«ТИХАЯ ЭПИДЕМИЯ»

БОБРОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСЕЕВИЧ - член-корреспондент Национальной АН и АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины. С 1985 года возглавляет кафедру кардиологии Киевского института усовершенствования врачей. В 1989 году был избран на альтернативной основе директором Украинского НИИ кардиологии им. Н.Стражеско. В.Бобров - главный кардиолог МЗ Украины, президент Украинского научного общества кардиологов, главный редактор «Украинского кардиологического журнала» и журнала «Медицина світу», действительный член Европейского общества кардиологов и Совета по клинической кардиологии Американской кардиологической ассоциации.

Новейшими исследованиями установлено, что причина номер один смерти американских женщин - инфаркт миокарда. Из 520000 людей, ежегодно умирающих от инфаркта миокарда, женщины составляют приблизительно 247000. Кроме того, более чем 90000 женщин каждый год умирают от инсульта. Для сравнения: от рака молочной железы каждый год умирают 40500 женщин, а от рака легких - около 41600 женщин.

По большому счету, все болезни сердечно-сосудистой системы ежегодно уносят около 500000 жизней женщин. А от всех форм и локализаций рака ежегодно умирает гораздо меньшее количество женщин - около 220000.

И хотя, действительно, мужчины подвержены инфаркту миокарда в большей степени, чем женщины (кроме того, мужчины заболевают в более молодом возрасте), однако летальность в течение нескольких первых недель после инфаркта миокарда среди женщин вдвое выше. Сравните: в течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда умирают 39% женщин и 31% мужчин. В течение первых четырех лет после инфаркта частота возникновения повторного инфаркта миокарда среди женщин составляет почти 20%, а среди мужчин - 15%.

Инфаркт миокарда развивается тогда, когда артериальное кровоснабжение какого-либо участка сердечной мышцы уменьшается либо прекращается совсем. Происходит это вследствие закупорки одной или нескольких коронарных артерий, питающих сердечную мышцу кровью. Степень повреждения клеток миокарда зависит от длительности нарушения кровотока - клетки могут быть только повреждены, но могут и погибнуть.

Сердечные приступы, причиной которых является нарушение проходимости коронарных артерий, называются ишемической (или коронарной) болезнью сердца (ИБС). Иногда также используется термин «болезнь коронарных артерий» или «коронарная болезнь сердца».

Вторая основная причина повреждения сердца и кровеносных сосудов - сердечно-сосудистые заболевания. В эту группу входят следующие нозологические формы: инсульт, ревматическая болезнь сердца (ревмокардит и ревматические пороки), гипертоническая болезнь (высокое артериальное давление).

У одной из девяти женщин в возрасте от 45 до 69 лет имеется одно или несколько сердечно-сосудистых заболеваний, а в возрасте 69 лет и старше - уже у одной из трех. Приблизительно 6000 женщин моложе 59 лет ежегодно умирают от сердечного приступа, около одной трети от этого количества - женщины моложе 45 лет.

Еще хуже ситуация среди женщин черной расы. Стандартизированный по возрасту показатель смертности от ишемической болезни сердца в 1996 г. был на 22% выше среди женщин черной расы, а показатель смертности от инсульта - на 75% выше.

Ясно, что заболеваемость ишемической болезнью сердца среди женщин носит характер эпидемии - так же, как и среди мужчин. Разница между мужчинами и женщинами заключается не в том, что женщины болеют меньше, а в том, что они заболевают позже (в среднем на 10 лет позже мужчин). Таким образом, внимание женщин сосредоточено на других проблемах здоровья - рак, артрит, остеопороз. Эти болезни отвлекают внимание от «мины замедленного действия» - ишемической болезни сердца.

Несмотря на мрачную статистику, американцы достигли заметных успехов в борьбе с ишемической болезнью сердца и инсультом. С конца 70-х годов стандартизированная по возрасту смертность от ишемической болезни сердца снизилась на 47%. С 1970 по 1986 годы стандартизированная по возрасту смертность от инсульта снизилась на 54%. В этот же самый 16-летний период общая стандартизированная по возрасту смертность снизилась на 37%.

