ТУБЕРКУЛЕЗ: СИТУАЦИЯ ВЫШЛА ИЗ-ПОД КОНТРОЛЯ

24 марта 1882 года в Берлине немецкий бактериолог Роберт Кох известил научную общественность, что ему удалось открыть возбудителя туберкулеза, который впоследствии в его честь был назван палочкой, или бациллой, Коха. В апреле 1993 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила туберкулез глобальной опасностью, а с 1996 г. все страны 24 марта проводят у себя Всемирный день борьбы против туберкулеза.

Немного истории. Туберкулез известен с незапамятных времен. Он сопровождает человечество на протяжении всей его истории. Название «туберкулез» (от латинского tuberculum — бугорок) стало общепринятым после гистологических исследований, выполненных в XIX веке. Как его не называли: бугорчатка, скорбь чахоточная, чахотка. Священник из Баварии Севастьян Кнейпп в 1886 г. писал: «Как змея, скрытая в траве, сидит и царит в организме чахотка раньше, чем ее замечаешь… Человек, больной чахоткой, похож на дерево, у которого преждевременно желтеют и опадают листья». Он чахнет, а отсюда и название — чахотка. У мумий Древнего Египта учеными были обнаружены следы туберкулезного поражения скелета, а это — XVII век до н. э. О туберкулезе упоминалось в своде законов Хаммурапи (II тысячелетие до н. э.), в рукописях Древнего Китая. Врачи средневековой Европы описали эпидемии этого поистине коварного заболевания, уносившего жизни маленьких детей, подростков, людей среднего и старшего возрастов. Только в 60-х годах XIX в. французский врач Ж.Вильмен получил научные доказательства заразности туберкулеза. И сегодня остается справедливым правило, сформулированное Р.Кохом: «Без туберкулезной бациллы не может быть туберкулеза».

Первый антибиотик, действующий на бациллу Коха, или микобактерию туберкулеза (МБТ), — стрептомицин был получен в 1944 г. группой американских ученых под руководством Э.Ваксмана. Именно с него началась новая эра в лечении туберкулеза. Впоследствии был разработан целый ряд антибиотиков: канамицин, флоримицин, циклосерин, этамбутол, пиразинамид и др. Украинская фармацевтическая промышленность производит почти все противотуберкулезные препараты. Эффективность лечения ними не хуже, чем зарубежными.

Первый эффективный противотуберкулезный препарат изониазид (известный у нас как тубозид) появился в 1951 г., последний — рифампицин — в 1965 г. Раньше больного лечили в течение года-полутора, до двух лет. Сегодня — шесть-восемь месяцев. Эти эффективные краткосрочные режимы были разработаны на протяжении последних десяти-двенадцати лет. В их разработке принимали участие и ученые Украины.

Еще Р.Кох высказал идею создания вакцины для предупреждения заболевания туберкулезом. Только спустя много лет французские ученые А.Кальмет и Б.Герен получили ее. Вакцина была создана из ослабленных и практически не заразных МБТ. Впоследствии в честь своих создателей она была названа «вакциной БЦЖ». Благодаря вакцинации и эффективному лечению в развитых странах почти избавились от туберкулеза.

У человека заболевание может быть вызвано только МБТ человеческого или бычьего типа (вакцина БЦЖ получена из МБТ бычьего типа). Употребление в пищу непастеризованного молока или хорошо не проваренного мяса больных коров может вызвать заболевания туберкулезом человека (только в Киевской области 14 коллективных хозяйств, неблагополучных в отношении туберкулеза, а о количестве частных хозяйств, животных, которых теоретически проверяют один раз в полгода, можно только догадываться. В остальных регионах Украины положение не намного отличается от этого).

Заражение туберкулезом. Безусловно, главным источником заражения туберкулезом окружающих является больной человек. При разговоре, смехе, чихании, кашле капельки слюны, мокроты, содержащие МБТ, разбрызгиваются на расстояние до полутора метров и могут находиться в воздухе до одного часа. Попав на окружающие предметы, эти капельки высыхают. МБТ смешиваются с пылью и потоком воздуха разносятся на большие расстояния.

