Наш инсульт был нам наукой

29 октября, 2018, 12:56 Распечатать Выпуск №40, 27 октября-2 ноября

Что необходимо знать и делать, чтобы выжить с инсультом в Украине.

© Василий Артюшенко, ZN.UA

Той ночью у меня остановились наручные часы, давным-давно подаренные мужем. Ничего страшного, обычное дело — просто села очередная батарейка, но сердце вдруг тревожно екнуло. 

Утром меня разбудил громкий голос мужа, разговаривавшего в соседней комнате по телефону. Положив трубку, он бодро доложил, что чувствует себя нормально: давление, как у космонавта, а после таблетки цитрамона исчезла и боль с правой стороны лица, мучившая его последние пару дней. "Это, наверное, просто голова болела, так что к лору меня не записывай", — резюмировал муж, подозревавший у себя начало гайморита после перенесенной почти на ногах вирусной инфекции. "Ну и славно", — вздохнула я с облегчением, тут же переключившись на приготовление завтрака. 

Я спешила, а муж, как назло, все копался и копался зачем-то в духовке, низко наклонившись и перегородив мне доступ к холодильнику. "Ну сколько можно!" — воскликнула я раздраженно и нетерпеливо потянула мужа за руку. То, что я увидела, когда он разогнулся, наверное, до конца жизни будет преследовать меня ночными кошмарами. Знакомое с 17 лет, такое дорогое и любимое, лицо моего Сашки было страшно перекошено, в его безумном взгляде был ужас, а левой рукой он безмолвно показывал на свое горло. Мой мозг обожгло: "Это инсульт!". 

Я четко понимала — необходимо немедленно вызвать "скорую", но мои руки так тряслись, что я никак не могла включить свой мобильник. Выручил старый стационарный телефон. Одной рукой пытаясь удержать потерявшего ориентацию и настойчиво стремящегося куда-то идти мужа, другой я все-таки смогла набрать "103" и, услышав голос диспетчера, прокричать в трубку: "У моего мужа инсульт, пожалуйста, срочно пришлите бригаду!". 

Саня уже почти не держался на ногах, и мне необходимо было как-то безопасно его усадить, чтобы открыть дверь, когда приедет "скорая". Единственный в кухне стул со спинкой предательски уехал в сторону, и как в замедленной съемке мы медленно стали падать на пол: муж — хватаясь за стоявшую возле мойки наполненную водой посуду, я — стараясь удержать и максимально смягчить падение мужа. 

Нам повезло, что ближайшая подстанция "скорой" находится в 500 м от нашего дома. Бригада прибыла очень быстро. Задав несколько вопросов, из которых я в силу тогдашнего состояния помню только "возраст" и "время появления первых симптомов", медики взялись за мужа, лежавшего в луже воды среди керамических черепков. 

Когда Саню грузили в карету "скорой" и собирались доставить в одну из центральных коммунальных больниц Киева, позвонила лучшая подруга, уже узнавшая о несчастье: "Пусть его везут в "Оберіг", я обо всем договорилась, вас ждут". На мои слабые попытки пояснить, что частная клиника мне абсолютно не по карману, подруга спокойно отрезала: "Ни о чем не думай, вези". 

В машине было ужасно холодно, примерно, как и на улице в то ноябрьское утро. Муж в мокрой одежде с домашней подушкой под головой лежал под тонким домашним пледом и на мои вопросы, не холодно ли ему, ничего не отвечал. Он был в сознании, но я понятия не имела, слышит ли он меня, понимает ли, что говорю. 

Несмотря на сирену и синий проблесковый маячок, дорогу нашей машине с красным крестом никто не уступал. "Ну почему, почему они так?! — я была в отчаянии. — Мы с мужем всегда уступаем дорогу "скорой". "Все так говорят, — голос врача был спокоен, но в нем чувствовались многолетние усталость и скепсис. — А проехать по городу невозможно…".

Тем не менее, в "Оберіге" мы были уже в 10.35, примерно через 1 час 20 минут после страшного мгновения, когда я увидела перекошенное лицо мужа. Каталку из машины быстро повезли прямо в кабинет компьютерной томографии, а мне вручили пачку документов для заполнения. Строгая, но очень вежливая доктор — Леся Леонидовна Кушнеренко — спокойно и терпеливо пояснила, что сейчас моему мужу будут делать некую процедуру (тогда я еще ничего не знала о тромболизисе) и пытаться размыть образовавшийся в его сосудах головного мозга тромб, что возможны негативные последствия, например кровотечение, и что мне необходимо дать на эту процедуру свое письменное согласие. Я очень плохо соображала в тот момент, но поняла, что мужу предоставляется шанс выжить, и подписала "информированное согласие". Саню увезли в реанимацию делать тромболизис. А я в полном отчаянии застыла в холле. 

