Сколько учатся на доктора

Окончание университета - праздник для студентов и их родителей. Окончание медицинского университета - праздник в квадрате.

После 6 лет непростой учебы выпускники, сделав последнее селфи на фоне дорогого и любимого университета, радуются, как школьники: не будет больше занятий, отработок, тестов и экзаменов! Все кончилось, я - врач!

В аналогичной ситуации их коллеги, выпускники европейских университетов, говорят, что все только начинается. Поскольку в большинстве стран ЕС университетский диплом не дает права работать в практической медицине. Считается, что выпускник медфакультета знает не настолько много, чтобы ему можно было доверить здоровье и жизнь пациентов, и уж совсем мало умеет - ибо осваивал теорию, а не занимался практикой.

Сколько нужно учиться, чтобы стать врачом? А хорошим врачом?

Долгое время у нас считалось, что одного года интернатуры - вполне достаточно, чтобы работать в больнице. Не имеет значения, какие оценки ты получал во время учебы, что усвоил, а что пропустил. Когда же стали равняться на международные стандарты и заговорили о продлении этого срока, поднялась волна возмущения: негодовали не только интерны и их родители, но и преподаватели медуниверситетов и академий последипломного обучения. Родителей можно понять - им приходится содержать своего врача, ведь зарплаты интерна, впрочем, как и молодого специалиста, на жизнь не хватает. Чем быстрее "ребенок" получит должность - тем им легче. В университетах и академиях насторожились и обиделись - ибо сложившуюся систему считают оптимальной и эффективной. Зачем ломать то, что приносит хороший доход, в смысле - хорошие результаты?

На фоне нашей интернатуры европейская система резидентуры кажется чрезвычайно сложной и требовательной, а ее продолжительность - от 4 до 5 лет - вызывает скептическую усмешку: зачем? Что, европейцам деньги некуда девать?!

Узнать ответы на все вопросы, касающиеся последипломного образования врачей, их трудоустройства, уровня зарплат, карьерного роста всегда интересно из первоисточника. Такая возможность появилась благодаря усилиям киевской клиники "Обериг", устроивщнй встречу с испанскими медиками, международными экспертами, чей опыт высоко ценится в европейских странах. Почему нам так интересна система здравоохранения Испании - об этом чуть позже, вначале узнаем, как там готовят врачей.

"Профессия врача - очень уважаема и престижна в Испании. Кто хочет заниматься медициной, тот должен к этому готовиться со школы, - рассказывает директор Barselona Medical Consalting Ольга Соловьева. – Выпускники сдают экзамен, результаты которого имеют очень большое значение - исходя из количества полученных баллов, можно выбирать ту или иную профессию. Для поступления в медицинский университет необходимо получить максимальное количество баллов - 13 из 14. К слову, чтобы учиться на юридическом достаточно 10, а на экономическом – 9 баллов. Правила одинаковы для всех - и для государственных, и для частных университетов".

Обучение, как и у нас, длится шесть лет. Но в Испании нет бонусов и поблажек тем, кто платит за свое обучение. Испанцам невозможно объяснить, почему это принято в наших университетах. Они еще как-то могут понять, что студент, который платит за свою науку, не всегда хочет учиться. Но чем руководствуются те, кто выпускает неуча со своим дипломом - им невдомек. Зачем учить студентов, если они потом не смогут трудоустроиться?

У нас к этому относятся гораздо проще. Во-первых, на выходе нет независимого контроля уровня подготовки - университет сам учит и сам оценивает знания своих выпускников. Во-вторых, лучшая гарантия хорошего трудоустройства - родственники, имеющие связи в медицине. В-третьих, очень помогают ресурсы, необходимые, чтобы договориться с главврачом, который согласится пристроить выпускника. Речь идет не о взятках - не все решают деньги! Это может быть дружеская помощь - бесплатный ремонт машины после ДТП, водительские права в праздничной упаковке ко дню рождения, аренда помещения за 1 грн в год и т.д. При этом уровень больницы не имеет особого значения, главное - географическое положение, чтобы "ребенку" нравилось. И всего спустя год-полтора он станет врачом.