Не все инфицированные люди заболевают туберкулезом. Только где-то около 10%. Это объясняется тем, что организм человека борется с инфекцией, уничтожая попавшие в организм МБТ. Но, к сожалению, даже при самых благоприятных обстоятельствах организм не в состоянии уничтожить все попавшие в организм бациллы. Оставшиеся в живых быстро приспосабливаются к новым условиям существования в организме человека, даже если у него высокая степень иммунитета. МБТ преобразуются в так называемые L-формы, которые, находясь в «спящем» состоянии в тканях организма многие месяцы и годы, ждут своего часа, когда организм ослабнет, чтобы трансформироваться в активную форму и начать интенсивно размножаться. Причиной ослабления могут стать эмоциональные и физические перегрузки, недостаточность и неполноценность питания, курение табака или употребление большого количества алкоголя, а также прием лекарств (иммунодепрессантов и кортикостероидов, применяемых для лечения некоторых заболеваний). Туберкулезу подвержены больные диабетом, лейкозами и другими заболеваниями. Особенно опасен туберкулез для ВИЧ-инфицированных. У детей заболевание может возникнуть после кори, коклюша и других острых инфекций. Риск заражения зависит от интенсивности контакта с МБТ и от иммунитета организма. Если больной туберкулезом прервет начатое лечение или врачи назначат ему неадекватное лечение, то это приводит к развитию лекарственно устойчивых штаммов МБТ, что сильно затрудняет его последующее лечение, если вообще не сделает его невозможным. Мало того, такой больной заражает и окружающих его людей резистентными (устойчивыми) к терапии МБТ. Возникают проблемы с их лечением. Туберкулез у них принимает длительное, хроническое течение, а сами они становятся новыми источниками резистетных МБТ. Так возникают полирезистентные формы туберкулеза, лечение которых становится невозможным, так как новых эффективных антибиотиков нет. К разработанным в последние годы новым антибиотикам быстро (в течение года-полутора) возникает привыкание МБТ и употребление их становится неэффективным. Появление полирезистентных штаммов МБТ представляет угрозу для всего населения Земли.

Диагностика. Диагностика туберкулеза в настоящее время часто является исключительно сложным делом. Мало того что туберкулез часто трудно отличить от других заболеваний, мало того что симптоматика его изменилась, мало того что почти у каждого больного имеется целый «букет» сопутствующих заболеваний, маскирующих и изменяющих его основную симптоматику, так еще это коварнейшее заболевание часто протекает почти бессимптомно. А иногда больные расцветают: на их щеках играет румянец, глаза блестят. А. Пушкин, сравнивая осеннее увядание с обреченностью «чахоточной девы», писал:

Могильной пропасти она не слышит зова;

Играет на лице багровый цвет.

Она жива сегодня, завтра нет.

Когда же болезнь начинает проявляться, то оказывается, что она зашла уже очень далеко.

Наиболее достоверными методами диагностики в настоящее время считают микробиологический и гистологический. Их результатам придают решающее значение. Менее достоверными считают рентгенографические методы и туберкулиновую пробу. Диагностировать туберкулез только по данным рентгенологического исследования сложно и опасно: легко ошибиться, так как туберкулиновая проба в таких бедных странах, как Украина, в которых большинство взрослых и детей плохо питается, может быть слабо положительной или даже отрицательной у больных с активным туберкулезом. Опираться только на микробиологическое исследование тоже опасно, так как в мокроте обнаруживают МБТ, когда туберкулезный процесс идет уже «полным ходом». Диагностика надежная, но поздняя… К тому же не все впервые выявленные больные взрослые выделяют МБТ, а у впервые выявленных детей — только 10%. В то же самое время рентгенологическое обследование в условиях эпидемии, когда среди всех форм легочной патологии доминирует туберкулезное поражение, позволяет диагностировать еще онкологическую патологию, значительный рост которой наблюдается в последние годы, и другие заболевания. Именно в наших условиях такое обследование, несмотря на свою дороговизну, становится ценным. Современные рентгенологические аппараты по сравнению с моделями прошлых лет дают очень малую лучевую нагрузку.

