ТУБЕРКУЛЕЗ БРОДИТ ПО УКРАИНЕ, ОПИРАЯСЬ НА ПАЛОЧКУ КОХА

О том, как остановить этот опасный для страны процесс, мы беседуем с директором Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Яновского АМН Украины, академиком, профессором Юрием Ивановичем ФЕЩЕНКО.

— Скажу сразу: обстановка еще более тревожная, чем можно было бы судить по приведенным цифрам. Ведь они дают представление лишь о количестве зарегистрированных больных. Это, как правило, те, кто пришел к врачу, когда стало уж совсем невмоготу — таковы реалии, обусловленные прежде всего общим ухудшением «качества жизни» широких слоев населения. А сколько еще больных совсем не получают соответствующего их состоянию лечения, заражают окружающих и обращаются за медицинской помощью лишь тогда, когда туберкулез у них уже на финальной стадии. Так что реальное количество больных в Украине в полтора раза больше, чем утверждает статистика.

Кроме того, в Украине насчитывается около 26—27 тысяч сельскохозяйственных животных, заболевших этой инфекцией. В последнее время контроль за этим в животноводческих хозяйствах стал никудышним, отсюда и значительно заниженные официальные данные.

— Иными словами, любая мирно пасущаяся коровка может оказаться живым «биологическим оружием»?

— Более того, туберкулезом болеют более 55 видов сельскохозяйственных и диких животных, рыбы, около 25 видов птиц... Важно помнить, что туберкулез — чрезвычайно заразная инфекционная болезнь. Совершенно здоровый человек может заразиться даже при непродолжительном контакте с больными — будь-то человек или животное. Например, при уходе за ними или при потреблении зараженного мяса, молока, сметаны, масла, творога, кисломолочных продуктов. Исходя из этого, мы даже не имеем сегодня реального представления о распространенности туберкулеза в Украине.

Это заболевание у человека или животного переносится возбудителем — микобактериями туберкулеза. Их несколько видов. К микобактериям человеческого вида восприимчивы люди, обезьяны и некоторые другие животные. Микобактерии бычьего вида вызывают туберкулез не только у домашнего крупного рогатого скота, свиней, коз, лошадей, овец, но и живущих в дикой природе оленей, маралов, барсуков, опасны также и для человека. Та же история и с микобактерией туберкулеза птичьего вида. Ею заражаются куры, фазаны, а от них — люди, крупный рогатый скот. Свиньи легко заражаются всеми перечисленными видами микобактерий, а также возбудителями туберкулеза мышиного вида и так далее... Известны примеры массовой гибели от туберкулеза рыб в различных водоемах. В Украине уже зафиксированы случаи заболеваний, вызванные микобактерией африканской.

— Юрий Иванович, каковы же особенности этих «злосчастных» и вездесущих микобактерий?

— Они очень живучи и жизнестойки. Микобактерии туберкулеза живут в речной воде до пяти месяцев, в грунте — до двух месяцев. В фекалиях и на пастбищах они сохраняют активность больше года, в молочных продуктах (масло, творог), хранящихся на холоде, — больше года, в пыли (в ней может находиться высохшая мокрота больного) — до полугода. При температуре минус 23 градуса по Цельсию они не гибнут семь лет, а палящее солнце убивает их лишь через 2—6 часов. Температуру +85 микобактерии выдерживают в течение получаса.

Туберкулез поражает практически все органы и ткани организма. Поэтому в зависимости от характера заболевания микобактерии могут выделяться во внешнюю среду с мокротой (при туберкулезе органов дыхания), калом (при туберкулезе желудочно-кишечного тракта), мочой или спермой (при заболевании мочеполовой системы), с молоком (когда поражена молочная железа) и слезами (при туберкулезе глаз). Больные животные заражают большие площади пастбищ.

— Таким образом, вероятность заболеть туберкулезом существует у каждого?