За семь лет, 1979-1986 гг., стандартизированная по возрасту смертность от ИБС снизилась на 17%, на 24% от инсульта и на 12,5% от всех сердечно-сосудистых заболеваний (данные по популяции женщин)

Такой прогресс обусловлен, в частности, успехами медицинской диагностики и лечения, совершенствованием профилактики. Многие мужчины и женщины осведомлены о факторах риска и изменяют свой стиль жизни. В США за последние 20 лет курение снизилось более чем на 34%. Сегодня в пищевом рационе среднего американца содержится всего около 300-450 мг холестерина, а всего десять лет назад ежедневное потребление холестерина составляло в среднем 700 мг. Женщины потребляют меньше холестерина, около 300 мг ежедневно.

Таким образом, видны резервы: следует вести здоровый образ жизни. Здоровый образ жизни - здоровое сердце. Это в наших силах.

Вместе с тем, болезни сердца и кровеносных сосудов все еще остаются основной причиной смерти женщин и мужчин.

О факторах риска и о том, как снизить риск. Какова вероятность развития у каждого из нас ишемической болезни сердца? Точно предсказать это нельзя, но можно выделить несколько факторов риска - образ жизни, семейный анамнез, индивидуальные особенности. Эти факторы увеличивают риск заболевания как среди мужчин, так и среди женщин. Следует знать и о том, что некоторые факторы риска имеют большее значение для женщин.

Первая группа факторов риска - факторы, на которые нельзя повлиять. Это:

1. Возраст (чем вы старше, тем больше для вас вероятность заболеть ИБС).

2. Пол (больше болеет мужчин, чем женщин, но после менопаузы это различие постепенно нивелируется).

3. Раса (риск заболеть ИБС выше среди чернокожих, чем среди белых, в немалой степени это зависит от того, что у чернокожих выше средний уровень артериального давления).

4. Семейный анамнез (если ваши родственники болеют ИБС, вероятность того, что заболеете и вы, повышается).

Факторы риска, на которые можно повлиять:

1. Для женщин курение является наиболее существенным фактором риска развития инфаркта. Курение увеличивает нагрузку на сердце, поскольку является причиной спазма кровеносных сосудов. Если некоторые сосуды уже поражены, то курение приведет к еще большему их сужению. Кроме того, во время курения увеличивается частота сердечных сокращений и повышается артериальное давление. В крови возрастает уровень моноксида углерода, что приводит к кислородному голоданию сердца и других органов.

Недавними исследованиями показано, что женщины-курильщики, употребляющие пероральные контрацептивы, в 39 раз более подвержены инфарктам и в 22 раза инсультам, чем некурящие и не употребляющие пероральных противозачаточных средств.

Женщины бросают курить реже, чем мужчины. Вместе с тем, если женщина бросила курить, вне зависимости от того, как долго или как много она курила, риск заболевания ИБС быстро снижается. Поэтому относительно курения можно дать один совет: если вы не курите - не начинайте, а если курите - бросьте!

2. Высокое артериальное давление. Артериальное давление - это давление, оказываемое кровью на сосудистую стенку при работе сердца. Обычно артериальное давление принято выражать двумя числами, записываемыми как дробь, например 120/70. Первое из них - систолическое давление - это максимальное давление, регистрируемое во время сердечного сокращения. Второе число - диастолическое давление - минимальное давление в сосудистой стенке, регистрируемое в период между сокращениями. Термин «высокое артериальное давление» применяют, если у субъекта несколько раз было зарегистрировано давление 140/90 или выше. Высокое артериальное давление увеличивает риск инсульта, заболеваний сердца и почек. Даже незначительное повышение давления приводит к двукратному повышению вероятности развития инсульта.

Примерно у 27% женщин в возрасте от 18 до 74 лет имеется высокое артериальное давление. Кроме того, даже если у женщины всегда было нормальное давление, не исключена возможность его повышения во время беременности. Давление может быстро повыситься в последнем триместре беременности. Если не предпринимать никаких действий, здоровье матери и ребенка подвергается серьезной опасности.

Еще одна группа риска - женщины в постменопаузальном периоде. Высокое давление имеется более чем у половины всех женщин в возрасте 59 лет и старше, кроме того, вероятность развития гипертонической болезни в возрасте старше 68 лет выше среди женщин, чем среди мужчин.

Итак, почаще проверяйте свое артериальное давление, и если оно повышено, обратитесь к врачу с вопросом о лечении. Ваш доктор может посоветовать вам ограничить потребление поваренной соли. Соль является основным источником натрия. Большое количество натрия в рационе «натрий-чувствительных» субъектов является одной из причин повышения давления. Натрий может привести к еще большему повышению давления. Не менее важно следить за массой тела, ограничить употребление алкоголя. Кроме того, существует широкий ассортимент медикаментов, которые помогут вам снизить уровень артериального давления.

