Сердечная «интервенция»-2

42-летний Александр Н. собрался в командировку. Попросил жену сложить необходимые вещи и поспешил в гараж за машиной, кинув на ходу, что скоро должен выезжать. Время шло, а муж не возвращался. Его второпях забытый мобильный телефон тревожно молчал рядом с бумажником, и обеспокоенная женщина побежала узнать, что случилось. Александра она обнаружила в гараже на цементном полу. Дрожащими руками с трудом набрала номер телефона «скорой», умоляя побыстрее приехать. Врачи районной больницы поставили диагноз уже посмертно - обширный инфаркт миокарда.

Ежегодно в Украине регистрируется 50 тысяч случаев инфаркта миокарда (ИМ). К сожалению, печальная статистика смертности от этой коварной болезни остается стабильно высокой - от острого ИМ умирают 30% пациентов, в то время как в странах Запада - 5%. Почему такое разящее несоответствие в показателях? Почему в течение многих лет ученые и медики бьют тревогу по этому поводу, а сдвигов по улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями не наблюдается?

С этими вопросами мы обратились к руководителю отдела интервенционной кардиологии Института кардиологии им. Н. Стражеско, президенту Ассоциации интервенционных кардиологов Украины Юрию Соколову и ведущему научному сотруднику отдела интервенционной кардиологии Института кардиологии им. Н. Стражеско Максиму Соколову.

- Юрий Николаевич, в нашем предыдущем интервью (ZN.UA № 34, 2011 г.) был затронут вопрос организации в стране службы интервенционной кардиологии. Что-то изменилось с тех пор?

- Да, определенные сдвиги произошли. Создана сеть реперфузионных центров - на сегодня их уже 12, в частности, в таких городах, как Луганск, Хмельницкий, Николаев, Херсон, Одесса, Донецк, Днепропетровск, Черкассы, Чернигов. Но этого недостаточно. В каждой области должен быть хотя бы один центр, куда можно быстро доставить пациента с острым ИМ. И процедура стентирования должна быть бесплатной для пациента. Во всех странах мира действуют национальные программы по интервенционной кардиологии.

- Поддержало ли Министерство здравоохранения инициативу организации такой жизненно важной службы? Есть надежда, что методики интервенционной кардиологии вскоре будут внедрены в рутинную клиническую практику, как в западных странах?

Ю.С. - Можно сказать, Минздрав и ныне там. По-прежнему нет такой специальности, как интервенционная кардиология, и такого специалиста, как интервенционный кардиолог, официально в Украине не существует. Хотя, например, в России есть, в других странах бывшего Союза тоже ввели такую специальность.

- Выходит, центры реперфузионной терапии открываются вроде как нелегально?

Ю.С. - Действительно, возникла парадоксальная ситуация. Центры открыты при поддержке местных властей, а также при содействии Ассоциации интервенционных кардиологов Украины. Однако соответствующего приказа Минздрава до сих пор нет. В связи с этим возникает много разных формальных неувязок, которые тормозят развитие службы интервенционной кардиологии.

М.С. - Но есть и обнадеживающая информация: в этом году мы вступили в т. н. европейскую инициативу Stent for Life («Стент для жизни»). Кстати, Украина первой из бывших союзных республик присоединилась к этой общественной инициативе.

- Что мешает организации службы интервенционной кардиологии?

Ю.С. - Сложно ответить. Скорее всего, на уровне руководства отраслью здравоохранения никому это не нужно, никто не хочет этим озаботиться. И это, конечно, очень печально. Но мы, то есть Ассоциация интервенционных кардиологов, работаем, как говорится, не покладая рук. В этом году в двенадцатый раз провели конференцию «Киевский курс коронарных реваскуляризаций», на которую пригласили специалистов из четырех стран. Приехало как никогда много врачей, и это говорит о заинтересованности интервенционной кардиологией. Мы уже двадцать лет занимаемся развитием этого направления, подготовлены специалисты, досконально обученные технике коронарного стентирования. Но таких процедур проводится крайне мало.

- Есть и финансовая сторона вопроса. Для среднестатистического жителя страны стентирование - дорогое удовольствие…

Ю.С. - Думается, закупка стентов за счет государственного бюджета - это вопрос рационального использования средств, выделяемых на здравоохранение.

Все страны, которые были приняты в ЕС - Болгария, Румыния, Литва, Латвия, Эстония, Польша, - в обязательном порядке должны были внедрить национальные программы по интервенционной кардиологии. И вскоре у них ситуация изменилась - если до принятия программы уровень смертности от инфаркта миокарда был очень высоким, как у нас, то сейчас у них этот показатель соответствует среднеевропейскому.

- Какой сейчас показатель летальности среди тех пациентов, которым при остром инфаркте выполнено коронарное стентирование?

Ю.С. - 4%. Это мировой уровень. Конечно, учитывая более чем скромное количество процедур коронарного стентирования в Украине, повлиять на общую статистику этот показатель не может. Для этого нужно выполнять 600 процедур коронарного стентирования на миллион населения, а у нас - только 25.

- Сколько стентирований делается в Украине?

М.С. - Мы создали Украинский реестр интервенционных вмешательств, куда все центры реперфузионной терапии вносят данные о больных, которым проведена процедура коронарного стентирования. По данным реестра, за последний год выполнено 1148 процедур коронарного стентирования. В предшествующем году было 800.

Если б государство обратило внимание на эту проблему, то этот процесс пошел бы быстрее. И можно было бы спасти многие жизни.

Кстати, процедуры ангиопластики в европейской литературе недаром называются жизнеспасающими.