— Общеизвестно, что 80—90% взрослого населения хотя бы раз в жизни сталкивались с возбудителем туберкулеза. Эти люди считаются инфицированными, но здоровыми, поскольку клинических проявлений заболевания у них нет. Микобактерии, различными путями попавшие в их организм, подавлены иммунными силами организма и находятся в «спячке». Малейшее снижение иммунитета идет на пользу «спящим» микобактериям и они начинают интенсивно размножаться, вызывая туберкулез. Такая ситуация может возникнуть и при плохом питании человека, после травм, стрессов, перенесенных простудных или иных заболеваний.

Хочу напомнить, что туберкулез любой локализации может проявить себя одним или несколькими симптомами. Если человек резко похудел, кашляет в течение трех и более недель, обильно потеет по ночам, ощущает общую слабость, одышку, боль в грудной клетке, ухудшение аппетита, а тем более, если начинается кровохарканье, следует немедленно обратиться к врачу!

В развитых странах мира борьба с туберкулезом является первостепенной составляющей общегосударственной политики. Правительства тех стран, которые выделяют ассигнования на противотуберкулезные мероприятия, очень преуспели в борьбе с этим опасным, по-праву считающимся не только инфекционным, но и социальным заболеванием.

— Итак, мы подошли непосредственно к недугам, которыми страдает собственно наша система здравоохранения. У нее, по-видимому, также ослаб иммунитет к этой инфекции?

— К сожалению, в Украине специализированные медицинские учреждения этого профиля финансируются лишь на 30—40 % от потребности. Потому весь комплекс необходимых противотуберкулезных мер осуществить невозможно. Эффективность лечения уже выявленных больных ежегодно ухудшается. И, поверьте мне, это не врачи стали хуже лечить. У профессионалов- медиков душа разрывается, когда лечить НЕЧЕМ! Современные достижения фтизиатрии и фтизиохирургии позволяют успешно излечивать до 96—98 % больных туберкулезом! Это замечательные результаты. У нас же в отсутствие необходимого количества современных лекарственных препаратов до 40 % таких пациентов не излечивается.

Скажу больше, нерешенность данной проблемы порождает новую. Речь идет о распространении так называемого химиорезистентного туберкулеза. Дело в том, что при недостатке специфических противотуберкулезных препаратов, их дороговизне больные зачастую лечатся неправильно, нерегулярно, с перерывами, и микобактерии туберкулеза отлично приспосабливаются к этим лекарствам, даже начинают лучше размножаться в организме больного на фоне незначительных концентраций лекарственных средств. Так возникает стойкость микобактерий к одному-двум, даже пяти и более препаратам. Когда такими «закаленными» бактериями заражается здоровый человек, у него сразу развивается химиорезистентный — устойчивый к воздействию лекарств — туберкулез, и назначить ему эффективное медикаментозное лечение крайне затруднительно, порой невозможно. Такой больной чаще всего умирает.

В то же время среди здорового населения не осуществляется надлежащая профилактика. Медицинским учреждениям жизненно необходимы дополнительные средства для своевременного активного выявления заболевания методом туберкулинодиагностики у детей и методом флюорографии у взрослых.

Это прописная истина — чем раньше выявлена болезнь, тем успешнее ее лечение. Многие читатели помнят, как в детском саду и в школе им ежегодно делали пробу Манту. В прежние времена флюорографические автобусы выезжали в села, в колхозы и на предприятия и обследовали все взрослое население. К сожалению, сейчас мне это кажется сказкой. Те автобусы давно рассыпались, и их парк больше не обновляется — нет денег... Поэтому больные почти не выявляются на ранних стадиях. А запущенный туберкулез лечению поддается плохо.

В данной ситуации я советую читателям самим проявлять инициативу: хотя бы раз в два года сделать в своей поликлинике флюорографию, за руку привести ребенка в прививочный кабинет.

