Семейный врач. Инструкция по эксплуатации

Осталось совсем немного времени до начала кардинального реформирования первичного уровня медицинской помощи: с 1 июля семейная медицина будет работать в новых условиях.

В 3 утверждают, что деньги пойдут за пациентом - за каждого из них врач получит 210 грн. Но вначале ему придется собрать пакет документов, чтобы открыть т. наз. ФЛП; определиться с тем, какой участок будет обслуживать; прикинуть, сколько пациентов к нему будут обращаться; кто будет помогать ему в работе; как будут выстраиваться отношения с банком, налоговой и другими службами. И на этом список не заканчивается.

Пациенты смогут выбирать семейного врача независимо от места регистрации, исключительно по своему желанию. Разумеется, прежде чем заключить договор, следует подумать - кому из врачей вы готовы доверить здоровье свое и своей семьи. Предполагается, что поменять семейного врача, если тот по какой-либо причине не нравится, будет совсем несложно - пациент имеет полное право пойти на прием к другому.

На сайте МЗ можно ознакомиться с основными положениями реформы, а также прочитать ответы на вопросы, чаще всего задаваемые врачами и пациентами. Руководство Минздрава, судя по выступлениям, убеждено, что реформа первичного уровня медицинской помощи к запуску готова. Дату обещают не менять.

Но готовы ли врачи к работе в новых условиях?

Что знают пациенты о нововведениях, которые коснутся каждой семьи? Как и где найти хорошего врача, если в ближайших амбулаториях не хватает специалистов? Не придется ли платить за каждое направление на консультацию, обследование и лечение на вторичном уровне? Как изменятся финансовые отношения между пациентом и семейным врачом, когда тот станет предпринимателем?

Первое июля не за горами - самое время искать ответы на вопросы, заботящие и врачей, и пациентов. Для начала попытаемся разобраться в том, как работают семейные врачи сегодня, по старым правилам, и готовы ли они к переходу на новые.

Судя по реакции медиков, сегодня мало кто понимает, в каких условиях им придется работать. Это касается не только амбулаторий семейных врачей, но и Центров первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСП), консультативно- диагностических центров (КДЦ), районных и городских больниц. Новые правила финансирования и работы с пациентами на "первичке", несомненно, заденут и остальные звенья в цепочке медицинской помощи.

По мнению экспертов, Минздрав не придает значения коммуникации с медработниками, которые должны двигать реформы. Общение с врачами заменяют презентацией, списком вопросов-ответов и ссылками на свои же выступления на различных заседаниях.

Наконец-то дождались - руководство Минздрава нашло время, чтобы обсудить с практиками надвигающуюся реформу. Встречу устроили в cтоличном университете, но почему-то не в медицинском, как ожидали врачи, а в красном корпусе КНУ им. Тараса Шевченко. Реформаторы предложили для обсуждения узкую, но актуальную тему - как врач может стать частным предпринимателем? Оказалось, это интересует в первую очередь узких специалистов - среди зарегистрированных в основном были стоматологи и гинекологи, что и определило формат встречи. Реформа "первички" мало интересовала аудиторию, поэтому семейным врачам было сложно пробиться к микрофону, чтобы задать вопросы и получить не общие, а конкретные ответы.

"Все, что нам говорят о реформе, - нужно открыть ФЛП, подписать договора с пациентами - и деньги придут следом за ними. Но никто не хочет слушать, почему это невозможно сделать, - рассказывает заведующий амбулаторией семейной медицины Юрий Зинчук. - Я выполнил требование Минздрава - подал документы, чтобы стать частным предпринимателем. Написал заявление, на следующий день вместе с документами получил и список на всю страницу - что я дальше должен делать. Камень преткновения - получение лицензии на частную практику.

Я пошел на встречу в университет ради того, чтобы выяснить - как нам дальше действовать? Дождался момента, когда удалось обратиться к заместителю министра Павлу Ковтонюку, отвечающему за реформу. Сказал, что открыл ФЛП, и передал ему список. Замминистра надолго завис, изучая задание для семейного врача, который должен вписаться в реформу. Судя по его реакции - это было полной неожиданностью.

Разговор не получился - слишком разная аудитория. Нельзя сравнивать условия, в которых работают частнопрактикующие стоматологи, гинекологи и другие узкие специалисты, с тем, что предлагают семейным врачам. У нас совершенно разные обстоятельства. Я подсчитал: чтобы получить возможность работать как ФЛП, я должен потратить примерно полтора года и 15–20 тыс. грн на оформление всяких справок и разрешений. У меня требуют лицензию. Чтобы ее получить - нужно предоставить договор аренды соответствующего помещения. Но аренду не оформишь, пока нет лицензии. И что ни пункт - то все по кругу.