Высокое содержание в крови холестерина. Холестерин - вещество липидной природы, находящееся в тканях человека и животных. Доказано, что высокое содержание холестерина в крови - опасный фактор риска развития ИБС. Чем выше уровень холестерина, тем вероятнее, что жиры и холестерин будут откладываться на поверхности сосудистой стенки.

Это явление называется атеросклерозом и является причиной замедления и даже полного прекращения кровотока по артериям. Если такая артерия снабжает кровью сердце, развивается инфаркт. А прекращение кровоснабжения участка мозга называется инсультом.

Следует проверять уровень холестерина в крови каждые пять лет. Если уровень общего холестерина выше 200 мг/дл (в отечественной литературе принята единица г/л, 200 мг/дл = 2 г/л), следует в дополнение определить уровни липопротеидов высокой плотности (ЛВП) и липопротеидов низкой плотности (ЛНП). Липопротеиды - это «переносчики» холестерина в крови. Холестерин липопротеидов высокой плотности еще называют «хорошим» холестерином, потому что доказано уменьшение риска ИБС при высоком уровне ЛВП. Считают, что ЛВП переносят холестерин с поверхности сосудистой стенки в печень, где он расщепляется и откуда выводится с желчью. Напротив, холестерин липопротеидов низкой плотности называют «плохим» холестерином, поскольку этот холестерин остается в организме и откладывается на артериальной стенке.

Нормальным уровнем холестерина в крови считается уровень ниже 2 г/л; уровень от 2 до 2,39 г/л - умеренно высоким, а свыше 2,40 г/л - высоким. Холестерин ЛВП должен быть выше 350 мг/л, а холестерин ЛНП - ниже 1,3 г/л.

Женские половые гормоны - защита от атеросклероза. Женщины в репродуктивном возрасте в какой-то степени «защищены» эстрогенами от ИБС. Один из механизмов такого действия эстрогенов - повышение холестерина ЛВП и снижение холестерина ЛНП. Но это только одна сторона. Известно, что в возрасте 25 лет и старше средний уровень холестерина у женщин ниже, чем у мужчин того же возраста, но после 45 лет ситуация изменяется. У большинства мужчин уровень холестерина начинает стабилизироваться, а у большинства женщин уровни общего холестерина и холестерина ЛНП начинают расти.

Исследованиями на людях показано, что снижение общего холестерина крови на один процент приводит к снижению риска инфаркта на два процента.

Независимо от того, сколько вам лет, если у вас выявлен высокий уровень холестерина в крови, посоветуйтесь с вашим врачом о том, как его снизить. Первым шагом должно быть ограничение потребления с пищей холестерина, жира, насыщенных жирных кислот, а также снижение веса. Источником холестерина в рационе являются только продукты животного происхождения, такие, как мясо, яйца, молочные продукты. Насыщенные жиры содержатся в животном жире, кокосах, пальмовом масле. Насыщенные жиры приводят к повышению содержания в крови холестерина. Если у вас «наследственно» высокий уровень холестерина, изменение диеты может оказаться недостаточным. В этом случае врач порекомендует вам холестеринснижающие препараты. Снизить уровень холестерина могут помочь также регулярные физические упражнения и отказ от курения.

Эстрогены. Уже несколько десятков лет ученые знают о том, что гормон эстроген обладает определенным «защитным» действием по отношению к ИБС, и это действие продолжается вплоть до периода менопаузы.

Однако после менопаузы риск для женщин заболеть инфарктом постепенно возрастает и через 10 лет постепенно приближается к таковому для мужчин. Если менопауза вызвана гистерэктомией (хирургическая операция, заключающаяся в удалении матки и яичников), риск развития инфаркта миокарда возрастает очень быстро. Если же менопауза носит естественный, возрастной характер, риск возрастает постепенно.

Эти наблюдения привели исследователей к мысли о том, что эстроген является первичным защитным фактором до наступления менопаузы, поскольку уровень этого гормона медленно снижается после естественной менопаузы и быстро - после менопаузы хирургической.

