СТРАНА ПОБЕДИВШЕГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Сегодня в Институте фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Яновского АМН Украины не проводятся хирургические операции — провалилась крыша, вода капает прямо на операционный стол…

Такого критического положения с лечением больных туберкулезом не было, наверное, со времен войны. И это в условиях разгара эпидемии, когда ежегодно от этой болезни умирает более 10 тысяч человек, в некоторых случаях, возможно, так и не дождавшись операции.

Был диспансер — и нет его

— Еще в 1993 году мы предупреждали, — говорит директор института, профессор Юрий Иванович Фещенко, — что если в Украине сохранится такое отношение к туберкулезу, как было тогда, то через несколько лет надо ждать вспышки заболевания. К сожалению, наши прогнозы оправдались. Сегодня эпидемия не утихает. Наоборот, заболеваемость растет (на 10% в год), увеличивается и смертность населения. По сравнению с последним относительно благополучным 1990 годом показатель смертности вырос в 2,8 раза: был 8,2 человека на 100 тыс. населения, а сейчас — 22,4.

— Что произошло с мощной сетью противотуберкулезных диспансеров, которые, помимо других дел, занимались выявлением больных?

— Пять лет назад началась реорганизация противотуберкулезных диспансеров в отделения больниц различного уровня. Сколько коек в результате было потеряно! А ведь в условиях эпидемии при нынешнем социально-экономическом положении в стране стационар для больного — не только лечебное учреждение, но и социальное. Нельзя не учитывать, что 80% больных туберкулезом находятся за чертой бедности. Диспансеры действительно не только лечили больных, вели большую диспансерную работу, проводили химиопрофилактику, но и занимались выявлением больных. В обязанности врачей стационара эта работа не входит. Поэтому сегодня активное выявление больных приостановлено, оно практически не проводится. Но разве только диспансеры мы потеряли? А санаторная сеть противотуберкулезного направления? Сейчас я вам даже не скажу, сколько таких санаториев осталось и какие из них функционируют. Это и местные санатории, и санатории климатических зон, благоприятные для лечения туберкулеза: на Южном берегу Крыма, в степном Крыму, в Прикарпатье. Если учесть, что единственный фактор окружающей среды, который губит микобактерию туберкулеза, это ультрафиолетовый спектр солнечного излучения, то размер потерь сложно переоценить. На ЮБК почти все санатории закрыты и перепрофилированы. Хотя я вообще не понимаю, как можно использовать такой санаторий для иных целей после лишь одного косметического ремонта? В нем наверняка лечились больные и с открытой формой заболевания. Там же миллиарды микобактерий, которыми заражены не только помещения, но и территория!

К слову, микобактерия туберкулеза одна из самых устойчивых, она сохраняет свою жизнеспособность при температуре от +80 градусов по Цельсию и до –270. Причем довольно длительное время. Несколько лет назад в научной литературе был описан очень интересный факт. Во время раскопок в районе Гиз в Египте нашли мумию, по всей видимости, не правителя, а простого царедворца, так как похоронен он был довольно скромно, не в пирамиде. При исследовании обнаружили в бедренной кости мумии следы перенесенного туберкулеза. Он оставляет абсолютно специфические изменения, которые легко диагностируются. Фрагменты пораженной туберкулезом кости были отправлены в Англию для исследования. В лаборатории их поместили в питательную среду и через полтора месяца на этом бульоне выросли микобактерии туберкулеза. Согласно углеродному анализу, время захоронения мумии — 4,5 тыс. лет до нашей эры. То есть через 6,5 тыс. лет микобактерия туберкулеза дала жизнеспособное потомство.

У микобактерии туберкулеза есть такое свойство: когда ей что-то не нравится в организме хозяина, она начинает из его крови выделять соли кальция и таким образом сама себя «замуровывает» в капсулу. Через эту капсулу практически ничего не проникает, в том числе и специфические препараты. По скоплению капсул, образующих так называемый кальцинат, и определяется, что человек раньше переболел туберкулезом. Эти кальцинаты — пожизненные. Поэтому потенциальная опасность остается на всю жизнь. Если такой человек попадает в неблагоприятные условия (например, длительный сильный стресс, голод, холод) и в его организме нарушаются процессы обмена веществ, иммунологические и др. показатели, то болезнь может вернуться. Ведь микобактерия хоть и находится в капсуле, но имеет чувствительные «антенны» и внимательно следит за состоянием организма хозяина. Как только в организме начинают вырабатываться определенные вещества, которые свидетельствуют о том, что хозяину плохо, микобактерия мгновенно растворяет свою капсулу и попадает в циркуляцию крови. Бывают и другие причины. Например, автомобильная авария, во время которой возникают переломы и травмируется участок с этим кальцинатом. На фоне ослабленного после аварии организма палочка Коха активизируется. Так погиб младший брат последнего российского императора Николая II Георгий. Он в свое время болел туберкулезом и вылечился. Однако братья вели слишком бурный образ жизни, и отец отправил их в кругосветное путешествие. Там они поссорились (говорят, из-за балерины Ксешинской), Николай толкнул брата, а тот упал в открытый люк палубы. Переломанные ребра травмировали легочную ткань, где находились кальцинаты, и Георгий «сгорел» буквально за несколько недель от новой вспышки туберкулеза.