Для частной практики нужно приобрести инструментарий, расходные материалы, дезсредства, подключить интернет, принести свой компьютер и сделать еще миллион разных дел. А деньги переведут на счет, когда будут подписаны договора с пациентами. Может быть, и переведут. Но никто не знает - когда и сколько.

Последней каплей стало решение о "спящих ФЛП". До нынешнего года, если я открыл его без лицензии и какое-то время не получал доход, то имел право не платить налог. Два квартала так и было. Но теперь правила изменились. Независимо от того, получил ты прибыль или нет, 2100 грн за квартал - заплати. Это привело к тому, что около 200 тыс. ФЛП уже закрылись. Я тоже закрыл. И пока будет такая чехарда с законодательной базой - открывать не вижу смысла.

- Как вы стали семейным врачом?

- Работаю в здравоохранении более тридцати лет, был педиатром, но реформа первичной медицины сделала земским врачом - меня отправили в село. Врачей не хватало, дали участок - восемь населенных пунктов, где проживает три тысячи населения. Из-за военных действий пришлось из Донецкой области уехать - теперь работаю в киевской амбулатории.

- Что самое сложное в работе на первичке?

- Колоссальные нагрузки. У всех врачей есть норматив - на каждого пациента выделяется 12 минут. Узкий специалист ведет прием три часа, соответственно к нему могут записаться не более 15 человек. Больше талончиков не выдадут. А семейный врач должен принимать, как говорится, до последнего пациента. У меня была ставка заведующего амбулаторией и полставки семейного врача. На прием отводится полтора часа в день. Согласно нормативу, я должен принять 8 человек, а приходится и по 30, и по 40. Был случай, когда пришлось принять 116 человек.

Когда работал в сельской местности, был един во многих лицах - и терапевт, и отоларинголог, и окулист, и т. д. Имею большой опыт работы, могу комплексно оценить здоровье ребенка или взрослого. Но как можно требовать от врача качественно и ответственно работать, когда у него такой конвейер? Только не спрашивайте, как это влияет на зарплату.

- Может, ситуация изменится, когда деньги пойдут за пациентом?

- Не знаю, как в Минздраве считали, но зам. министра сказал, что врач будет получать примерно 11 тыс. грн. Сюда включают и основной заработок, и мотивацию. Денег на стимулирование людей, на развитие "первички" - нет. Опять ставку делают на голый энтузиазм. Предполагается, что получив 17 грн 50 коп. за пациента в месяц, - семейный врач будет работать без отпуска, без перерыва на выходные и праздники. Нам так и сказали - вы должны быть на посту круглосуточно..."

Как утверждают в Министерстве здравоохранения, реформирование медицины будет проходить в несколько этапов и растянется на несколько лет. Первый и, пожалуй, самый важный, начнется уже в нынешнем году. Почему самый важный? Потому, что касается каждой семьи, огромного количества пациентов - и взрослых, и маленьких.

По мнению специалистов, первичный уровень - краеугольный камень всей системы медицинской помощи, здесь начинается и лечение, и профилактика. От того, как выведут этот уровень, зависит устойчивость и эффективность всего здания.

"Семейная медицина - одна из немногих специальностей, имеющая доказательную базу, - комментирует ситуацию заведующая кафедрой семейной медицины и амбулаторно-поликлинической помощи Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Шупика, профессор Лариса Матюха. - Многие годы у нас уделяли огромное внимание подготовке узких специалистов - уже насчитывается более 120 специальностей, нигде в мире их столько нет. А как это соотносится с системой оказания медицинской помощи? Результаты исследований показывают, что в течение года болеют 750 человек из тысячи. Кто-то из них лечится дома, кто-то переносит недуг на ногах, а 250 пациентов обращаются к врачам на первичный уровень. Пятеро из них нуждаются в консультациях узких специалистов, 9 - в стационарном лечении, и только одному больному нужна высокоспециализированная помощь на третьем уровне. Остальные 235 взрослых и детей получают медицинскую помощь на "первичке".

Так работает медицина в развитых странах. У нас, к сожалению, сложилось так, что больной ходит по медицинскому учреждению - ищет себе диагноз. Я работала на первичном уровне, знаю систему изнутри. Как-то в коридоре встретила бабушку - сидит и плачет. Пригласила в свой кабинет, спрашиваю: "Почему вы плачете? Чем я могу вам помочь?" Бабушка жалуется: "Никто мне не поможет. Была у терапевта, сказал - не его, у ревматолога - тоже не его, пошла к травматологу - и там лишняя. Ноги болят, хожу с палочкой, а как лечить - никто не говорит".