"В Испании, согласно законодательству, нельзя работать врачом, медсестрой и т.д., не будучи специалистом. Специальность - титул - можно получить только после успешного прохождения резидентуры, - объясняет зав.кафедрой общественного здоровья медфакультета университета Барселоны, председатель комиссии по аккредитации и повышению квалификации медперсонала министерства здравоохранения Каталонии, доктор Жузеп Рома Миллан. - Без этого выпусник медицинского факультета в лучшем случае сможет выписывать справки о прохождении комиссии водителями или заполнять анкеты где-нибудь в приемном отделении госпиталя.

Ежегодно у нас появляется около 7 тыс. резидентов. Это выпускники университетов - врачи, медсестры, фармацевты, биологи и др. Они заключают контракт на работу и, согласно действующему законодательству, не имеют права совмещать ее ни с какой другой. Только резидентура!

Будущие специалисты работают в медучреждениях под руководством своих наставников и получают за это заработную плату. Правда, вначале очень скромную - немногим более 1 тыс. евро. В течение 4–5 лет резидентуры, они принимают на себя все больше врачебных обязанностей, выполняют дежурства, соответственно, увеличивается и их зарплата.

У нас одновременно находятся на обучении 30 тыс. резидентов. Для их подготовки имеется обширная база - 180 госпиталей и 65 Центров первичной помощи для тех, кто готовится стать семейным врачом. Оценка результатов обучения - в конце каждого курса и по окончании резидентуры. Это непростой и длительный путь, но иного способа стать специалистом и работать в медучреждении - не существует.

За те сорок лет, что я работаю в системе здравоохранения, я наблюдал невероятные изменения, касающиеся значительного увеличения продолжительности жизни, улучшения результатов лечения онкопатологий и других тяжелых заболеваний, значительного уменьшения показателей детской и материнской смертности.Изменения в системе здравоохранения напрямую связаны с тем, как мы стали готовить специалистов.

Представьте себе, что 40 лет назад в нашей стране можно было купить титул специалиста и устроиться на работу в медицинское учреждение. Это нарушение закона, но некоторые люди шли на это, потому что была такая лазейка. Сейчас такой возможности не существует по определению.

Стать резидентом хотят очень многие, но успешно сдать национальный экзамен удается далеко не всем. Каждый год его проходят около 14 тыс. претендентов, но всего 6,5 тыс. из них получат место в резидентуре.

Это единственный экзамен, который сдают по окончании учебы в университете, называется он Medicos Internos Residentes - MIR . В тот день, когда он проходит, - это топ-новость на всех радио- и телеканалах.

За три часа нужно ответить на 250 вопросов, включающих все подразделы медицины. Из четырех представленных ответов нужно выбрать единственно правильный.

Каждое задание - это описание определенного клинического случая.

Некоторые вопросы содержат также варианты диагностической визуализации - результаты обследований МРТ,УЗИ, ЭКГ и другие. Эти задания готовят лучшие специалисты страны, работающие в разных отраслях медицины. Вопросы ежегодно меняются, так что никто не может заранее подготовить ответы. Экзамен проводится только на испанском языке. Полученные за него баллы, составляют 90% финальной оценки, остальные зависят от средней оценки университетского диплома.

- Кто имеет право сдавать экзамен MIR?

- Все испанские врачи, независимо от возраста. Могут попытать счастья их коллеги из стран ЕС, для иностранцев существует квота - от 5 до 10%. Также есть квота 4% для врачей, имеющих ограниченные возможности движения.

Надежность MIR является абсолютной. Задания привозят в запечатанном виде и вскрывают перед началом экзамена в присутствии тех, кто будет его сдавать.

Существует строгий порядок, согласно которому резиденты выбирают специальность и медицинское учреждение, где они будут ее изучать. Все зависит от количества набранных баллов, которые заносятся в единый для всей страны реестр. Кто показал лучший результат, тот занимает более высокую позицию в этом списке, он имеет возможность выбрать наиболее востребованную специальность и лучший медицинский центр для прохождения резидентуры. Кстати, случается, что резиденты в течение учебного периода меняют место прохождения резидентуры.

- Сколько лет нужно проходить резидентуру, чтобы получить право работать, например, педиатром, кардиологом или хирургом?

