Семейная медицина: взгляд пациента и врача

Возле кабинета врача услышала разговор двух молодых женщин. Светленькая, которая, наверное, через месяц или даже раньше станет мамой, успокаивала свою подругу: «Не волнуйся! Врач точно скажет, беременна ты или нет». — «Хорошо тебе говорить, — ответила ей та. — Он давление тебе померяет, больничный продлит, да и пойдешь, а мне снова скажет, что от гинекологического кабинета ключи потерялись...»

Я впервые пришла в клинику семейной медицины, и потому обратилась к ним с расспросами. Дескать, наконец, и мы дождались, когда один врач будет охранять здоровье всей семьи, и не нужно будет часами просиживать под кабинетами специалистов. Но они не разделяли моего энтузиазма. По словам женщин, в этой клинике правила почти такие же, как и в обычной районной. Да, к семейному врачу можно прийти с ребенком, но он, вчерашний терапевт, не очень любит маленьких пациентов. Да и с мамами не легче. К участковому, как правило, можно попасть после осмотра гинеколога. Здесь на втором этаже оборудовали такой кабинет, но бывший терапевт на гинекологическое кресло смотрит, как на заклятого врага. Поэтому додумался «потерять» ключи от этого кабинета.

Это было бы смешно, если бы речь шла не о здоровье пациентов. О семейной медицине мы слышим уже добрый десяток лет. Не только на периферии, но и в столице создают клиники семейной медицины. Одна из них расположилась на левом берегу, в новом многолюдном районе. Не буду приводить ни ее название, ни фамилию врача, поскольку не это важно. Главное, что из-за такой организации дела страдают все — пациенты, врачи, сама идея. Мало провозгласить переход от практики участкового врача к практике семейного, важно, чтобы это не выглядело так, что просто поменяли таблички. Мой врач не скрывает, что ни за что не собирается продлевать контракт. Нагрузка большая, а зарплата такая, что семью не прокормишь. Больше всего утешает врача то, что у него пока нет домашнего телефона. От своих коллег наслышан о ночных вызовах, поэтому старается учиться на чужих ошибках.

Я так и не смогла понять, чем же этот врач отличается от участкового терапевта, который чаще всего выступает в роли диспетчера, выписывающего направления к узким специалистам...

Откуда пришла к нам идея внедрения семейной медицины и каким на самом деле должен быть семейный врач? Мне выпал случай расспросить об этом Игоря ГАЛЯРНИКА — профессора Висконсинского университета, одного из основателей семейной медицины США, недавно посетившему Украину, чтобы встретиться с друзьями, пообщаться с коллегами.

Игорь Галярник родился в Украине, образование получил за границей — изучал медицину в Австрии, Германии, Канаде. Долго не мог определиться со специализацией — по его словам, боялся однообразия и будничности в работе.

— Сначала работал хирургом, но быстро затосковал — каждый раз выполняешь одно и то же. Так пришел к мнению, что самое интересное — это распознать, чем человек болеет, как лечить недуг. Этот процесс похож на уравнение со многими неизвестными, — рассказывает профессор. — В 1962 году, объединившись с единомышленниками, создали Академию семейных врачей. Это было в небольшом университетском городе в США. А чтобы повысить квалификацию, мы решили требовать от членов академии определенное количество часов последипломного обучения, сдавать экзамены.

— Наверное, сложно было все нововведения согласовывать с государственными органами, с министерством здравоохранения?

— Министерство здравоохранения выполняет свою главную задачу — следит за здоровьем населения. Мы же объединились для блага людей и знали, что друг от друга можем чему-то научиться. Ведь понятно, что врачу все время нужно пополнять знания, но самое важное — четко понимать, чего он не знает. И запомнить правило: не берись за то, чего не знаешь. Нельзя проверять свои догадки (версии) на людях. Не следует превращаться в земского врача и считать, что все можешь сделать сам. Это не означает, что все земские врачи были плохими, но многие из них учились на своих ошибках.

— А расплачивались за это пациенты своим здоровьем. У нас часто говорят о том, что семейный врач — это осовремененный земской.