инсульт_4
Василий Артюшенко, ZN.UA

Через какое-то время позвонила подруга: "Тебе уже сказали? Там тромб 10–12 см. Парализована вся правая сторона. Размывание не помогло. Врачи говорят, что если срочно не сделать операцию, он останется таким навсегда. Если выживет". Мне показалось, что я сама умираю. Мозг отказывался поверить, что все это происходит на самом деле. Но через несколько минут из реанимации вышла врач и подтвердила слова подруги: "Мы уже вызвали "скорую". Вас сейчас отвезут в другую больницу на операцию. Там есть необходимое оборудование. Мы обо всем договорились. Должны успеть — вы вписываетесь в шестичасовое "терапевтическое окно". Потом вы вернетесь к нам". Голос был по-деловому сухим. Но когда я попросила какого-нибудь успокоительного, Леся Леонидовна налила мне простой воды, ее глаза потеплели, и, погладив меня по спине, она сказала: "Ни о чем не думайте. Представьте, что вы — робот: делайте, все что нужно, но ни о чем не думайте". Это заклинание "Я — робот, я — робот", а еще "Об этом я подумаю завтра" Скарлетт О'Хары помогли мне прожить следующие несколько месяцев… 

…Приехавшая бригада "скорой" была явно возмущена, что ее вызвали в частную клинику. Короткая дискуссия с врачами "Оберіга" завершилась все же согласием отвезти нас в Научно-практический центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины. Через несколько минут мужа прямо "с колес" уже завозили в операционную. С момента начала инсульта прошло 4,5 часа. 

Не знаю, сколько километров я прошагала по длинному коридору больницы, периодически замирая и ловя каждый звук под дверью операционной, к тому времени, когда из нее вышел хирург. Он завел меня в комнату, отгороженную стеклянной перегородкой от операционной, где на столе лежал мой Санька, и начал что-то подробно объяснять, показывая на экране компьютера изображение сосудов головного мозга мужа. На меня сыпались неведомые ранее термины — "диссекция", "окклюзия", "ретриверы", "тромбектомия", и я, глядя через стекло на неподвижного мужа, ничего не понимала за исключением того, что возникли какие-то проблемы. Но доктор снова и снова терпеливо объяснял. Наконец до меня стал доходить смысл его слов. Инсульт у мужа произошел из-за того, что в районе шеи у него отслоилась часть внутренней стенки левой сонной артерии — вероятно, в результате обнаруженного во время операции воспаления, развившегося, скорее всего, как осложнение вирусной инфекции. Кусочек отслоившейся ткани, как клапан, перекрыл кровоток, и вся артерия выше этого "клапана" затромбировалась, в результате чего значительная часть мозга осталась без кровоснабжения и, соответственно, без кислорода. Хирургам удалось прочистить затромбированные сосуды с помощью того самого редкого и дорогостоящего оборудования — стент-ретриверов — и тем самым восстановить кровоток. Однако проблема заключается в том, что как только они начинают извлекать ретривер, кусочек отслоившейся артерии снова перекрывает магистральный сосуд. Но можно попробовать поставить стент, который прижмет отслоившийся кусочек к стенке артерии и не позволит ему больше ее перекрывать. Шансов на успех — 50 на 50, потому что на данный момент не удалось найти в Киеве стент нужной длины: они дорогие, используются редко, соответственно, завозят их не часто. Поэтому мне необходимо сейчас, пока муж на операционном столе, и кровоснабжение его мозга обеспечивается благодаря ретриверу, решить, ставить или не ставить ему стент перед тем, как ретривер окончательно извлекут. Я спросила лишь одно: "Насколько это рискованно? Это может ухудшить ситуацию?". "Нет. Вы можете просто зря потратить деньги", — честно ответил мне хирург. "Но у нас ведь есть целых 50 процентов, так ведь? Значит, ставьте", — сказала я не колеблясь. 

Минут 40 пришлось подождать, пока в клинику привезут стент. А потом было еще много-много шагов из конца в конец коридора, прежде чем я увидела разочарованного хирурга: "Увы, стент не помог. Не хватило двух сантиметров. Артерия закрыта, забудьте про нее. Мы очень старались, но, к сожалению, получилось не все. Прогноз пока давать не буду. Давайте подождем до утра, когда сделаем томографию". 