- Начну с того, что в Испании почти все специальности - общие для Европы, но время обучения в резидентуре в разных странах может несколько различаться. В Испании на один год дольше, чем в ЕС, длится резидентура для кардиологов - 5 лет, а для анестезиологов, гематологов, отоларингологов, аллергологов, эндокринологов и реабилитологов - 4 года. А вот последипломная подготовка семейных врачей и у нас, и в ЕС - 4 года.

Специальности не только хирургического профиля предполагают 5-летнее прохождение резидентуры, но и такие, как внутренние болезни /клиническая медицина (у нас - терапевт. - О.С.), урология, медицинская онкология, реанимационная и интенсивная медицина.

Резиденты, выбравшие немедицинские специальности, будут заниматься меньше. Медицинские сестры: первичной помощи, психического здоровья, детские, гериатрические, гинекологии-акушерства - 2 года. Чтобы получить специальность радиационная фармацевтика, больничная радиофизика, нужно отработать резидентом 3 года, а больничная аптека/фармацевтика - 4 года.

- Очень долго нужно учиться и работать после диплома, чтобы получить титул специалиста.

- Университеты были и остаются классическими учебными заведениями, они мало изменились. Это прежде всего лекции, аудиторные занятия. Проанализировав ситуацию, мы отказались от идеи университетских клиник. Это неэффективно. Практическую подготовку перенесли на резидентуру.

Но это не означает, что университеты как-то отстали от времени и все внимание сосредоточили на теории. У нас контрактная система, которая предполагает сочетание преподавательской и клинической практики. Многолетний опыт показал, что наилучших результатов можно добиться, когда практикующие врачи одновременно читают лекции студентам. Если доктор уже не ведет пациентов, не оперирует, он не может работать преподавателем в университете, невзирая на его опыт и авторитет.

Резидентура полностью независима от университетов. Ответственность за нее несут министерство здравоохранения Испании и департаменты здравоохранения автономных сообществ".

Особое внимание в Испании уделяют вопросу - куда направить резидента. У нас с этим никакой мороки - какая больница согласится принять выпускника, туда ему и дорога. В свое время даже гордились тем, что направляли "необстрелянных" на медицинских фронтах новичков, куда-нибудь в глушь, где остался один фельдшер на три села. Это считалось хорошей практикой - приучает самостоятельно принимать решения, быстро ставить диагноз - безо всяких обследований, в лучшем случае - по конспекту или учебнику. Кстати, не только в прошлом веке, но и в нынешнем многие преподаватели медуниверситетов считают, что такую практику нужно продолжить. То, что недоученные доктора практикуются на пациентах, набираются опыта в условиях, приближенных к земской больнице, никого не смущает: говорят, телемедицина поможет справиться с любой ситуацией, был бы интернет да компьютер под рукой.

Испанские медучреждения, чтобы заполучить резидентов, должны приложить немало усилий.

"Все начинается с аккредитации, которую необходимо получить в министерстве здравоохранения, - говорит Жузеп Рома Миллан. - Критерии четко прописаны. Сюда входят показатели клинической деятельности, кадровые показатели, требования к оборудованию, детальная программа по каждой специальности с учебной маршрутизацией, системы оценки, доступ к виртуальной библиотеке и др.

Клиническая деятельность – это количество консультаций, госпитализаций, определенных хирургических операций за год. А также средняя продолжительность пребывания пациента (по патологиям) в госпитале, процент повторных госпитализаций после 30 дней и многие другие.

При аккредитации обращают внимание на показатели учебной деятельности различных отделений, принимающих резидентов, за последние 5 лет. Учитывается многое: процент наставников, прошедших через специализированную образовательную программу; процент резидентов, которые в течение года проходят 4 структурированных интервью со своим наставником; процент резидентов, в точности выполняющих календарь дежурств по своей программе; количество резидентов, опубликовавших хотя бы одну научную работу за год, и т.д.

В итоге каждое медицинское учреждение получает от 1 до 10 баллов. Резиденты будут работать в тех госпиталях и центрах, которые достигли лучших результатов.

- Как оценивается потребность в медицинских кадрах: 30 тыс резидентов - это мало или много?