Картина типичная, правда? Мы с той больной во всем разобрались, объяснили, чем и как лечить ее суставы. Она много лет была моей пациенткой, а когда я уволилась - то звонила, консультировалась по телефону. Как бы ни был занят семейный врач, он должен найти подход к больному, так выстроить коммуникации, чтобы пациент ему доверял, советовался, а не занимался самолечением. Это имеет огромное значение".

Развитие семейной медицины активизировалось, когда был запущен пилотный проект, в который включили несколько регионов - Донецкую, Днепропетровскую и Винницкую области, а также Киев. Та реформа имела как плюсы, так и минусы. Развивалась она комплексно - готовили специалистов для первичного звена, проводили разъяснительную работу, подключали медуниверситеты, вносили изменения в законодательство. Кстати, правильное название специальности, как настаивают в медуниверситетах, - врач общей практики - семейный врач. Но прижились сокращенные варианты - семейная медицина и семейный врач.

Пилотным регионам выделили дополнительное финансирование - там открывали новые амбулатории, покупали какое-то оборудование, инструментарий. На месте поликлиник появились ЦПМСП и КДЦ. Пациенты получили право выбирать себе врача.

Многое делалось в приказном порядке, невзирая на протесты медиков и пациентов. Терапевтов, педиатров и других специалистов поликлиник ломали через колено - отправляли на курсы, где в пожарном режиме готовили семейных врачей. Со временем остроту кадровой проблемы удалось как-то сгладить - медуниверситеты выпускают семейных врачей, вчерашние терапевты и невропатологи приспособились к новым условиям. Педиатры частично уцелели - им разрешили вести детей, кажется, до 6 лет.

Пилотный проект закончился. Продлевать его не стали - началась война, сменилось несколько министров здравоохранения. Тему закрыли - никто не подводил итоги пилотного проекта, не обсуждал его достижения, а главное - ошибки, которые следовало бы исправить и двигаться дальше. Новая команда Минздрава, по мнению практикующих врачей, не учитывает предыдущий опыт, любит все начинать с чистого листа. И реформу семейной медицины в том числе.

Что о ней сегодня известно? Реформа будет держаться на трех китах.

Первый. (Самый распиаренный.) За пациентом пойдут деньги - 210 грн. Это не медстраховка и не благотворительные взносы - деньги выделены из госбюджета.

Второй. Семейный врач должен сам найти себе пациентов, подписать с ними договора и добиться выполнения их условий.

Третий. Открыть ФЛП. Открыть банковский счет, получить 420 тыс. грн и целый год за эти деньги оказывать медицинскую помощь 2 тысячам пациентов, проживающим не только на его участке, но и в любом другом населенном пункте страны.

Время идет, но получить ответы на вопросы, не дающие спокойно спать семейным врачам, - пока не удалось. Практикующие врачи видят риски, спрятанные за красивыми обещаниями. А реформаторы - нет. Или делают вид, что не видят.

Большинство семейных врачей, с которыми пришлось общаться и в селах, и в городах, настроены на реформу. И даже видят позитив. Но риски, по их мнению, таковы, что могут потопить все, что с таким трудом удается удерживать на плаву.

"Отрадно уже то, что обратили внимание на первичный уровень медицинской помощи, хотят сдвинуть дело с мертвой точки, - считает член правления Украинской ассоциации семейной медицины Виктор Брунарский. - Боюсь, на этом позитив заканчивается. Сейчас многие мои коллеги занимаются тем, чтобы открыть ФЛП. Ходят по кругу. Заместитель министра здравоохранения был весьма удивлен количеством проблем, которые придется решать семейному врачу, чтобы работать в новых условиях. На многие вопросы мы от него слышали - "не знаю". А кто знает?!

Реформу писали, сидя в кабинетах, не привязываясь к реальной жизни. В Минздраве думают: если они велели открыть ФЛП - другие инстанции и ведомства тоже бросятся выполнять приказ. Ассоциации семейных врачей работают по всей Украине, но нас никто не привлекал ни к разработке новых правил, ни к обсуждению.

Я работаю в Киевской области. Как заключать договора в маленьких городках, в селах? Семейный врач набрал себе две тысячи пациентов. Но здесь живут и те, кто не подписал договор: не успел, или на его участке нет врача. Что делать, когда "ничейные пациенты" приходят на прием? Заключать с ним договор? Так участок может разрастись до трех-четырех тысяч, как тогда работать? К тому же брать больше пациентов - невыгодно, тогда уже я буду должен государству.

От Ковтонюка мы услышали, что семейный врач должен обеспечивать медицинскую помощь своим пациентам 24 часа в сутки и 7 дней в неделю. Кто в таком случае должен обслуживать мой участок в ночное время или в выходные, с учетом того, что по закону мы имеем 8-часовой рабочий день?