Сложнее обстоит дело с ранним выявлением внелегочных форм туберкулеза. Дело в том, что в 80-е годы, когда заболеваемость туберкулезом в Украине была более-менее низкая, горе-руководители недальновидно разрушили почти всю инфраструктуру лечения внелегочного туберкулеза: из года в год сокращалось количество коек, не готовили специалистов. Многие молодые врачи имеют слабое представление о таких патологиях, из рук вон плохо их диагностируют. В апреле прошлого года Кабмин Украины своим постановлением предписал Минздраву создать в Киеве Украинский научно- практический центр по этим медицинским проблемам. Открытие планировалось на второе полугодие 1999 года. Вот уже близится второе полугодие 2000 года, а центра как не было, так и нет.

Казалось бы, на фоне прогрессирующей эпидемии туберкулеза надо сохранять имеющиеся специальные койки, беречь медицинские кадры. Но увы... С 1990 по 1999 гг. в Украине ликвидировано 16 противотуберкулезных диспансеров, в оставшихся почти на четверть уменьшено количество коек, закрыты 38 профильных санаториев. Сокращены, уволились по материальным соображениям, ушли на пенсию без надлежащей молодой смены более 500 фтизиатров.

Тогда же, в относительно благополучных в этом плане 80-х, активно укрупняли микробиологические лаборатории и ликвидировали их во многих районных центрах. В результате сегодня приходится везти мокроту больного на исследование в областной центр за 200 и более километров. Восстановить же те лаборатории, разумеется, невозможно — средств на это не выделяют. Да и в сохраненных не хватает необходимого оборудования, реактивов, микроскопов. Вот и получается, что почти у половины больных с диагнозом «туберкулез» не удается выявить характерные микобактерии, а значит эти люди считаются не заразными, хотя на самом деле это не так.

— И представляют реальную опасность для окружающих...

— В первую очередь для самих медиков. За последние годы заболеваемость туберкулезом среди них возросла в 15 раз. Ежедневно общаясь с больными, врачи не имеют никакой гарантированной защиты для себя. Сколько раз мы уже поднимали вопрос о четком законодательном урегулировании вопроса о признании туберкулеза для некоторых категорий медицинских работников профессиональным заболеванием.

Одним же из главных источников, подпитывающим эпидемию туберкулеза, остается пенитенциарная система. В ней же продуцируются и химиорезистентные формы во всем своем разнообразии. В местах лишения свободы инфекционная ситуация очень сложная. Именно здесь ставится диагноз «туберкулез» половине от общего числа новых больных по стране. Ежегодно в связи с завершением срока наказания или с амнистией такие больные выходят на волю. Примерно треть из них не прибывают к месту назначения и «выпадают» из-под медицинского наблюдения, становясь, естественно, мощным фактором инфицирования людей.

— Юрий Иванович, когда мы сетуем на то, что в 80-е годы противотуберкулезная инфраструктура претерпела неоправданное «свертывание», то прекрасно осознаем, что оцениваем происходившее с позиций уже нынешней ситуации. Тогда медицина провозгласила уверенную победу над многими инфекционными болезнями, и сегодняшний драматический поворот, действительно, трудно было предвидеть. Урок происшедшего, по-видимому, в том, что социальный фактор, определяющий общий уровень здоровья населения, был механически подменен идеологической составляющей, что далеко не одно и то же. И все же многие специалисты с ностальгией вспоминают, что в те годы наша система противотуберкулезных мероприятий была по праву признана лучшей в мире, впитав в себя все достижения отечественной фтизиатрии. Неужели тот опыт утерян навсегда?