— Минздрав уверяет, что сегодня ситуация с лечением туберкулеза улучшилась, люди полностью обеспечены лекарствами.

— Сегодня больные туберкулезом обеспечены только специфическими противотуберкулезными препаратами. Причем лишь в течение последних двух лет. Восстановлены централизованные закупки лекарств из бюджета. До этого лечили как могли: и двумя препаратами, и одним, в то время как требовалось четыре-пять. Такое количество препаратов нужно не для того, чтобы быстрее вылечить. Дело в том, что каждое лекарство действует на определенный период жизни микобактерии, и положительный эффект достигается только в комплексе. В противном случае вырабатывается устойчивость к лечебным препаратам.

— Насколько я слышала, проблема устойчивости существует и сегодня.

— Специфические противотуберкулезные препараты появились относительно недавно — в 50-х годах, с началом эры антибиотиков. Научились хорошо лечить, и лечили первое время прекрасно. Потом уже появились такие понятия, как устойчивость, изменчивость микобактерии туберкулеза. В методике лечения особого прогресса нет: последний эффективный противотуберкулезный препарат был предложен еще в 1965 г. Потому вопросы устойчивости действительно очень актуальны: около 20% больных умирают именно по этой причине. Причем не только те, кто болеет давно: устойчивой формой микобактерии может заразиться и совершенно здоровый человек. В этом случае он обречен.

— То есть обеспечение только специфическими препаратами всех проблем не решает?

— У таких больных полно сопутствующих заболеваний, наблюдается дисбаланс по витаминам, их надо кормить. Представьте себе, лечить больного четырьмя-пятью токсичными препаратами, которые влияют на печень, почки, выделительные органы, и нормально не кормить? А в некоторых противотуберкулезных стационарах на питание выделяется 40—60 копеек на человека в день. Помимо лечения и питания, таким больным необходимы нормальные жилищные условия. Ведь туберкулез в 80% случаев легочной локализации, и для его нормального лечения помещение, в котором находится больной, должно быть светлым — чтобы проникали солнечные лучи, с достаточным количеством воздуха.

На работу — через окно

«Край небосводов и роскошных вилл…» Уже сейчас так можно сказать (хоть и с небольшой натяжкой) о частном секторе Батыевой горы и Протасова Яра, где расположен Институт фтизиатрии и пульмонологии. Он был построен еще в 1910 г. под госпиталь для офицеров-инвалидов русско-японской войны 1905 года. Затем здесь размещался анатомический музей медицинского факультета Университета им. св. Владимира. А после революции музей реорганизовали в туберкулезную больницу, на базе которой постановлением Совнаркома 28 ноября 1922 г. был организован институт, который сегодня готовится отметить свое 80-летие и, надо сказать, вполне выглядит на свой возраст.

— Противотуберкулезные учреждения в большинстве своем — самые невзрачные на вид, — продолжает Юрий Иванович. — Это старые, давно не ремонтированные помещения с убогими коммунальными системами, без горячего водоснабжения. Наш институт не является исключением.

Одно время надежды были на новый корпус, который начали строить еще 20 лет назад, да так и не достроили. По плану в нем, помимо других помещений, должны были находиться и все необходимые лаборатории: микробиологии, изотопная, иммунологическая и другие. Достроить новый корпус вряд ли удастся, зато из-за него мы потеряли много площадей: для того чтобы в будущем корпуса соединялись, была разрушена часть старых построек. Мы лишились отделения, где размещалось 60 коек, лабораторные и административные помещения. Помимо части функционирующих зданий планом предусматривалось разрушить и небольшой двухэтажный корпус, в котором находились детское отделение, пульмонологическое, рентгенотделение и архив. По чистой случайности здание не уничтожили полностью. Потом строителей что-то задержало, а с началом перестройки закончились деньги, и это полуразрушенное строение, в некоторых местах заколоченное фанерой, работает и сегодня. Там у нас располагается лаборатория патоморфологии, сотрудники которой, в их числе и профессор Суслов Евгений Иванович (он разработал и нашумевшие в свое время скрининговые тесты по капле крови, позволяющие получить ответ в течение получаса), ходят на работу через окно — входных дверей в здании нет.