Лечение. В настоящее время почти во всем мире используются стандартные эффективные краткосрочные методики лечения под гарантированным контролем. Если у больного имеются все препараты на весь курс лечения, то в Украине его будут лечить не хуже, чем в развитых странах. Эффективность лечения будет высокой, если больной будет хорошо и полноценно питаться. Впервые выявленного больного лечат 4—5 препаратами, чтобы подействовать сразу на все фракции МБТ, основная масса которых находится во внеклеточном пространстве и интенсивно размножается. Так как в организме их существует уже несколько поколений, то надо подавить их все. Каждый из применяемых препаратов действует на определенную фракцию МБТ. Это первый этап — этап интенсивного лечения. Второй этап — долечивание. Выбранную комбинацию препаратов и продолжительность их применения на каждом из этапов называют режимом лечения. Именно на первом этапе, который длится в большинстве случаев два, иногда три месяца, прекращается бактериовыделение и больной перестает быть опасным для окружающих. Назначение группы препаратов позволяет преодолеть лекарственную устойчивость к одному или двум препаратам. Стандартные методики лечения оспариваются врачами, считающими, что каждый больной нуждается в индивидуальном подходе к выбору режимов лечения, в зависимости от характера туберкулезного процесса, динамики его течения и состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний. Различают первичную и вторичную лекарственную устойчивость МБТ. Если МБТ были лекарственно устойчивыми еще до попадания в организм человека — это первичная лекарственная устойчивость. Если лекарственная устойчивость развилась уже в организме больного человека в результате неадекватной или нерегулярно проводимой химиотерапии, то это — вторичная лекарственная устойчивость. Первичная лекарственная устойчивость за последние годы возросла в десять и более раз. Самое страшное — это полирезистентные МБТ. С ними бороться практически невозможно. В случае, когда больной заражен лекарственно устойчивыми МБТ, переход на индивидуальный режим лечения неизбежен.

За приемом лекарственных препаратов осуществляется гарантированный контроль. К необходимости этого в Украине пришли еще лет двадцать пять тому назад. Практическое осуществление его наблюдалось далеко не всегда.

Рекомендуемая ВОЗ стратегия DOTS (Directly Observed Treatment Short-course, краткосрочная химиотерапия под прямым наблюдением) лечения туберкулеза

Стратегия DOTS применяется в 110 странах мира. Она самая дешевая и эффективная. Составные DOTS:

1. Правительство должно всячески поддерживать стратегию DOTS и рассматривать борьбу с туберкулезом как один из приоритетов своей политики.

Государственные и негосударственные организации обязаны проводить долгосрочный финансовый контроль за туберкулезом, чтобы каждый заболевший имел доступ к бесплатной медицинской помощи. Туберкулезная служба должна быть включена в существующую систему здравоохранения, возглавляться и поддерживаться из центра. Хорошо организованная Национальная программа по борьбе с туберкулезом должна иметь разработанное руководство, учебную программу, план ведения и план развития.

2. Первым приоритетом каждой противотуберкулезной программы должно быть направление ресурсов на выявление заразных больных и излечение таких больных.

3. Туберкулезные больные должны быть обеспечены полным курсом лечения и гарантированным контролем за полным излечением.

4. Правильные комбинация и дозировка противотуберкулезных препаратов, называемые краткосрочной химиотерапией, должны применяться в течение положенного времени.

Эти препараты назначаются в оптимальной дозе, убивающей микробактерии. К ним относятся изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол. В соответствии с рекомендациями ВОЗ они назначаются продолжительностью от шести до восьми месяцев. Установление бесперебойного снабжения противотуберкулезными препаратами во всей системе здравоохранения является самой существенной частью стратегии DOTS, гарантирующей, что лечение больного туберкулезом не будет прервано.