— Сегодня мы предлагаем стройную и недорогую Украинскую противотуберкулезную программу, которая изначально приспособлена к особенностям нашей ситуации, учитывает тот опыт украинской фтизиатрической школы, о котором вы говорите. К сожалению, один немаловажный специфический момент нынешней жизни мы все же не учли. Предложенная программа не принимается и не финансируется, поскольку ее настойчиво теснит на всех уровнях так называемая ДОТС-стратегия. Аббревиатура (DOTS) в переводе с английского расшифровывается как непосредственное контролируемое лечение короткими курсами химиотерапии. Именно такой вариант усердно навязывают Украине Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Всемирный банк, который, в свою очередь, заинтересован в кредитовании.

Следует учесть, что ДOTС-стратегия разрабатывалась исключительно для тех низкоразвитых стран Африки и Азии, где противотуберкулезная служба отсутствует напрочь, как, собственно, и целостная система здравоохранения вообще. ДОТС-стратегия предполагает несколько обязательных принципов. Прежде всего, в основу диагностики положено обследование мокроты больных туберкулезом методом микроскопии. Однако примерно 2/3 больных не выделяют микобактерий, а значит всех заболевших выявить таким методом не удастся. Согласен, такой вариант, действительно, приводит к мнимому уменьшению количества больных туберкулезом — за счет их недовыявления.

Всех пациентов по «стратегии» рекомендуется 6—8 месяцев лечить амбулаторно по стандартным схемам. Однако держать на дому заразных больных-бактериовыделителей категорически не рекомендуется. Они будут заражать людей даже по пути к врачу. Возможно, такой метод приемлем где-нибудь в пустыне или в африканских джунглях, где больной по дороге за противотуберкулезными препаратами в палаточный медпункт никого не встретит.

Если следовать методам ДОТС-стратегии, здоровыми будут считаться пациенты, среди которых, по нашим опыту и медицинской практике, 30—40% будут на самом деле нуждаться в интенсивном лечении, гораздо более длительном, чем предлагаемые иностранными специалистами полгода, а 10% — вообще подлежать хирургическому лечению. Мы считаем, что о выздоровлении всерьез можно говорить лишь тогда, когда у больного совершенно зажила каверна и рассосался воспалительный процесс.

Разработчики ДОТС-стратегии идут дальше и начисто отвергают стационарное и санаторное лечение. Следовательно, подлежат ликвидации многие лечебные учреждения. Фтизиатров, кстати, эксперты ВОЗ также предполагают отправить на биржу труда, потому как лечить туберкулезных больных будут, по их мнению, врачи общей практики.

Ну, а само понятие «контролируемое лечение» для нас вовсе не ново — оно было разработано учеными нашего института еще в 60-е годы и позднее закреплено на практике.

Еще одним принципом внедрения ДОТС-стратегии является официальное обязательство правительства конкретной страны финансировать исключительно эту методику. Этим мы можем загнать себя в тупик. ДОТС-стратегия не предусматривает прививки от туберкулеза, профилактическую противорецидивную поддержку излеченных, дезинфекционные мероприятия в очагах инфекции, игнорирует туберкулинодиагностику, флюорографию, диспансеризацию. Естественно, не предусмотрено финансирование выявления туберкулеза у сельскохозяйственных животных и многое другое.

Общеизвестно, что из всех противотуберкулезных мероприятий первоочередным и наиболее эффективным является лечение больных. Сегодня на приобретение лекарственных препаратов для всей Украины необходимо одновременно выделить около 39 млн. гривен. Таких денег пока нет. Следует централизованно закупить медикаменты сразу на весь курс лечения для всех больных, чтобы исключить перерывы, ведущие к развитию патологий. Я не случайно так подробно о них говорил: если для излечения нового больного туберкулезом требуется в зависимости от его состояния от 450 до 750 гривен, то в случае возникновения химиорезистентных форм заболевания потребуется уже около 11 тыс. грн. на одного пациента. Экономя на финансировании этой сферы медицины, страна впоследствии теряет не только большие деньги, страна теряет больных...

Туберкулез остается сложной нерешенной проблемой. И наша первейшая общая задача — остановить его эпидемию, перейти в наступление на болезнь...