Такая же ситуация и с лабораторией микробиологии. После войны на территории института сотрудники своими силами построили подсобное помещение — свинарник и конюшню. Чуть позже свинарник обложили кирпичом и временно приспособили под лабораторию микробиологии. К большому сожалению, этот бывший свинарник, трансформированный в лабораторный корпус, функционирует до сих пор. Это, конечно, приспособленное помещение уже давно закрыла санэпидстанция. Однако другого места для лаборатории микробиологии сейчас нет.

Условия невыносимы не только для сотрудников, но и для пациентов. У нас в палатах лежит по 10, 15, 18 человек. В институте три отделения для больных туберкулезом, где лечатся по 170 человек. В каждом из этих отделений имеется всего один туалет, а душевой комнаты нет вообще. О какой гигиене может идти речь?

— Как все это выдерживают сотрудники?

— Коллектив у нас очень дружный, многие работают по 20, 30 и даже 40 лет. Но мы практически не готовим себе смену. Молодежи приходит к нам очень мало, а те, кто приходит, — поработают определенное время, наберутся опыта, защитят диссертацию и уходят. К слову, научная продукция, которую выпускает наш институт, высокого качества, конкурентоспособна не только в стране, но и за ее пределами. Осуждать их нельзя. Пройдя школу наших лабораторий, они становятся высококвалифицированными, подчас уникальными специалистами — бактериологами, иммунологами, рентгенологами — и, естественно, легко находят работу, которая оплачивается в несколько раз лучше, нежели в институте. Уходят, хоть и не так часто, старые кадры, уставшие от невыносимых условий работы. Ведь случаются такие перебои с финансированием, когда у врачей и медсестер, делающих манипуляции, нет перчаток. Или взять такой, казалось бы, мелкий вопрос: врачи «вредных» профессий должны проходить медосмотр и получать допуск к работе. У нас это врачи-рентгенологи и лаборанты. Но денег на оплату медосмотра нет. В результате нам грозят санкции санэпидстанции, по которым рентгенкабинеты могут опечатать и больные не будут иметь к ним доступа. А что значит парализовать рентгенслужбу в учреждении, которое занимается заболеваниями органов дыхания? Тем более что у нас не простые больные: почти все с неясными диагнозами, с какими-то существенными проблемами в лечении. Есть среди них и дети.

— А как обстоят дела с лечебным оборудованием?

— Примерно на 90% оно старое, допотопное. Бронхоскоп уже в 10 раз превысил все установленные сроки эксплуатации. Есть серьезные проблемы с обслуживанием приборов. Так, каждый год они должны проходить проверку в органах Госстандарта — на это нет денег. В проблему превращается любая поломка. У нас есть прекрасный аппарат УЗИ, который недавно вышел из строя. Для покупки необходимой запчасти требуется 45 тыс. грн. Средств нет, и потому ультразвуковые исследования мы не проводим. Есть у нас компьютерный томограф, на обслуживание которого тоже нет денег. Конечно, если поломки мелкие, то мы находим возможность их устранять. Но крупные…

Наши врачи, наверное, с успехом могли бы работать священниками — они прошли хорошую школу утешения больных. В таких условиях работы им остается лишь утешать и увещевать больных, так как помочь в ряде случаев они ничем не могут. К примеру, больному показана торакоскопия, а торакоскопа у нас нет. Тяжелому пациенту не можем дать кислород.

— Существует национальная программа «Туберкулез», по которой вы должны получать необходимые средства. Она не работает?

— Почему же, работает, правда, далеко не так, как предполагалось при ее создании. Смету на затраты нам утверждают в начале года. Но даже по тем статьям, что запланированы, деньги выделяются далеко не все. Так, на ремонт нам записали в смету 3 млн. грн. На сегодня мы получили 200 тыс. Вот вы находитесь в кабинете директора — он не отапливается. Тепло будет через месяц-полтора, когда мы закончим ремонтировать систему отопления. Мы бы летом этим занялись, но деньги выделили только сейчас. На флюорографию из запланированных в этом году примерно 50 млн. грн. не получили ни копейки и уже не получим — нас недавно предупредили.

— Во многих медучреждениях больных обязывают делать взносы в благотворительную кассу.