Ю.С. - Нас очень вдохновляет опыт нашей ближайшей соседки Польши, где смертность от инфаркта миокарда за двадцатилетний период сократилась на порядок - с 35% до 4%. Там проводится в год 60 тысяч стентирований при остром ИМ. Сопоставьте эту цифру с нашим показателем (1148 процедур)…

- У интервенционной кардиологии есть противники, в том числе и среди врачей…

М.С. - Существуют два способа открытия коронарной артерии. Самый надежный, проверенный и доказанный во всем мире - это ангиопластика, то есть коронарное стентирование. Старый, менее эффективный способ - растворение тромба, закупорившего сосуд, с помощью лекарства - фибринолитика. В последние пять лет весь мир переходит на более надежный способ открытия артерии - стентирование, то есть восстановление кровотока механическим путем.

Хотя этот способ более затратный (стенты, специальное оборудование и другие затратные материалы стоят недешево) и менее удобный (больного нужно доставить в специальное лечебное учреждение). Применение фибринолитических препаратов - легкодоступный, достаточно эффективный и удобный способ реперфузионной терапии. Но парадоксальная вещь - в странах, где доминирует тромболитическая терапия, больных с отсутствием реперфузии (возобновления тока крови) вдвое больше в сравнении с теми, где широко применяется методика ангиопластики.

Ю.С. - Тромболитическая терапия в некоторых странах Евросоюза вообще не применяется. При такой терапии показатель летальности существенно выше. Дело в том, что тромболитик работает только первые два часа, вводить его через четыре часа после закупорки сосуда бессмысленно, это пустая трата денег. Главный вопрос сегодня заключается не в том, что надо делать - тромболизис или ангиопластику (либо стентирование), а как быстрее доставить пациента туда, где ему смогут оказать необходимую помощь.

М.С. -К сожалению, мы отстаем от многих стран не только по ВВП, но и по мировоззрению. Мы не можем воспринимать новое так живо, как это воспринимается в развитых странах Запада. У нас главная проблема не в стоимости бензина, не в высоких технологиях, вернее, их отсутствии, а в том, что мы психологически и интеллектуально не готовы воспринимать новое. Это, на мой взгляд, основная проблема, которая мешает практическому внедрению технологий интервенционной кардиологии.

Альтернативы ангиопластике практически не существует. Так как причина ИМ - это закрытие просвета артерии, питающей сердце, то самое главное в лечении - ее быстрое открытие. Чем раньше и эффективнее мы это сделаем, тем лучше будут результаты.

- По вашим расчетам, каким должно быть оптимальное количество центров, где применяются методики интервенционной кардиологии?

Ю.С. - Думаю, для Украины достаточно 25 реперфузионных центров (это не учитывая Киева). При этом непременное условие: они должны работать по схеме 24/7.

- То есть круглосуточно?

Ю.С. - Да, круглосуточно и без выходных, как во всем мире.

Должна быть такая служба. Если ее не будет, ничего не изменится в отношении смертности от этой болезни. По схеме 24/7 уже работают центры в Донецке, Днепропетровске, Херсоне, Одессе, Хмельницком, Черкассах, Чернигове. Но в чем проблема? Рекомендации Ассоциации интервенционных кардиологов не имеют силы закона, поэтому многие на местах блокируют создание таких центров. Другое дело - приказ Минздрава, который обязателен для выполнения.

- Стенты закупаются за бюджетные деньги или их стоимость оплачивают сами пациенты?

Ю.С. - В случае инфаркта миокарда стенты в нашей клинике для больного бесплатны. Наше учреждение относится к Академии медицинских наук, которая финансирует их закупку. Но в других центрах, можно сказать, выкручиваются как могут. Там, где местные органы власти прониклись этим вопросом и за бюджетные средства приобрели стенты и другие расходные материалы, естественно, положение лучше. Государственной программы по интервенционной кардиологии, к сожалению, на сегодняшний день не существует.

- Цикл работ по разработке и внедрению интервенционных методов диагностики и лечения острых и хронических форм коронарной болезни сердца в Украине выдвинут на соискание Государственной премии в области науки и техники. Это, следует понимать, говорит о его новизне?

М.С. - Исследовательский и практический опыт отдела интервенционной кардиологии Института им. Стражеско огромный. Еще в 1991 году мы начали проводить коронарографию при инфаркте миокарда. Через год провели первый внутрикоронарный тромболизис (то есть ввели тромболитик не в вену, а прямо в сосуд сердца и растворили тромб). Еще через год начали практиковать балонные ангиопластики, т. е. механически разрушать тромб. Затем стали выполнять стентирование, а когда появились стенты с лекарственным покрытием, имплантировали их больным во время ИМ и после него. Все разработки и новые методики лечения изложены в нашей совместной монографии.

Ю.С. - В этом цикле работ (авторы Ю.Н. Соколов, М.Ю. Соколов, В.Г. Терентьев) представлены результаты двадцатилетних исследований в интервенционной кардиологии. Мы были первопроходцами в этом направлении оказания радикальной помощи при инфаркте миокарда, многое внедряли впервые. Нами подготовлены и изданы учебник по интервенционной кардиологии, фундаментальная монография «Коронарная болезнь и интервенционная кардиология». Поэтому, думается, наш научно-практический опыт будет полезен как коллегам-медикам, так и тем, кто только вступил на путь с указателем «Интервенционная кардиология». Продвигаясь по нему, мы сможем добиться снижения смертности от инфаркта миокарда до уровня развитых стран мира. Альтернативы этому пути в мире не существует.