государств и нищих граждан. А как же тогда дети императорских фамилий, которые стали жертвами туберкулеза? Младший сын российского императора Александра III, сын Наполеона Бонапарта?.. Им-то чего в жизни не хватало?

Почти двадцать лет мы слышим об эпидемии туберкулеза в Украине. Но много ли мы знаем об этой болезни? А ведь это необходимо. Хотя бы для того, чтобы распознать врага при встрече - в наших реалиях вероятность контактов с ним, увы, весьма высока. Нужно научиться понимать врачей, чтобы выуживать из потока профессиональной информации именно то, что необходимо знать нам всем. Открытый урок на тему «что нужно знать о туберкулезе в ХХI веке» мы попросили провести академика, директора Национального института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Яновского Национальной академии медицинских наук Украины Юрия Фещенко. Юрий Иванович интересный собеседник, с отличным чувством юмора, даже о сложных и страшных вещах он рассказывает легко, доступно и в тоже время назидательно: мы обязаны больше знать о той опасности, которую представляет собой невидимая глазом палочка Коха.

- Научных учреждений, занимающихся заболеваниями органов дыхания, раньше было много, а сегодня наш институт - единственный такого профиля в Украине. Львовский НИИ туберкулеза держался дольше всех, но и его давно, лет двадцать пять как реорганизовали.

- Решили, что с туберкулезом уже покончили?

- Высокую заболеваемость туберкулезом в СССР начали официально регистрировать с 1947 года. По современным критериям это была эпидемия туберкулеза. Тогда показатели были в три-четыре раза выше, чем сейчас. Несмотря на экономическую мощь государства и усилия, которые направлялись на борьбу с этим заболеванием, понадобилось почти полвека, чтобы добиться успеха. Только в 1990 году в Украине уровень заболеваемости туберкулезом снизился до среднеевропейских показателей - 23 случая на сто тысяч населения.

Послевоенное время - это доантибактериальная эра. Хотя антибиотики уже были известны, тот же пенициллин, например, но их еще не применяли при туберкулезе. Первым противотуберкулезным препаратом в СССР стал стрептомицин. Он был очень эффективен: ставил на ноги даже тех больных, которых считали безнадежными, после его применения много людей, как говорится, поднимались со смертного одра.

- Юрий Иванович, а почему в наше время не случаются такие чудеса в туберкулезных больницах? Фармация с тех пор далеко шагнула.

- Тогда микобактерия была чувствительной к стрептомицину, у нее не было устойчивости к этому препарату. Успехи в лечении были столь впечатляющими, что тогдашний министр здравоохранения М.Коврыгина на ХХ партсъезде заявила: через полгода туберкулез в Советском Союзе будет ликвидирован.

В Украине антибактериальное лечение заболевания началось в 1953 году. Стрептомицин, хоть и выпускался в СССР, но был в дефиците - на больного выделялось ограниченное количество препарата.

- Отечественные лекарства тогда были доступными по цене, что помогало решать множество проблем. Сейчас мы много производим для лечения туберкулеза?

- Все препараты первого ряда выпускают украинские фармпредприятия. Поскольку считается, что туберкулез имеет социальные корни, во всем мире забота о лечении таких больных ложится на плечи государства.

- Речь идет о первой стадии, когда стараются добиться, чтобы больной не был опасен для окружающих, не выделял микобактерии при кашле? Или государство должно нести ответственность за полное излечение, которое длится намного дольше первого этапа?

- Конечно, до полного излечения. А как иначе?! По данным научной литературы, почти 70% больных, которые не выделяют микобактерии и никогда их не выделяли, могут стать источником заражения туберкулезом здоровых людей. Факт доказанный.

- Это ломает стереотипы. Принято считать, что опасны только те, у кого поражены легкие. А если у человека туберкулез почек или, скажем, костей?

- В мировой структуре заболеваний туберкулезом 95% относится к легким. Остальное - внелегочная локализация.

- С чем это связано?

- Это обусловлено тем, что микобактерия тропна к воздуху - он ей «нравится», поэтому она и «поселяется» в легких. Впрочем, она неплохо себя чувствует и в крови, и в лимфе.