Я очень редко плачу. Но в ту первую ночь в пустой квартире, зажав лицо подушкой, я долго даже не плакала, а выла от ужаса и безысходности. А в голове все время прокручивался один и тот же зрительный образ — огромное зеркальное стекло с отражением неба, в замедленной съемке разлетающееся вдребезги. Как наша прежняя жизнь. 

Рано утром, подъезжая к больнице, я не знала, что ожидает меня за ее порогом. Я не знала, пережил ли муж эту ночь, и старалась вообще ни о чем не думать. Но еще с порога палаты интенсивной терапии я увидела, что Саня лежит с открытыми глазами и, кажется, узнал меня, когда я его поцеловала. При этом он был абсолютно нем, а правая рука безжизненно лежала вдоль тела. Однако когда я приподняла край одеяла, то увидела, что он усердно шевелит большим пальцем правой ноги, с явным интересом наблюдая за процессом. "Ты будешь ходить", — на свой страх и риск заявила я, обнимая мужа.

Через пару часов, после компьютерной томографии, хирург, оперировавший Сашу, подтвердил: "Я почти уверен, что он будет ходить. С правой рукой — хуже, будут проблемы. Еще более значительные — с речью". 

фломин
Василий Артюшенко, ZN.UA
Юрий Фломин: «В реабилитации — как в спорте: чем больших результатов вы хотите достичь, тем больше усилий и времени необходимо потратить»

В этот же день мы вернулись в "Оберіг". Внимательно осмотрев мужа и задав мне массу вопросов, заведующий инсультным центром Юрий Фломин резюмировал: "У вашего мужа тяжелый ишемический инсульт. Ему придется провести в клинике не меньше месяца. Всем нам предстоит очень серьезная и длительная работа". И посоветовал прочесть две книги — "Мой инсульт был мне наукой" Джил Тейлор (американского нейроанатома, профессора Гарварда, которая пережила обширный инсульт в 37 лет и полностью восстановилась за восемь лет), а также "Пластичность мозга" Нормана Дойджа (доктора медицины, рассказывающего о феномене нейропластичности и способности здоровых участков мозга брать на себя несвойственные им ранее функции поврежденных).

На следующий день я решительно сказала себе, что пора взять себя в руки. Я нашла и поставила на видное место фотографию, на которой мы с мужем счастливо улыбаемся в кадр. Слова "Ты снова будешь таким!" стали моей ежедневной молитвой. А еще я вставила батарейку в подаренные мужем часы. Они снова пошли. В тот день началась наша новая жизнь. 

Но глядя на опутанного множеством трубок почти неподвижного и не способного издать ни звука мужа, я даже в самых смелых мечтах не могла тогда представить, что мой Сашка вернется. Сегодня, спустя десять месяцев после его инсульта, мы катаемся на велосипедах и играем в бадминтон, ловим рыбу и собираем грибы, ходим в театр и кино. Саня совершенно независим в быту: он готовит еду, убирает квартиру и моет посуду, ходит в магазин, может объясниться с незнакомыми людьми, пользуется телефоном и компьютером, и уже пару раз в неделю ездит со мной на работу, мечтая когда-то вернуться туда полноценным сотрудником. 

Все это не произошло само собой. Все это — результат огромной работы команды врачей, реабилитологов, логопедов, нейропсихолога и, конечно же, нашей с мужем. И мы не собираемся останавливаться на достигнутом: Саша заново учится читать и писать, настойчиво работает над улучшением речи и памяти, пытается упражнениями восстановить осязание и расширить угол пострадавшего зрения. И мы уверены, что преуспеем на этом пути.

Нас очень вдохновляют примеры из книг Д.Тейлор и Н.Дойджа и напутственные слова завотделением доктора Юрия Фломина при выписке: "В реабилитации — как в спорте: чем больших результатов вы хотите достичь, тем больше усилий и времени необходимо потратить". 

Печальная статистика

Если вообще уместно говорить о каком-то везении в случае тяжелого инсульта, то моему мужу невероятно повезло. Его история совершенно нетипична для украинских реалий: проведение двух редких в нашей стране медицинских вмешательств — тромболизиса, а затем тромбектомии; лечение в специализированном инсультном центре, где мультидисциплинарная команда строго придерживается клинических протоколов на основе доказательной медицины и делает ставку не на "фуфломицины", а на раннюю мобилизацию пациента и его интенсивную реабилитацию, — такой "набор" при остром нарушении мозгового кровообращения встречается в Украине, увы, крайне редко. Гораздо чаще люди с подобной тяжестью инсульта если и выживают, то до конца жизни остаются глубокими инвалидами, прикованными к постели. 

