ПОД ЛЕЖАЧИЙ КАМЕНЬ...

Кто не знает, в какую гавань плыть, для того не бывает попутного ветра.

Сенека.

Кого устраивает сегодняшнее положение дел в здравоохранении Украины?

Думаю, что никого: ни пациентов, ни медиков, ни правительство, ни Президента, ни народных депутатов, которые то и дело обращаются в профильный комитет Верховной Рады и в Минздрав с проблемами своих избирателей.

Многие усматривают причину всех проблем отрасли в недостаточном финансировании. Действительно, отрасль финансируется едва ли на треть от потребности да и поступают средства неритмично.

Сегодня медицинская помощь стала недоступной для большинства населения. За последние пять лет финансирование отрасли здравоохранения увеличено более чем в два раза: 1999 год — 3808,8 млн. грн., 2003 г. — 8075,6 млн. грн.

Ощутил ли это пациент? А медики?

Значит, не только в недостаточном финансировании состоит причина общей неудовлетворенности нашим здравоохранением.

Справедливы нарекания на качество медицинской помощи. Те, кто может оплатить лечение, а также обладающие властью, едут лечиться за границу.

Поэтому неудивительно, что люди часто сожалеют о той системе здравоохранения, которая была во времена УССР. И хотя уровень медицинской помощи был посредственным и рассчитанным на среднестатистического пациента, все же его можно характеризовать в медицине как доступный, безотказный. Добавлю — и безответственный. Только отдельным личностям в медицине удавалось «вырваться» из застойного болота посредственности, кто-то попадал в струю, кто-то выезжал за границу, а большинство так и терялось в общем потоке. В то же время медицина за границей стремительно развивалась. Ее достижения доходили до нас с опозданием («железный занавес», изоляция, идеологема «все советское — самое лучшее», незнание языка и т.д.). И если раньше полученных в институте знаний хватало на 10, потом на 5 лет, то сегодня их недостаточно даже после окончания вуза. Ведь многие из тех, кто учит, не знают уровня медицины европейской, мировой, а если и знают, то только из литературы, а значит, поверхностно. Редко кто едет за границу в клиники по профилю и привозит оттуда передовые методики.

Отрицательно сказывается на завтрашнем дне отечественной медицины и обучение будущих врачей на платной основе. Плата за обучение дает право получать образование, но не покупать диплом специалиста.

Следовательно, одна из важных задач в здравоохранении, и не только в нем, — качественная подготовка специалистов, и особенно последипломная. Сегодня необходимо готовить медицинские кадры, которые могли бы работать в соответствии с требованиями доказательной медицины. Тогда и богатые люди будут вкладывать деньги в нашу медицину.

Что для этого нужно? На мой взгляд, рейтинговый прием в вуз, даже для плательщиков, мотивация хорошо учиться, ответственный экзамен после окончания высшего учебного заведения, участие ассоциаций в определении последипломной подготовки и сертификации кафедр, клиник и так далее.

Программа подготовки медицинских кадров на 1993—2005 гг. была утверждена еще в 1992 г. Но до сих пор она существует только на бумаге.

Итак, качество оказания медицинской помощи существенно зависит от подготовки медицинских кадров, уровня их квалификации и надлежащего диагностического, лечебного оборудования и медикаментозного обеспечения.

Потенциал для этого в Украине есть. Это прежде всего клиники АМН Украины и специализированные центры областных и городских больниц. Как преподаватели, так и студенты должны владеть английским языком, уметь работать в Интернете. Излишне придумывать новые методики, разрабатывать свои национальные стандарты.

В клиниках НИИ, во многих специализированных центрах на сегодняшний день диагностическое оборудование неплохое. Не хватает технических средств для лечения больных и мониторинга после проведения операций. Очень острая нехватка затратных материалов и лекарств.

Не хватает финансирования. Таким образом, снова, как говорится, за рыбу гроши.

Однако возникает вопрос: рационально ли используются выделенные для отрасли средства? Ответ однозначен — нет.

С советских времен у нас осталась высокозатратная специализированная, стационарная и поликлиническая помощь, документы, регламентирующие количество коек, медперсонала и тому подобное. То есть медицина заинтересована в увеличении количества больных, продолжительности их нахождения в койке (в соответствии с нормативами, а не состоянием здоровья), увеличении количества посещений поликлиники.

Таким образом, у нас сложилась ситуация, при которой чем больше врачей, тем больше больных, чем больше узких специалистов, тем больше заболеваний у одного человека.

У нас нет врача, который был бы заинтересован в здоровых людях, у которого была бы мотивация работать для здоровых, то есть врач, доходы которого увеличивались бы при уменьшении количества больных.

Таким может быть только семейный врач, наделенный правом юридического лица, со сметой для оказания неотложной первичной медицинской помощи. То есть по отношению к государству он является частным предпринимателем. Чем меньше больных, тем меньше у него работы и тем больше остается денег. За границей так работают 45—65% медиков, расходуя более 50% своего времени на профилактику заболеваний. Они знают семьи, кого, когда и к кому направить для квалифицированной специализированной медицинской помощи, чтобы их пациенты меньше болели. Мотивация такого врача — работать для предупреждения заболеваний и эффективного их лечения. На первичную медико-профилактическую помощь за границей расходуется от 60 до 70% средств. Конечно, для этого нужен контроль — как административный, так и общественный.