- Новые технологии врываются в нашу жизнь практически каждый день. Появились ли новые методы диагностики туберкулеза? Или все базируется на достижениях прошлого века?

- Во всем цивилизованном мире, и соответственно у нас тоже, используются два основных метода, дополняющих друг друга, - микробиологический метод диагностики и рентгенологический. Правда, ДОТС-стратегия не рекомендует рентгеноисследование. Но, как оказалось, альтернативы этому методу диагностики болезней органов дыхания нет. Его начинают с цифровой флюорографии, а потом специалист решает, нужно ли делать снимки, томографию или другие исследования.

Нелишне напомнить, что в цивилизованном мире культурный человек должен хотя бы раз в год посетить своего врача. Даже если у него нет жалоб на самочувствие. Есть много патологий, которые долгое время никак о себе не заявляют, очень важно выявить их вовремя.

- Начинать нужно с рентгенкабинета?

- Почему-то многие считают, что профосмотр направлен исключительно на выявление туберкулеза. И не видят причин для посещения поликлиники. Но на самом деле флюорография, которую делают здоровому человеку, направлена на профилактику самых различных заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых, онкологических. Очень часто люди переносят простуду на ногах, не думая о последствиях. Обследование помогает предупреждать многие болезни, в том числе и легочные.

Флюорографическая служба всегда была отделена от противотуберкулезной. И поэтому некорректно говорить, что выявление одного больного туберкулезом при помощи флюорографии стоит огромных денег, а микробиологическое исследование обходится в 10 раз дешевле. Дело в том, что микробиологический метод четко направлен на выявление микобактерии, его не используют для выделения, скажем, пневмококков. Статистика флюорографических исследований показывает, сколько было выявлено случаев рака легких, туберкулеза, заболеваний сердца и т.д. Это передергивание, когда утверждают, что у нас проводится тысяча флюорографий, чтобы выявить десять случаев туберкулеза.

- А какое место занимает проба Манту? Одни врачи утверждают, что этот метод туберкулинодиагностики неэффективен, его не применяют в развитых странах. А другие считают, что без него не обойтись. Как нам в этом разобраться?

- Нужно начать с самого начала: медицина - наука точная. Она стоит на третьем месте после философии и хиромантии. А если серьезно, то проба Манту - это аллергическая проба. Если у пациента есть микобактерия туберкулеза, то она готовит для себя почву - аллергизирует организм. В таком случае получаем положительную пробу. Если у ребенка все время была отрицательная проба, а потом вдруг положительная, - это называется вираж туберкулиновых проб. Что свидетельствует о контакте организма с микобактерией туберкулеза. Но! Ни в коем случае это еще не означает болезнь. Контакт организма с микобактерией имеет несколько этапов. Первый - не оставляет никакого следа. Второй - это развитие болезни.

Если реактивность организма нормальная, если он здоров, то в 10% случаев наступает т.н. самоизлечение. После того как микобактерия туберкулеза попала в организм, развивается очаг заболевания, он небольшой, и организм сам с ним справляется. Он немедленно вызывает «киллеров», активизирует т.н. хелперов, словом, проводит всеобщую мобилизацию. Микобактерия уже сто раз пожалела, что попала в здоровый организм. Что она делает? Защищается как умеет. Из крови организма хозяина она выделяет соли кальция и строит убежище, замуровывая себя. И может сидеть там сколько угодно, т.е. пребывать в таком себе анабиозе. Человек и не догадывается, что за счет собственных сил смог победить такого грозного врага. Узнает об этом случайно, когда делает флюорографию органов дыхания, и выявляется кальцинат. Это и свидетельствует о присутствии микобактерии туберкулеза - никто другой таким строительством не занимается.

- Если организм попадет в неблагоприятные условия, эта спящая - не принцесса, конечно, а зараза, может проснуться?