Перед Всемирнымднем борьбы с инсультом, отмечаемым на всей планете 29 октября, приведу некоторые грустные цифры. 

Согласно официальной статистике, в частности эпидемиологической информации, содержащейся в Унифицированном клиническом протоколе медицинской помощи (УКПМП) при ишемическом инсульте, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Украины №602 от 03.08.2012 г., ежегодно в Украине от 100 до 120 тыс. чел. впервые переносят мозговой инсульт, т.е. заболеваемость составляет 280–290 случаев на 100 тыс. населения и превышает средний показатель в развитых странах Европы (200 на 100 тыс. населения). Около трети заболевших инсультом в нашей стране (33–36%) — люди трудоспособного возраста. По данным Минздрава, полученным ZN.UA в ответ на информационный запрос, в 2014 г. в Украине было официально зарегистрировано 94014 случаев инсульта (266,5 на 100 тыс. населения), в 2015-м — 96319 (274,1), в 2016-м — 97805 (279,6), в 2017-м — 96978 (278,7). 

Согласно официальной статистике, приведенной в УКПМП, вследствие мозгового инсульта в Украине ежегодно умирают от 40 до 45 тыс. чел., это более 87 случаев на 100 тыс. населения. В Европе же данный показатель гораздо ниже — 37–47 на 100 тыс. 

Однако реальная ситуация в Украине, утверждают специалисты, еще печальнее. "Дело в том, что 20–30% больных с инсультом не попадают в больницу, информации по ним нет, поэтому истинной статистики в нашей стране никто не знает", — поясняет заслуженный врач Украины Юрий Фломин. — На Западе существует определенная методика расчетов, если применить ее к Украине, то, например, в 2015 г., согласно докладу "Бремя инсульта в Европе", у нас было 143 тыс. инсультов". Заметим, что это почти в 1,5 раза больше, чем по данным Минздрава Украины.

Обширный доклад "Статистика заболеваний сердца и инсультов" (март 2018 г.) Американской кардиологической ассоциации (AHA) демонстрирует данные по Украине, занимающей первое место в регионе по уровню смертности от инсультов: в 2014 г. в нашей стране для мужчин она составляла 204,3 случая на 100 тыс., для женщин — 105,7, т.е. в среднем 155 смертей на 100 тыс. чел. Это почти в 1,8 раза больше, чем по данным официальной украинской статистики. 

Результаты Всемирного исследования бремени заболеваний 2017 г. свидетельствуют, что в Украине инсульт по-прежнему остается второй (после ишемической болезни сердца) наиболее частой причиной преждевременной смертности и инвалидности (примечательно, что наша страна не оправдывает прогнозы западных экспертов и демонстрирует продолжительность жизни ниже ожидаемой: в 1990 г. для женщин ожидаемая была 77,9 лет, наблюдаемая — 74,6; для мужчин — 71,7 и 65,2 соответственно; в 2016 г. для женщин — 79 и 77, для мужчин — 72,7 и 67). 

В США инсульт был второй причиной смерти 15 лет назад, сегодня он лишь на 5-м месте, в Британии — на 4-м, в ЕС — на 3-м (благодаря новым членам Евросоюза, где уровень цереброваскулярных заболеваний заметно выше, чем в "старой" Европе). 

инсульт_7
Василий Артюшенко, ZN.UA

Международные исследования показывают, что за последние десятилетия в развитых странах по всему миру смертность от инсультов значительно снизилась, а основное бремя этой болезни ложится на государства со средним достатком и особенно бедные страны — Восточную Европу (Украину, Молдову, Беларусь), Россию, значительную часть Азии, Африку южнее Сахары. Согласно вышеупомянутому американскому докладу, в 2010 г. во всем мире зафиксировано 11,6 млн случаев ишемического инсульта (ИИ) и 5,3 млн геморрагического (ГИ), из них на страны со средним и низким уровнем доходов пришлось 63% ишемических инсультов и 80% геморрагических. И если с 1990 г. по 2010 г. в развитых государствах количество ИИ снизилось на 13%, а ГИ — на 19%, то в бедных и среднеобеспеченных странах статистика ИИ существенно не изменилась, а количество ГИ возросло на 22%.