— Для большинства наших больных такие взносы просто нереальны. Когда нас очень уж «прижимает» (накапливаются долги по продуктам, и нам их просто перестают отпускать), тогда мы временно прекращаем госпитализацию, а оставшихся больных просим вносить благотворительные взносы.

— Не пытались ли вы обращаться в высокие инстанции?

— Обращаемся постоянно и устно, и письменно в самые различные инстанции, фонды, общественные организации. Ответ почти всегда отрицательный. Одно время просили помочь не всему институту, а хотя бы детскому отделению. Безрезультатно. Сегодня половина детского отделения отремонтирована, половина — нет. А у нас детки находятся почти с самого рождения, некоторые лежат с мамами, которые их кормят грудью, ухаживают. Таких грудничков у нас сегодня двое: один лежит с мамой, а другой с бабушкой — мама работает. Раньше у малышей была своя игровая комната, для ребят постарше работала школа: ведь дети лечатся у нас месяцами. Сейчас ничего этого нет.

Диагноз — посмертно

Мы не знаем, кто стоит рядом с нами в переполненном транспорте, пробивает чек в магазине, встречает в солидном офисе. Возможно, этот человек носит в себе убийственную палочку Коха. Порог эпидемии был пройден еще в 1995 году, и сегодня от туберкулеза страдает 1,3% населения страны. Это данные официальной статистики. Ежедневно в стране «подхватывают» опасную инфекцию до ста человек, многие не догадываются о своем заболевании и продолжают заражать окружающих. В 10% случаев первичный диагноз «туберкулез» ставится уже при вскрытии.

В развитых странах проблема туберкулеза также актуальна. Но если, скажем, в благополучной Дании болеют 6—8 человек на 100 тысяч населения, то в Украине — 70. Между тем проблема туберкулеза у датских медиков считается одной из самых важных. В Европе, кстати, уже давно строят то, что мы благополучно разрушили, а именно — систему регулярных профосмотров. В той же Дании никто не возьмет на работу человека, который не предоставит медицинскую справку, в некоторых странах существуют законы о принудительном лечении социально значимых заболеваний. У нас же почему-то нет надлежащего отношения к столь острой медико-социальной проблеме. Почему?

…Как-то в приватной беседе хозяин одного из довольно высоких правительственных кабинетов, услышав о тяжелой ситуации с туберкулезом, благодушно заметил: «Что вы мне рассказываете? Я все это знаю. Как и то, что если даже половина населения страны умрет от туберкулеза, мое кресло останется».

P.S. 81,8 млн. долларов США — такова общая сумма совместного проекта Украины и Всемирного банка под названием «Контроль за лечением туберкулеза и ВИЧ/СПИДа в Украине». Об этом было заявлено 7 ноября на совместном заседании коллегии Минздрава и Межведомственной комиссии по борьбе с туберкулезом.

Как сообщила начальник управления профилактики социально опасных болезней Минздрава Татьяна Александрина, 21 млн. долл. внесет правительство Украины, а 60 млн. долл. будет предоставлено Всемирным банком в качестве кредита на 17 лет. Непосредственно на лечение туберкулеза будет направленно 18,8 млн. долл.: для закупки лабораторного и диагностического оборудования, лечебной аппаратуры и транспорта. Последний крайне важен в профилактике и раннем выявлении заболевания в «глухих» районах страны. Кроме того, предполагается выделить средства на обучение и повышение квалификации медиков — врачей-фтизиатров, терапевтов, врачей-лаборантов и медсестер, а также на обустройство Института фтизиатрии и пульмонологии необходимым для обучения оборудованием. В проекте предусмотрены траты на мониторинг и информационную работу, имеется даже статья на непредвиденные расходы (2,8 млн. долл.) — если «вдруг» наше правительство не сможет профинансировать из бюджета, скажем, закупку противотуберкулезных препаратов.

Предстоит еще окончательное утверждение проекта на совете директоров Всемирного банка и ратификация соответствующего закона Верховной Радой. Предполагается, что все это займет приблизительно два месяца, и проект вступит в действие в начале 2003 года.

Помимо кредита Всемирного банка, наши медики получат грант от Глобального фонда борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией в сумме 92 млн. долларов США. Правда, средства в данном случае будут направлены в основном на лечение больных ВИЧ/СПИДом и лишь приблизительно 1,5 млн. частично пойдут на решение проблемы туберкулеза — диагностику этого заболевания у ВИЧ-инфицированных. По всей видимости, деньги (пока на первые два года) также поступят в будущем январе.