— Думаю, учиться на своих ошибках — последнее дело. Семейный врач должен браться за то, что ему по силам, а когда нужна помощь, обращаться к узким специалистам, которые знают одну отрасль, но досконально. Кстати, я всегда старался сотрудничать не с теми, кто ближе, а с теми, кто лучше, — даже направлял пациентов на консультацию в другие города и обязательно наблюдал за процессом лечения.

Слово «доктор» происходит от латинского слова «доцео» — учить. Если ваш врач вам ничего не разъясняет, не учит, ищите другого. Мне нравится одна китайская поговорка: хороший врач знает хорошие лекарства и даст их вам, лучший врач найдет нужные лекарства и вылечит вас, а мудрый врач — сумеет предотвратить вашу болезнь.

— Это, наверное, было сказано о семейном враче. Кстати, прикреплены ли у вас пациенты к своему врачу по территориальным или каким-либо еще принципам, как это сделано у нас?

— Семейные врачи у нас не ограничены ни территориально, ни количеством пациентов. Сейчас я уже оставил практику, но пока вел прием, ко мне шли все желающие: кто хотел, кто доверял, кому нравился я и мои методы. У меня было более четырех тысяч пациентов. Я работал с утра до вечера, семь дней в неделю. И ночные вызовы были, и роды приходилось принимать.

— Боюсь, наши семейные врачи к такому еще не готовы. А как вы организовывали прием — пациенты приходили к вам в кабинет или же вы ходили к ним домой?

— Всякое бывало. Если работаю в амбулатории, а больной может подождать, я зайду к нему позже, если у него есть время и возможность, он сам приедет на прием, обо всем можно легко договориться.

— Сколько платят пациенты семейному врачу за вызов, например, когда случай несложный — обычная простуда или обострение хронического артрита?

— Когда я начинал карьеру, за вызов мне платили пять долларов, сейчас бы это стоило 65. Пациенты платили так, как им было удобно — или за каждый визит, или раз в месяц, или даже раз в год.

— Кто вам помогал вести прием?

— Секретарь, медсестра. Но старался все делать сам — брал кровь на анализы, делал уколы, обрабатывал раны, накладывал гипс, а сестричка только помогала.

— Что было у вас в амбулатории для диагностики и оказания первой медпомощи?

— Было все, что необходимо: и рентгенкабинет, и лаборатория. В сложных случаях, когда пациенту нужно было сделать операцию, часто было так, что я ассистировал хирургу, а потом следил за ходом выздоровления.

— К сожалению, у нас часто жалуются на то, что в операционной больному делают разрез, а потом зашивают, — поскольку случай неоперабельный или хирург неопытный. Пациент под наркозом, откуда он может знать, что происходит на самом деле. Уже даже медики говорят о большом количестве ненужных, неоправданных хирургических вмешательств.

— Если бы семейный врач присутствовал в операционной, этого не случилось бы. И, собственно, он бы сам неоднократно переговорил с хирургом, чтобы убедиться, действительно ли нужна операция. Ведь после хирургического вмешательства пациент снова вернется к нему на прием и придется исправлять чужие ошибки. Так не лучше ли это предотвратить?!

Мне постоянно приходилось обсуждать со своими пациентами, стоит ли делать операцию немедленно, подождать или же совсем отказаться. Обычно я детально рассказывал больному о его болезни, динамике ее развития, о том, чем можно помочь. Ведь он должен почувствовать, что я забочусь о нем, переживаю. Я предлагал также проконсультироваться у нескольких специалистов, чтобы исчезли любые сомнения, чтобы пациент мог сам определиться, где проходить лечение. Но при этом обязательно интересовался: «Твоя страховка это выдержит? Если нет, то я поговорю с моими коллегами, возможно, они снизят цену, но проблему мы решим».

— Ваша модель семейной медицины выглядит довольно привлекательно, к сожалению, наша совсем на нее не похожа…

— Хотя и живу я за океаном, но при каждом удобном случае стараюсь попасть в Украину. Хорошо помню, какой она была еще при Леониде І (имеется в виду Л.Брежнев. — Авт.), могу сравнить с тем, как вы жили при Леониде ІІІ. Я объехал многие области, был в разных больницах, консультировал пациентов. Я наблюдаю за вашей семейной медициной с самого ее начала. Мой друг Мирослав Базилевич работал в системе здравоохранения, очень интересовался опытом семейной медицины и считал, что ее необходимо развивать в Украине. Его поддержал ректор Львовского университета, и был начат эксперимент, разработана программа подготовки семейных врачей в медицинских вузах.