- Да. Когда даже здоровый, вполне успешный человек начинает нервничать, потому что случился какой-то кризис, как говорится, все пропало. В результате нарушается привычный образ жизни, пропадает аппетит, приходит бессонница, стресс влияет на биохимические процессы в организме. За всем этим внимательно следит микобактерия, и как только получает соответствующий сигнал (биохимический), она растворяет соли кальция и попадает в циркуляцию крови. Потому и говорим, что туберкулез - это хроническое инфекционное генетически детерминированное заболевание.

А хроническое, значит, пожизненное. Человек, который болел туберкулезом, успешно его залечил (клинические и лабораторные исследования показывают благополучную картину), все равно остается потенциально больным на протяжении всей своей жизни.

- И потенциально заразным?

- Конечно. Его состояние может измениться под влиянием стрессов, из-за ухудшения социальных условий, отсутствия полноценного отдыха и т.д. Это может случиться даже после небольшого ДТП, когда водитель стукнулся грудной клеткой и поломал ребра. Казалось бы, травма не опасна для жизни, он о ней вскоре забудет. Но об этом может напомнить микобактерия туберкулеза в том случае, если кальцинированный очаг был нарушен, и она попала в кровоток.

- Вся надежда на эффективную диагностику. В вашем институте работал профессор Суслов, который разрабатывал метод диагностики по капле крови на стеклышке. Это перспективное направление?

- У нас была эта научная тема, проводились многочисленные исследования. Но, к сожалению, процент достоверности был невысоким: считается, что проба Манту дает 70-80%, а по капле крови показатели были в несколько раз меньше.

Сейчас разрабатывается новый метод - диаскин-тестирование. Для диагностики тоже берут несколько капель крови, которые помещают в пробирку и исследуют. Эффективность метода довольно высокая - до 90%.

- Кто его разработал?

- Наши ученые в сотрудничестве с российскими коллегами. Из России поставляли расходные материалы и т.д. В нашем институте этими исследованиями занималась профессор Ольга Ивановна Белогорцева. Этот метод прошел широкую апробацию в Украине, сейчас он на этапе внедрения.

- Недавно в нашей редакции проводился круглый стол, посвященный проблемам эпидемии туберкулеза. Среди гостей были и представители ВОЗ, с которыми мы обсуждали тему прививок. Известно, что в Европе новорожденных не вакцинируют от туберкулеза в первые сутки после рождения. А у нас это давно стало нормой. Во время дискуссии я впервые услышала, что ВОЗ уже склоняется к тому, что делать прививки от туберкулеза необязательно. В европейских странах к этому не принуждают, считая, что вакцинировать следует детей из семей, находящихся в группе риска, но отнюдь не всех поголовно.

У нас много лет прививки БЦЖ получают почти 90% детей, но, получается, это никак не влияет на эпидемию.

- Есть четкие критерии, разработанные и утвержденные ВОЗ. Если уровень инфицирования туберкулезом детского населения на территории составляет до 2%, вакцинация БЦЖ не проводится. Когда показатель колеблется от 2 до 5%, ее проводят по желанию родителей. Если уровень превышает 5%, вакцинация БЦЖ проводится в первые трое суток после рождения. Последние 20 лет в Украине, как известно, уровень инфицирования детского населения во много раз превышает этот показатель.

Необходимо понимать, что вакцина БЦЖ ни в коей мере не гарантирует, что после прививки человек не заболеет туберкулезом. Она защищает от т.н. генерализованной формы туберкулеза, при которой наступает 100-процентная летальность. Это подтверждают данные исследований: у всех детей, умерших от туберкулеза, отсутствовал послевакцинальный рубчик. Это означает, что прививки не было или она была проведена неэффективно - возможно, вакцина была некачественной из-за нарушения холодовой цепочки, ведь она должна транспортироваться и храниться при определенном температурном режиме.

При генерализованной форме туберкулеза поражаются все органы - кишечник, почки, мозговые облочки и т.д. Спасти больного невозможно. А у вакцинированного ребенка, если он заболеет, развивается т.н. малая форма туберкулеза - появляется очаг, который можно вылечить.