Понятно, что семейный врач, оформивший ФЛП, должен будет работать круглосуточно. Чтобы не было полного выгорания - нужен отдых. Я спросил зам.министра: кто будет обслуживать моих пациентов, когда уйду в отпуск? Доход ФЛП, как нам обещают, будет выше, чем зарплата семейного врача. Могу я себе позволить отдых в Майями?

Ситуации бывают разные. Семейные врачи тоже болеют, ездят на курсы, чтобы повысить свою квалификацию, уходят в декрет, берут несколько дней отпуска за свой счет. В поликлинике или в центре ПМСП как-то можно найти замену. А что делать, если ты ФЛП, да к тому же один на три села?

Мне ответили, что это пустяки, всегда можно с кем-то договориться.

- Что нового вы узнали на встрече с авторами реформы ?

- Стало ясно, что никому ничего не ясно.

После выступления представителя польской медицины оказалось, что наша команда очень многое взяла из опыта тамошних реформ. Скопировали, не обращая внимания на то, какие между нами различия и в медицине, и в мелком бизнесе.

Удивил советник одного из вице-премьеров, заявивший, что не видит необходимости в том, чтобы семейные врачи получали лицензии. Есть диплом врача и сертификат - зачем еще и лицензия? Кажется, Минздрав удивился этому заявлению больше, чем мы.

- Вы добились ответа, как семейный врач будет работать, когда за пациентом придут деньги?

- Всех интересует, откуда взялась сумма 210 грн. Руководство Минздрава утверждает, что бюджет здравоохранения был определен еще до того, как они приступили к работе. Поэтому делили ту сумму, которую получили. Хватит ли этих денег на год - вопрос риторический. В месяц получается
35 тыс. грн. На всех и на все. Врачу, в лучшем случае, причитается около 30% от этой суммы. Зря спрашивал об отпуске, будет не Майями, а Голая Пристань".

Семейные врачи ориентированы на открытие ФЛП. Их убедили: если этого не сделать - наступит конец света. Может, не везде - но на одном, отдельно взятом участке - точно. Стоит ли тратить на ФЛП время, деньги и нервы - каждый решает сам.

"Но в масштабах страны - это бесперспективно, - утверждает эксперт, член правления УАСМ Константин Надутый. - В Литве, чей опыт нам часто приводят в пример, на ФЛП за три года перешли только 5% врачей первичного звена. И дело застопорилось. Затем ввели дополнительные мотивации, давали гранты, сейчас этот показатель вырос до 7%.

Ныне все спорят - нужна лицензия или нет? В мире различают два вида лицензий: на врачебную и на хозяйственную практику. Это два разных документа. Лицензия на врачебную практику означает, что этот доктор не занимается предпринимательской деятельностью, его можно нанять на работу. Но если врач решил работать самостоятельно - он должен взять лицензию на хозяйственную деятельность.

В украинском законодательстве лицензия - это разрешение на хозяйственную практику. Чтобы заниматься врачебной практикой, нужны только диплом и сертификат, который каждый врач получает после окончания интернатуры.

Опыт соседних стран показывает, что далеко не все врачи готовы брать на себя такие нагрузки и заниматься предпринимательством на первичке. Это невыгодно ни врачу, ни государству. Какой смысл тратить так много усилий, ресурсов и времени, занимаясь сегментом, который через несколько лет, может быть, достигнет 5%?

Сегодня 70% пациентов получают медпомощь в ЦПМСП. Если их оборудовать всем необходимым, увеличить финансирование - то уже в ближайшее время качественная медицинская помощь будет доступной для большинства жителей нашей страны.

Реформирование семейной медицины шло очень трудно - все инициативы и предложения в конечном итоге блокировал Минфин. Поэтому многое оставалось нереализованным. Сейчас МЗ имеет огромную поддержку Минфина. Есть реальный шанс решить многие проблемы, зависшие во время пилотных проектов".

Оценивая готовность первичного звена к реформе, эксперты называют несколько моментов, от которых зависит ее продвижение.

Во-первых, ни одна реформа не может быть успешной без дополнительного финансирования. Во-вторых, внедрение рыночных отношений в бюджетную сферу таким образом, как предлагает Минздрав, вконец разорвет взаимосвязи между первичной и остальными уровнями медицинской помощи. В-третьих, без поддержки семейных врачей, без понимания того, что, зачем и ради чего они должны делать, - реформа не продвинется ни шаг. Пока же предложенные условия больше напоминают инструкцию по эксплуатации медперсонала, которая игнорирует нормы законодательства, касающиеся трудовых прав и социальной защиты медиков.

Права и обязанности пациентов в контексте реформы семейной медицины мы обсудим в следующий раз.