5. Прием каждой дозы лекарств должен происходить под наблюдением медицинского работника или специально обученного добровольца.

Это особенно важно в первые два месяца лечения, когда состояние больного является наиболее тяжелым.

В этот период имеется опасность развития резистентности при неправильном приеме лекарств, а больной представляет опасность для окружающих. Больные, прекратившие прием лекарств, должны быть найдены медработниками для продолжения лечения. Медицинские работники должны проявить изобретательность для осуществления принципа непосредственного наблюдения за приемом лекарств. Наблюдающий персонал должен отчитываться перед лечебным учреждением и быть доступен для больного.

Успех стратегии DOTS зависит от всех пяти элементов. Если будет отсутствовать хотя бы один из них, то наши возможности излечить туберкулез уйдут, как вода сквозь пальцы.

Методику DOTS разработали специалисты ВОЗ, пять неправительственных организаций, Международное объединение по туберкулезу и заболеваниям легких, Королевская ассоциация Нидерландов по борьбе против туберкулеза, Норвежская ассоциация заболеваний сердца и легких, Японская противотуберкулезная ассоциация.

По мнению зарубежных специалистов, применение стратегии DOTS позволит в ближайшие десять лет снизить вдвое заболеваемость туберкулезом и предотвратить рост особо опасных полирезистентных форм. Директор Королевской ассоциации Нидерландов по борьбе против туберкулеза доктор Дж. Брокмэнс считает: «…удалось получить доказательства того, что при использовании стратегии DOTS количество излеченных от туберкулеза увеличивается в два раза и что таким образом можно добиться регрессии туберкулеза».

А вот мнение директора Всемирной программы ВОЗ по борьбе против туберкулеза доктора Агаты Кочи: «Эпидемиологические прогнозы показывают, что если 7 из 10 зарегистрированных больных туберкулезом будут лечиться по методике DOTS, то это не только приведет их к полному выздоровлению, но и позволит снизить уровень заболеваемости туберкулезом в течение ближайших десяти лет. В последние несколько лет ежегодно туберкулезом заболевают 6—8 млн. человек на всем земном шаре; при широком использовании стратегии DOTS в течение последующих десяти лет этот показатель можно снизить до 3—4 млн. случаев. По нашим прогнозам, если не использовать стратегию DOTS, в 2005 году заболеваемость возрастет до 9 млн. случаев».

Критика стратегии DOTS

Фтизиатры Украины разделились на два лагеря: одни поддерживают стратегию DOTS, другие выступают против. Основные возражения против стратегии DOTS:

1) стратегия не предусматривает лечения основной массы детей и больных взрослых, не являющихся бактериовыделителями;

2) микробиологическая диагностика позволяет выявлять больных на поздних стадиях заболевания, хотя до этого можно было и не допускать;

3) стратегия рекомендует для подавляющего количества больных амбулаторное лечение. В городах в связи с плохой работой транспорта бактериовыделитель, находясь в переполненном транспортном средстве, выполнит «годовую норму заражения окружающих» только за одну поездку, а ведь на лечение и по делам больным придется ездить почти каждый день;

4) если мы перейдем только на микробиологическое исследование мокроты, то это резко сузит диагностические методы, применяемые нашими специалистами, что незамедлительно скажется на качестве диагностики и лечения;

5) стратегия требует больного, переставшего выделять МБТ, не лечить. Но у таких больных часто бывают поражены легкие, имеются каверны (полости, образовавшиеся в результате патологического разрушения тканей), и если их не лечить, то, выпав из нашего поля зрения, через некоторое время они опять начинают выделять МБТ. Таким образом, в условиях огромного недовыявления больных многие выявленные больные будут недолечены. Рентгенофлюорографическая диагностика позволила бы выявлять этих больных, а затем долечивать. У больных туберкулезом снижен иммунитет, и они остро нуждаются в его поддержке. Стратегией DOTS иммунотерапия не предусмотрена. Впрочем, так же, как и вакцинация, и химиопрофилактика, и хирургические методы лечения и т.д.;