- Туберкулез называют проклятием фараонов. Какой же возраст имеет микобактерия? И кстати, почему она сменила свою «девичью фамилию»? Раньше ведь ее называли палочкой Коха.

- Тут нет никаких секретов, оба названия правильны. Первое имя дали по фамилии того, кто ее открыл, а потом уже начали изучать - что это, какие свойства имеет. Существует около 200 видов микобактерий, но патогенных, которые вызывают туберкулез, всего полтора десятка. Остальные не столь опасны.

Микобактерия туберкулеза чрезвычайно вынослива: выдерживает температурный режим от плюс 80 до минус 270 градусов. (Поневоле вспоминаешь, что наши туббольницы не имеют специальных очистных сооружений. - О.С.) Если ее прокипятить, через некоторое время погибнет, но до 80 градусов чувствует себя неплохо.

- Она неуязвима?

- Палочка Коха живет даже в атомных реакторах. А гибнет она в царской водке - смеси соляной и серной кислоты. И на солнце - когда попадает под прямые лучи. Но если на нее насыплется хоть немного песка или грунта, она выживет.

А фараоны это не миф. В конце прошлого века английские археологи нашли очередную мумию. Исследований провели много, в том числе и медицинских. В бедренной кости нашли кальцинат, что свидетельствовало о том, что египтянин болел туберкулезом. Англичане на этом не остановились. Они вывезли фрагмент кости, и по всем правилам в лаборатории сделали посев. Как и положено, через полтора месяца в чашке выросли микобактерии. Было доказано, что мумия была живым человеком за две тысячи лет до нашей эры. Вот и считайте, какой возраст микобактерии туберкулеза.

- Какой живучий микроорганизм! Получается, человечество не имеет шансов избавиться от микобактерии туберкулеза?

- Мы очень мало знаем и о себе как биологическом объекте живой природы, и об окружающем мире. Чисто теоретически: если полностью уничтожить микобактерию туберкулеза, то ее нишу займет более агрессивный субъект. В свое время ВОЗ объявляла, что вирус оспы успешно побежден. Но ведь это не так - ее очаги все равно существуют, их периодически фиксируют то в одной, то в другой точке земного шара.

Нужно бороться не за уничтожение, а за контроль. Микобактерии нужно изучать, искать пути контроля, создавать систему профилактики. Еще неизвестно, как она будет трансформироваться в борьбе за свое выживание.

- Как вариант - мультирезистентный туберкулез?

- Микобактерия быстро приспособилась к новым условиям, она не только выживает, но и передает информацию будущим поколениям.

- Юрий Иванович, вы о ней говорите, как адвокат: микобактерия отстаивает свое право на существование.

- Нужно быть реалистом и понимать, с кем и с чем имеешь дело.

Каждый больной человек мечтает выпить одну таблетку или помазать больное место мазью и тут же выздороветь. И специалисты того же хотят: создать такие препараты, чтобы быстро и без осложнений вылечить. Но ведь такого не бывает. Сколько проблем появилось в связи с резистентностью - устойчивостью к лекарственным препаратам. Пенициллин не назначают уже лет 20-25. Но вот обнаружилось, что после этого длительного перерыва он снова прекрасно работает - чувствительность к нему восстановилась, и мы опять применяем препараты пенициллинового ряда.

- Кто может встать в один ряд с микобактерией туберкулеза в плане угрозы человечеству?

- Если отбросить вирусы, то она самая… Я бы сказал не агрессивная, а экспансивная. И немного вальяжная - плывет себе по течению, открыли новый препарат, а она все равно не волнуется - уверена, что приспособится к новым условиям. Ну, пострадает одно-два поколения, а остальные приспособятся. Последний эффективный противотуберкулезный препарат был предложен еще в 1964 году - это рифампицин. После него ничего кардинально нового не появилось. Были какие-то комбинации, так сказать, перепевы, но все не то.

- А почему необходимо принимать все препараты первого ряда?

- Мы не только рекомендовали, но и требовали, чтобы во все противотуберкулезные больницы в обязательном порядке поступали все пять препаратов т.н. первого ряда. Почему? Потому что он основной. Каждый препарат этого ряда губительно действует на микобактерию различного периода ее жизни: один убивает только взрослые микобактерии, второй - только делящиеся, третий воздействует на незрелые и т.д.