У нас так называемыми семейными врачами работают 1,44 процента — это около 2000 врачей при потребности от 27000 до 33000. Еще в 2000 году В.Ющенко подписал постановление Кабинета министров № 989 от 20.06.00 г. «О комплексных мерах по введению семейной медицины в систему здравоохранения». С того времени подготовлено всего около 3000 семейных врачей, работают «на бумаге» меньше 2000, из них как юридические лица — единицы. Неужели не понятно, что без мотивации никто качественно работать не будет? А тут направляют врача в село и дают ему мизерную ставку. Почему не приживается уже приобретенный опыт, как, например, в г.Комсомольске Полтавской области? И в Киеве есть подобные начинания! Почему это не осуществляется на уровне местного самоуправления? Ведь есть соответствующие законы — и о местном самоуправлении, и о покупке товаров и услуг за государственные средства, и, наконец, в «Основах законодательства о здравоохранении» есть соответствующая статья.

Мы должны признать, что средств у государства не хватает, что сегодня уже нужно определить перечень медицинских услуг, гарантированных государством, группы населения и заболевания, как те, при которых медицинская помощь оказывается бесплатно, так и те, при которых нужно доплачивать. Надо посмотреть правде в глаза и не прятаться за 49-ю статью Конституции и решения Конституционного суда. Ведь уже давно большинство населения платит за медицинскую помощь, и все это на грани нарушения закона, а иногда граничит и с криминалом.

Очень важно определить количество медицинских услуг для стационаров на выделенные бюджетные средства и предоставить медицинскому учреждению статус самостоятельного хозяйствования. Лечебное учреждение по конкурсу выиграет у государства (Минздрава, управления здравоохранения, ведомства) тендер на медицинские услуги. Медицинское учреждение имеет глобальный, а не постатейный бюджет, по контракту набирает персонал, способный оказывать квалифицированную помощь согласно принятым протоколам. Оплата врачу проводится в соответствии с контрактом за качественную работу. Мы имеем врача, заинтересованного в здоровых людях и работающего на профилактику, и врача, заинтересованного в больных людях. Но у обоих есть мотивация качественно работать.

Действующее законодательство позволяет это делать уже завтра. И этим необходимо воспользоваться. Ведь сегодня мы финансируем здравоохранение для отрасли, а не для пациента.

Люди платят за свое лечение, не зная стоимости медицинских услуг, не контролируя их качества и ответственности медиков. Сегодня количество медицинских учреждений осталось таким же, как и было, а в некоторых регионах еще до сих пор строят. Еще и показывают это как достижение в регионе.

Реформы проводились фактически ради реформы.

Во-первых, сократили количество коек (со 120 на 10000 человек до 80—90 в зависимости от регионов), но число больниц не уменьшилось. При этом известно, что для «неработающей» койки требуется 60—65% от финансирования «работающей». Во-вторых, сократили не существующие ставки. Пока это не касалось живых людей — все было тихо. Но институты выпускают врачей бесконтрольно, заработную плату нужно повышать, причем в пределах выделенных средств. Следовательно, появляется необходимость сокращения медицинских работников. Такая ситуация уже возникла в г.Кременчуг Полтавской области — с марта нечем будет платить заработную плату. Так неужели нет другого выхода, кроме сокращения медперсонала? Выход есть, и им нужно воспользоваться. Во-первых, у государства сегодня есть деньги на то, чтобы не только не сокращать медиков (и не только в Кременчуге), но даже чтобы повысить зарплату до 237 грн. с сохранением должностных окладов — в бюджете спрятано более 6 млрд. грн., а для медиков, работников просвещения и культуры вместе взятых необходимо примерно 2 млрд. грн.

Нельзя оставлять за чертой бедности специалистов, которые несут культуру, учат и лечат людей, а тем более их сокращать. Это не только преступление, это большой грех.

Однако все это временное латание дыр или перетягивание одеяла с ног на голову, а с головы на ноги — все равно замерзнешь.

Много надежд возлагают как пациенты, так и медики на закон об обязательном медицинском социальном страховании, отклоненный ВР Украины в июле 2003 г. Сегодня он снова подан на рассмотрение под № 0944. Как врач, профессор-нейрохирург и человек, подробно изучивший законодательство по этой проблеме, могу сказать, что принятие этого закона не решит проблемы, более того, вызовет чрезвычайное обострение ситуации как среди медиков, так и среди населения.

Намного более приемлем законопроект под № 3370 — о финансировании и государственном медицинском страховании. В этом законопроекте предполагается сохранить бюджетное финансирование (не менее 15% бюджетных средств) на защищенные государством медицинские программы (туберкулез, ВИЧ/СПИД, неотложная помощь, роды, вакцинация, диабет, эпилепсия и другие), а также государственное страхование специализированной помощи. В законе детально расписаны статьи о финансовом обеспечении медицинской помощи.

Стоит помнить, что неотложная медицинская помощь должна оказываться всем бесплатно, а плановая специализированная регламентируется возможностями ассигнования из бюджетных, страховых и других поступлений.

Современные технологии позволяют перевести часть учреждений в учреждения медицинской и социальной реабилитации, содержание которых может осуществляться за счет социальных фондов, а медицинское обеспечение — из системы здравоохранения.

Таким образом, без радикальных изменений в системе здравоохранения средств на лечение больных никогда не будет хватать. Ведь их не хватает даже в США и Германии.

Профильный комитет Верховной Рады Украины вместе с Министерством здравоохранения Украины должны быть не только идеологами, но и проводниками изменений здравоохранения для людей и для медицинских работников. У местных властей есть возможность уже сегодня изменять ситуацию к лучшему. Так что не стоит забывать народную мудрость: под лежачий камень вода не течет.