6) среди больных туберкулезом подавляющее большинство людей бедных, для них противотуберкулезный диспансер — это последняя возможность выжить, если, конечно, их там будут кормить;

7) результаты пилотного (пробного) проекта изучения эффективности лечения туберкулеза по DOTS у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, проводившегося в Одессе, неутешительные;

8) отказавшись от рентгенофлюорографических методов исследования, мы потеряем много не только туберкулезных, но и онкологических больных. (Сторонники DOTS считают, что в условиях, когда денег мало, надо вести прицельное исследование, а не искать на авось. В Канаде был проведен эксперимент. Всему населению одного региона проводили рентгенофлюорографию через каждые 6—7 месяцев. Несмотря на это через 2—3 месяца после обследования к врачам обращались больные с впервые выявленным туберкулезом. Профессор Карел Стибло (Нидерланды), использовавший DOTS- стратегию для борьбы против туберкулеза в Африке, считает, что в начальной стадии в бедной стране в условиях эпидемии поставить диагноз «туберкулез» трудно, а поэтому не имеет смысла проводить дорогостоящую массовую рентгенофлюорографическую диагностику, а следует начинать лечение, когда МБТ достоверно обнаруживаются в мокроте). В условиях эпидемии, если не проводить скрининговые обследования, то заболеваемость будет расти, а следовательно, будет расти количество новых источников инфекции;

9) сокращение коечного фонда, а значит, и тубдиспансеров, приведет к тому, что часть сельских жителей будет полностью лишена квалифицированной помощи, так как у нас выбраться из многих сельских районов в поликлинику из-за исключительно плохого транспортного сообщения и здоровому не под силу. Обеспечение таких больных гарантированным контролем потребует огромных средств;

10) полный развал противотуберкулезной службы сделает невозможным ее восстановление в случае провала стратегии DOTS, и страна, завязнув в долгах, превратится в одну большую туберкулезную палату.

Мнение сторонников стратегии DOTS

Защитники стратегии DOTS считают, что

1) необязательно соблюдать все пять элементов DOTS, достаточно двух (по мнению противников DOTS, это будет уже не DOTS, а совсем другая стратегия, применение которой еще не обсуждалось);

2) адаптация стратегии DOTS к особенностям Украины, интеграция ее в существующую противотуберкулезную службу позволят избежать всех указываемых противниками стратегии недостатков (противники стратегии спрашивают: «А при чем здесь DOTS? Мы получили то, что уже имеем, — существующую противотуберкулезную службу, которая нуждается только в достаточном финансировании. А если она будет, как раньше, финансироваться только на 30%, то эпидемии нам не остановить и мы станем рассадником туберкулеза в центре Европы);

3) раньше проводили дорогостоящие скрининговые рентгенофлюорографические обследования. И что показал опыт? Недовыявляли до 40% больных. Так может, не стоит сорить деньгами в условиях их острой недостаточности?

4) противотуберкулезная служба в случае принятия стратегии DOTS ничего не теряет, наоборот, к ее прежнему финансированию добавится финансирование стратегии (противники DOTS, исходя из опыта, уверены, что денег на все не хватит. В случае принятия стратегии только она и будет финансироваться, что приведет к катастрофе. Это подтверждает и опыт Канады);

5) утверждать априори, будет ли эффективна стратегия DOTS в Украине, трудно. Надо провести пилотные исследования в нескольких регионах, типичных для Украины, например, в Киеве, Черниговской и части (так как она очень большая) Донецкой областях. Это позволит определить не только эффективность лечения, но и потребность Украины в противотуберкулезных препаратах, позволит уточнить и дополнить стратегию, определить, что необходимо для интеграции DOTS в существующую противотуберкулезную службу (противники стратегии с этим согласны, но считают, что после адаптации и интегрирования мы получим старую противотуберкулезную службу);

6) принятие стратегии — единственно возможный выход в условиях недостаточности финансирования. Эксперты ВОЗ подсчитали, что стоимость лечения больных по стратегии DOTS обойдется в двадцать с лишним раз дешевле, чем требуется существующей в настоящее время службе (противники DOTS считают, что после адаптации и интеграции мы вынуждены будем вернуться к прежним суммам. Для того чтобы Украина могла прогрессивно развиваться, ей нужно сохранять каждую человеческую жизнь. Как известно, во всех живых системах это основной критерий прогресса. Сообщество устойчиво и стабильно, если численности составляющих его популяций не испытывают резких колебаний.