- Их все одновременно нужно принимать?

- Не меньше четырех. А если пациент будет принимать, скажем, три препарата, пусть даже они будут брендовые, дорогие, как говорится, ручной работы, но все равно результата не будет. Больной не выздоровеет, к тому же появится резистентность - стойкость к лекарствам, которые он применял. Микобактерия выживет и станет еще опаснее.

- То есть прямой путь к химиорезистентному, полирезистентному или мультирезистентному туберкулезу. А насколько опасно сочетание СПИДа и туберкулеза? Я имею в виду не для конкретного больного, а в плане эпидемии.

- Если провести иммунологическое исследование крови больного СПИДом и больного активным туберкулезом, а затем показать результаты любому клиницисту - фтизиатру, инфекционисту, то никто из них не сможет сказать, у кого из пациентов СПИД, у кого туберкулез. Эти заболевания схожи в том, что это вторичный иммунодефицит, они «играют» на одной дефектности. Поэтому среди больных СПИДом есть определенный процент больных туберкулезом. И наоборот. Не имеет значения, что было первично, что вторично - они идентичны по своему иммунному происхождению, поэтому их называют ко-инфекцией. Это одна из сложнейших проблем мировой медицины.

- В Академии медицинских наук обсуждали итоги выполнения госпрограммы по туберкулезу, которая была рассчитана на 2007-2011 годы. Как оцениваются ее результаты?

- Сдвиги есть. Начиная с 2008 года, прослеживается четкая тенденция к уменьшению показателей заболеваемости и, самое главное, - смертности от туберкулеза. Это убедительно доказывает статистика последних лет. Уже готовы таблицы, которые содержат очень много показателей. Так, в 2010 году заболело 31 295 человек, а в 2011-м - 30 659. Показатель на 100 тысяч населения в 2010-м был 68,4 , а в прошлом году - 67,2. Минус составляет 1,8%.

- Снижение показателей зафиксировано по всем возрастным группам?

- Да. Вот, например, заболеваемость детей (от 0 до 17 лет): в 2010 г. - 981 случай. А в 2011-м - 937. Показатель на 100 тыс. населения за два года тоже уменьшился с 12,1 до 11,7. Результат - 3,3% за год.

Эта тенденция четко прослеживается. Нужно учитывать, что туберкулез, как и каждый инфекционный процесс, тоже имеет свои пики. И, конечно же, имеет значение эффективность лечения туберкулеза.

- В то же время есть данные со ссылкой на ВОЗ, что в Украине минимум 100 больных на 100 тыс. населения. Какой статистике верить - Минздрава или ВОЗ?

- У нас высокий уровень заболеваемости туберкулезом. Это правда. Но точными можно назвать данные только в том случае, когда они получены в результате сплошного исследования населения. В 1980 году проводились исследования по туберкулезу в Черниговской области, а по пульмонологии - в Хмельницкой. Охватили все население, даже отрегулировали вопросы миграции между районами и городами на этот период. Подготовили аппаратуру, транспорт, кадры. Собранные таким образом данные действительно дают полную картину. В этом вопросе нельзя опираться только на какие-то косвенные данные и гипотезы. Нужен научный подход.

- Как можно уберечься от туберкулеза? Чего не переносит палочка Коха?

- Начнем с того, что ей нравится. Микобактерия туберкулеза хорошо себя чувствует там, где в воздухе есть загазованность, чад, высокая влажность. Она любит полуподвалы и углы, куда не проникают солнечные лучи, где собирается влага, пыль, грязь. Поэтому так важно, чтобы жилые помещения были светлыми, солнечными, хорошо проветриваемыми и чистыми. Один из факторов лечения - климатотерапия. Очень помогает сухой климат, горный воздух, солнечные ванны - ультрафиолетовый спектр солнечного излучения губителен для микобактерий туберкулеза. Все это очень даже подходит и для профилактики, причем не только туберкулеза.