Многие исследователи обращают внимание и на другие факторы, например, на сравнительно недавно выделенный гормон простагландин, секретируемый маткой, который тоже, вероятно, играет защитную роль, препятствуя развитию у женщин ИБС. Если это действительно так, тогда становится проще объяснить возрастание риска инфаркта миокарда после гистерэктомии. Врачи и пациенты должны тщательно взвешивать пользу и вред гистерэктомии в случае, если возник вопрос о лечении заболеваний матки.

Заместительная терапия эстрогенами: польза или вред? В настоящее время мы уже много знаем о заместительной терапии эстрогенами (ЗТЭ). Однако известно, что прием эстрогенов повышает риск развития рака эндометрия. Поэтому в настоящее время рекомендуют прием эстрогена в комплексе с прогестином (синтетический аналог прогестерона, еще одного полового гормона), что не повышает риска развития рака эндометрия и даже понижает его. Кроме того, также известна роль эстрогена в профилактике остеопороза, поражающего костную ткань.

Многими исследованиями показано, что прием эстрогена снижает риск развития ИБС. Считается, что ЗТЭ в постменопаузальном периоде уменьшает риск развития инфаркта в 2-3 раза по сравнению с риском, которому подвержены женщины, не принимающие эстроген после наступления менопаузы. Анализ данных показывает, что около 50% защитного эффекта эстрогена связано с его свойством повышать уровень холестерина ЛВП в крови.

Согласно мнению других исследователей, ЗТЭ в два раза повышает риск инсульта, инфаркта и стенокардии, по сравнению с женщинами, не получающими ЗТЭ, хотя общий показатель смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы у этих двух групп примерно одинаков. Эти результаты получены при наблюдении женщин, получавших высокие дозы эстрогенов. Женщины были пожилые, курящие и уже страдали какой-либо формой ИБС. Однако новейшими исследованиями установлено, что прием эстрогенов после наступления менопаузы на 50% снижает риск инсульта.

Каждый день мы узнаем все больше. Большинство работ по ЗТЭ посвящены приему одних только эстрогенов (без прогестинов). Ведутся дискуссии о том, защищают ли эстрогены в период менопаузы от ИБС, препятствуют ли прогестины развитию рака эндометрия. Имеются работы, утверждающие, что комбинация эстрогена и прогестина очень незначительно влияет на уровень холестерина ЛНП и ЛВП, что прогестин может снижать ЛВП (т.е. «хороший» холестерин). Кроме этого, заместительная эстрогенная терапия, не являясь непосредственной причиной рака молочной железы, оказывает стимулирующее воздействие на рост уже существующей опухоли.

Таким образом, возникают все новые и новые вопросы. До тех пор, пока мы не будем знать больше, вы и ваш врач должны очень осторожно оценить потенциальную пользу и вред ЗТЭ. Если во время менопаузы у вас нет никаких настораживающих симптомов, вы можете отказаться от ЗТЭ. Если у вас лично или у ваших родственниц был или имеется рак молочной железы или матки, вы можете решить не получать ЗТЭ. Если вы перенесли гистерэктомию, фактором риска для вас будет уже не рак матки, а ИБС. Более того, в этом случае ЗТЭ предупреждает развитие инфаркта и остеопороза. Вместе с вашим врачом решите, что именно для вас будет наиболее оптимальным. На вопросы, связанные с терапией эстрогенами, нет простых ответов. Нужны новые исследования.

Безопасны ли противозачаточные таблетки? Уже известно, что среди женщин, употребляющих пероральные контрацептивы, риск развития инфаркта миокарда по крайней мере в три или четыре раза выше, чем среди женщин, которые их не употребляют. Вместе с тем для большинства молодых здоровых женщин прием таких препаратов особой опасности не представляет, если только он не сочетается с курением.

Пока точно не известно, почему пероральные контрацептивы повышают риск инфаркта и инсульта. Вероятно, это связано с тем, что эти препараты приводят к умеренному подъему уровней холестерина и сахара крови, а также артериального давления. Все эти три фактора оказывают отрицательное воздействие на сердце. Если к тому же у женщины уже имеется какое-либо заболевание сердечно-сосудистой системы, прием противозачаточных препаратов может стать фактором, способствующим формированию в сосудах тромбов. К сожалению, все то, что мы знаем о контрацептивах, явилось результатом наблюдений над женщинами, принимавшими эстрогены в высоких дозах. По-видимому, небольшие дозы эстрогенов, в отличие от больших доз, не повышают риск инфаркта, если только женщина не курит или если она не подвержена другим факторам риска. С одной стороны, в свете последних данных, прием пероральных контрацептивов оказывает некоторое защитное действие в отношении рака яичников и рака матки, а с другой - имеются данные о связи употребления противозачаточных таблеток и рака молочной железы. Таковы положительный и отрицательный эффекты контрацептивов, обнаруженные не так давно.