- Этим занимаются аналитики, другие специалисты. Во-первых, собираются данные, сколько врачей уйдут на пенсию в ближайшие 15 лет. Во-вторых, проводят расчеты, касающиеся "производства" специалистов в течение следующих 15 лет при существующем предложении. В-третьих, ведут расчеты индекса замещения (ТR), вносят коррекции с учетом иностранных резидентов , принимают во внимание отчеты об эволюции в деятельности и технологиях по каждой специальности. Иными словами, учитывают тенденции, развивающиеся в медицине, в социуме: какие группы пациентов, какие патологии требуют большего внимания, что будет актуальным в ближайшие годы. Например, увеличение продолжительности жизни вносит свои коррективы: раньше особое внимание уделяли острым состояниям, экстренной медицине, ныне же на первое место выходят хронические заболевания, а также онкология, что связано с возрастными изменениями в организме человека. Нам нужно больше готовить онкологов и онкохирургов.

В последние годы в стране увеличилось количество медфакультетов, что требует увеличения количества мест в резидентуре. Но экономическая ситуация еще не позволяет это сделать".

То, что врач должен учиться всю жизнь, - знают все. Но далеко не везде создаются условия для этого. Почему нам так интересен опыт Испании? Прежде всего потому, что ее бюджетная модель здравоохранения входит в тройку лучших в мире. И что для нас имеет особое значение, пациенты получают медицинскую помощь бесплатно - за счет тех налогов, которые они заплатили государству.

"Испания и Украина по многим параметрам имеют много общего. Население Испании - 46,5 млн человек, проживающих в 17 автономных сообществах. Мы тоже сталкивались с огромными проблемами в сфере здравоохранения. Были высокие ожидания, но не было доступной для всех медицинской помощи, не хватало финансирования, не было необходимой информации и координации, - вспоминает независимый консультант по проектам и реформам здравоохранения доктор Энрик Майолас Феррер, который в свое время работал директором госпиталя, был заместителем министра здравоохранения Каталонии (2004–2009), преподавал в университетах и бизнес-школах разных стран. - Нам удалось создать систему, которая и сегодня успешно работает. Ее главные характиеристики: финансируется за счет налогов; полномочия переданы автономиям; свободный доступ к медицинской помощи; общий охват; расширенный диапазон государственных услуг; софинансирование затрат на фармпродукты; медицинские услуги в основном предоставляются государственными учреждениями; пристальное внимание уделяется вопросам устойчивости и системы финансирования.

Многолетняя системная работа по всем направлениям здравоохранения, особое внимание подготовке кадров - как в университетах, так и в последипломный период, - принесли свои плоды. В Испании самая высокая продолжительность жизни в Европе - более 80,5 года у мужчин и 86,1 - у женщин. И одна из самых низких в Европе и в мире младенческая смертность: 2,6 на 1000 новорожденных. Мы имеем образцовый индекс выживаемости при сложнейших хирургических вмешательствах, а также самую низкую смертность почти при всех формах онкопатологии. Что еще очень важно - система здравоохранения обеспечивает универсальное покрытие всех медуслуг для всего населения без доплаты. Нам удалось добиться того, чтобы получить хорошее соотношение между затратами и результатами".

"Cегодня Испания занимает одно из первых мест не только в Европе, но и в мире по эффективности системы здравоохранения, - считает генеральный директор клиники "Обериг" Виктор Рыбчук. - Знаете, сколько лет работает эта система без сбоев и изменений? Уже 22 года! Испанцам удалось создать очень эффективную модель, не прибегая к большим затратам. Возьмите любую отрасль медицины в мире - онкологию, ортопедию и травму, детскую кардиохирургию, трансплантологию - и среди лучших вы обязательно увидите испанских специалистов.

Секрет прост: создавая свою систему здравоохранения, огромное внимание уделяли планированию, анализу всех ресурсов, начиная с кадровых. Они поставили довольно амбициозные задачи, знают, чего должны добиться через 5, через 10 лет, а какие результаты нужны через 15. У нас же чаще действуют по принципу: ввяжемся в бой, а дальше как пойдет. Сейчас в разгаре реформирование, все говорят - какие хорошие законы утвердили! Но закон - это еще не реформа. Нужен план, нужна команда, кадры, которые смогут выполнить поставленные задачи".

В медицинских кругах утверждают, что в университетах наши врачи получают хорошее образование, кто хочет - тот научится. Но лечить пациентов будут и отличники, и неучи. Потому что наша система последипломного образования застряла еще в прошлом веке. Поэтому вопрос, сколько нужно учиться на врача, - остается открытым.