Не удивляйтесь тому, что все происходит так медленно — у нас сначала было так же. Я работаю профессором при университете, занимаюсь последипломным образованием и хорошо знаю, что семейного врача нельзя подготовить за месяц или два, на это требуется время. Есть еще и некоторое сопротивление в медицинской среде — узкие специалисты боятся, что семейные отберут у них хлеб насущный. Но это же чепуха. Семейный врач в своем кабинете может решить до 85% проблем пациента — это и мало, и вместе с тем много. Кстати, наша практика экономически выгодна пациентам — обращаясь к своему врачу, они платят за одну консультацию, а в другом случае довелось бы платить нескольким — иногда десятку узких специалистов.

— Наши чиновники от медицины возлагают большие надежды на страховую медицину, говорят, что ее внедрение решит едва ли не все проблемы сферы...

— У вас еще осталась модель бесплатной медицины, пускай и ни в таком совершенном виде, как хотелось бы. Должен вам сказать, что это большое благо — бесплатная медицина. Как только будет введена любая модель страховой медицины, вы это почувствуете на своем бюджете, поскольку будете платить не только налоги, как сейчас, а еще и страховые взносы. Но это еще не означает, что качество медпомощи автоматически улучшится! Просто медицина станет бизнесом, живущим по своим законам. Пациент умирает, а бизнес живет дальше и готовит новые полисы. Мы бы очень хотели внедрить в США национальную медицину, такую, как была раньше у вас, поскольку именно такая модель обеспечивает доступ всем гражданам к медицинским услугам. Америка ежегодно расходует 1,7 трлн. долл. на охрану здоровья. Это значительно больше, чем любое другое государство в мире. Но, к сожалению, основное внимание при этом уделяется страховому полису, а не проблемам пациента. Хотя ради справедливости должен сказать, что, по закону, все больницы, кроме частных, не имеют права отказать в помощи пациенту, который к ним обратился, об этом даже написано на дверях медицинских учреждений.

— Вы уже успели побывать в нескольких областях, у вас было множество встреч с коллегами. Каковы ваши впечатления от нашей медицины?

— Я не знаю, имею ли право высказывать свои наблюдения о вашей охране здоровья, ведь когда ты взялся критиковать, то должен предложить, как выйти из сложившейся ситуации, иначе не должен говорить о недостатках...

На мой взгляд, прежде всего необходимо обеспечить доступ врачей к научным достижениям, это можно сделать через Интернет и университеты.

Вы должны отстаивать права человека в своем государстве. Все знают, что Конституция Украины гарантирует бесплатную охрану здоровья, но это так и остается на бумаге. Граждане должны спросить у членов правительства и чиновников, куда идут бюджетные деньги, выделенные на медицину, почему проблемы здоровья граждан не стали приоритетными в социальной политике государства. Кто-то должен ответить людям, почему они, имея мизерные доходы, должны платить в лечебных учреждениях. Кстати, маленькая зарплата врачей — это не только их проблема. Все граждане должны требовать от правительства улучшения жизненного уровня медиков, чтобы те могли честно выполнять свои профессиональные обязанности.

И наконец, врачи должны убеждать своих пациентов, чтобы те вели здоровый образ жизни и соответственно воспитывали и своих детей. Но этого мало — необходимо добиваться улучшения экологических условий, отстаивать свое право на чистый воздух и чистую воду. От всего этого вместе и зависит здоровье нации.

Когда спорят, кому отдать предпочтение — семейному врачу или узкому специалисту, я вспоминаю ироническое наблюдение Вольтера: «Врач — это человек, советующий лекарства, о которых почти ничего не знает, приписывающий их от болезни, о которой у него еще меньше знаний, к тому же назначающий их человеку, которого он абсолютно не знает»...