Современные исследования, выявившие связь между приемом пероральных контрацептивов и раком молочной железы у женщин моложе 45 лет, противоречат более ранним работам, не отметившим такой связи. Оказывается, риск особенно высок среди женщин, употреблявших таблетки в течение десяти и более лет, но величина риска различна, в зависимости от того, содержали таблетки большое или малое количество эстрогенов. Имеется только одно исследование, свидетельствующее о том, что контрацептивы, содержащие вместо эстрогена прогестерон, оказывают тормозящее воздействие на развитие рака молочной железы. Изучение этих спорных вопросов продолжается.

Еще несколько факторов риска. Как уже было отмечено выше, курение, высокое артериальное давление и высокое содержание в крови холестерина являются основными факторами риска, на которые можно повлиять, но есть еще и другие факторы, которые повышают риск ИБС и которых можно избежать. Это: высокое содержание в крови триглицеридов; сахарный диабет; ожирение; пероральные контрацептивы; алкоголь; стресс.

Женщины на работе. Многие женщины утром покидают дом и идут на работу, поэтому некоторые думают, что стрессовая обстановка на работе повышает у них риск инфаркта, приближая его к риску инфаркта у мужчин.

Но этого не происходит. У работающих вне дома женщин наблюдается примерно такая же частота ИБС, как у неработающих женщин, за исключением женщин, занятых на канцелярской работе. Как показывают исследования, у женщин из этой группы частота инфаркта миокарда вдвое выше, чем у домработниц. Интересно, что на показатель риска инфаркта влияет не работа, а необходимость самоконтроля (подавление эмоций). Как отмечено в указанном исследовании, больше риск среди тех женщин, которые работали без надежды на продвижение по службе или которым приходилось подавлять отрицательные эмоции.

На пути к здоровому сердцу: управляйте жизнью сами. Если вы не умеете совладать со складывающимися на протяжении жизни сложными ситуациями, это еще один фактор риска. Этот факт подтвержден многими исследователями.

Вероятно, вы слышали или читали в средствах массовой информации о так называемом «типе А» людей. Это властные, решительные люди, часто занимающие высшие посты в различных организациях. Исследованиями, проведенными в последнее время, не обнаружено связи между личностными свойствами этих людей и риском ИБС у них. В то же время риск связан с агрессией, раздражительностью, враждебностью, цинизмом в большей степени, чем с амбициями и стремлением опередить конкурентов. Эта тенденция отмечена как среди мужчин, так и среди женщин. Причем не имеет значения, ходит ли женщина на работу или является домохозяйкой.

Отмечена еще одна закономерность. Оказывается, чем выше уровень образования женщины, тем меньше для нее риск развития ИБС. Более образованные женщины имеют меньше факторов риска ИБС и имеют возможность пользоваться более качественной медицинской помощью, чем менее образованные женщины. У последних выше уровни артериального давления и холестерина в крови, они курят больше сигарет и меньше занимаются физическими упражнениями.

Вероятно, имеет значение, как вы сами реагируете на изменения окружающей обстановки. Оцените ваш образ жизни, ваше удовлетворение работой, вашу физическую и эмоциональную реакцию на действие стрессовых факторов. Сделав это, вы сможете полностью исключить или значительно ослабить воздействие этих факторов и дома, и на работе. Предпринимайте активные меры в этом направлении. Ваша жизнь в ваших руках!

Лист индивидуального самоконтроля

Вот список факторов риска. Контролируйте их, консультируйтесь с врачом: возраст, раса, семейный анамнез - ИБС, диабет, рак и т.д., артериальное давление, содержание в крови холестерина и холестерина липопротеидов высокой плотности, содержание в крови триглицеридов, толерантность к глюкозе (для диабетиков), оптимальные для данного возраста вес, рост, конституция, отношение к курению, потребление алкоголя. Реакция на стрессовые ситуации, удовлетворенность работой и семейной жизнью. Употребление пероральных контрацептивов, заместительная терапия эстрогенами, изменения в рационе, регулярные физические упражнения.