Принятие же стратегии, как единственно возможной, в том виде, в котором она рекомендована ВОЗ, приведет к росту смертности и инвалидизации населения, а эпидемию не остановит).

Эпидемиологическая ситуация в Украине

Основные статистические показатели за ряд лет приведены в таблице.

>

По данным Минздрава Украины, заболеваемость всеми формами туберкулеза увеличилась с 32 (на 100 тыс. человек населения) в 1990 году до 54,4 — в 1999 г., т. е. на 70%. Рост заболеваемости наблюдается на всей территории Украины. Наиболее высокие показатели заболеваемости в областях: Херсонской — 73,7, Житомирской — 65,9, Луганской — 65,7, Донецкой — 64,2 и Николаевской — 62,9. У 18,4% больных диагностируют хронический туберкулез. В 1999 г. у 50% больных СПИДом диагностировали туберкулез. По сравнению с 1990 г. в 1999-м смертность от туберкулеза выросла в 2,5 раза. В течение 1990—1999 гг. в Украине были ликвидированы 20 противотуберкулезных диспансеров и 38 санаториев. Как видим, данные подтверждают, что ситуация вышла из-под контроля.

В прежнее время была создана мощная, хотя и дорогостоящая, но эффективно работающая противотуберкулезная служба, которая получила мировое признание.

«В городах СССР показатель заболеваемости туберкулезом уменьшился с 1950 по 1959 гг. на 46%. Эта тенденция продолжается и в последующие годы» (Популярная медицинская энциклопедия. Москва, 1961 г.). С 1986 по 1990 гг. заболеваемость снизилась на 29%. Начиная с 1990 г. эпидемиологическая обстановка в Украине стала прогрессивно ухудшаться. Сегодня в Украине сложились, можно сказать, идеальные условия для эпидемии:

1) тяжелое материальное положение большей части населения, держащее людей в состоянии хронического стресса и не позволяющее нормально и полноценно питаться и приобрести все необходимые препараты для полного курса лечения;

2) неполное проведение вакцинации и ревакцинации детей;

3) недостаточная госпитализация бактериовыделителей;

4) незначительное отселение бактериовыделителей из общежитий и многонаселенных квартир;

5) практически отсутствие санаторного лечения;

6) нарушение санитарно-гигиенических норм в большинстве тубдиспансеров;

7) заболеваемость туберкулезом сельскохозяйственных животных во многих областях Украины;

8) отсутствие законодательных актов, позволяющих проводить в случае необходимости принудительное обследование и лечение асоциальных элементов и лиц, вышедших из мест заключения;

9) отсутствие утвержденной Национальной программы борьбы против туберкулеза;

10) выделение государством мизерных средств на борьбу против туберкулеза;

11) молодежь в противотуберкулезную службу не идет. Средний возраст фтизиатра превысил пенсионный.

Что делать в сложившейся ситуации? Мне кажется, что мы не настолько богаты, чтобы лечиться дешево. И еще мне не дает покоя одна мысль: туберкулез — болезнь социальная, специалисты считают, что в борьбе против туберкулеза медицинские проблемы составляют всего одну десятую, девять десятых приходится на социально-экономические проблемы. Следовательно, если мы справимся полностью с медицинскими проблемами, эпидемию не остановим все равно. Представим себе на мгновение, что мы вылечили всех наших туберкулезных больных, но условия жизни не изменились. Не кажется ли вам, что через непродолжительное время голодные и полураздетые они опять заболеют? А что может помочь? По моему мнению, только принятие, причем как можно скорее, популярных мер. А иначе, «поки сонце зійде»…