Исследователи установили, что уровень смертности от инсульта снижается на 4% с каждой дополнительной тысячей долларов валового национального дохода (ВНД) на душу населения. Вот и сравните: по расчетам Всемирного банка, в 2017 г. в США ВНД на душу населения был 56,18 тыс. долл. (14-е место в мире), в более близких нам Эстонии — 17,75 тыс. долл. (60-е место), Литве — 14,77 тыс. долл. (71-е), Латвии — 14,63 тыс. долл. (72-е), Польше — 12,68 тыс. долл. (75-е), а в Украине — 2,31 тыс. долл. (158-е место)…

Даже официальная украинская статистика свидетельствует: в нашей стране 30–40% больных с инсультом умирают в течение первых 30 дней и до 50% — в течение года от начала заболевания, 20–40% выживших становятся зависимыми от посторонней помощи и лишь около 10% возвращаются к полноценной жизни. По словам доктора Юрия Фломина, в Украине есть отделения, где смертность инсультных пациентов доходит до 100%.

Без протокола

Жалкое нищенское состояние нашей медицины общеизвестно: не хватает всего — медикаментов, оборудования, коек, профессиональных и честных врачей, ответственных и сострадательных медсестер. Однако, уверены профессионалы, качество помощи при инсульте можно заметно улучшить и без огромных финансовых вливаний. И прежде всего, необходимо придерживаться утвержденных Минздравом унифицированных клинических протоколов, разработанных на принципах доказательной медицины с учетом современных международных рекомендаций, зафиксированных в клинических руководствах развитых западных стран. Протоколы по ишемическому инсульту и тромболизису утверждены еще в 2012 г., по геморрагическому — в 2014-м. Но почему-то очень многие врачи в нашей стране считают, что они и сами все знают, и в состоянии лечить пациентов с инсультом без каких-то там протоколов. Тем более, когда следование им или их игнорирование никем не контролируется, а нарушение не влечет никакой ответственности. Но если бы во всех клиниках, принимающих больных с инсультом, придерживались УКПМП, то, уверена руководитель ВОО "Украинская ассоциация борьбы с инсультом" доктор Марина Гуляева, выживаемость пациентов была бы выше, а уровень инвалидности ниже. 

В этих протоколах подробно расписаны действия каждого звена цепочки, участвующего в спасении и лечении пациентов с инсультом — от диспетчера "скорой", принимающего вызов, до врачей специализированных клинических отделений. Однако реальность, увы, весьма далека от предписаний этих документов. 

Когда охваченная ужасом я в панике набрала "103", диспетчер, раза три переспросив наш адрес и неспешно записав возраст мужа, лишь недовольно одернула меня: "Женщина, не кричите!". Хотя, согласно протоколу, после того как я сообщила о подозрении на инсульт, диспетчер обязана была задать вопросы — может ли больной поднять одновременно обе руки, есть ли у него нарушения речи, время возникновения этих симптомов. Кроме того, диспетчер должна была дать мне необходимые советы: не давать пациенту есть и пить, создать ему спокойную обстановку, не оставлять без присмотра, приготовить все принимаемые им лекарства до приезда "скорой". Вместо всего вышеперечисленного диспетчер лишь буркнула "Ожидайте" и повесила трубку. 

Соблюдала ли протокол прибывшая бригада "скорой", не могу сказать, потому что, когда медики суетились над мужем, я по их указанию бегала по соседским квартирам и двору, пытаясь утром рабочего дня найти четверых "крепких мужчин" для переноски мужа из квартиры в карету "скорой". Из предписанных процедур я видела лишь измерение давления и установку внутривенного катетера, через который ему в машине капали какую-то жидкость. Мужа также правильно уложили на спину, приподняв его голову на 30 градусов (позже я узнаю, что это делалось для предотвращения осложнения — аспирационной пневмонии). Бригада "скорой" прибыла, как и предписано, в течение 10 минут, действовала быстро, сразу же согласилась отвезти мужа в инсультный центр частной клиники, сообщила по телефону врачам "Оберіга" всю имевшуюся у них информацию и успела доставить мужа в больницу всего через 1 час 20 минут после появления у него первых страшных симптомов, с большим запасом вписавшись в т.н. "терапевтическое окно". "Мы успеваем, не волнуйтесь, мы успеваем", — всю дорогу, как заклинание, твердила врач "скорой". 

Дело в том, что только в течение первых 4,5 часов с начала ишемического инсульта (т.е. вызванного тромбом, закупорившим мозговой кровеносный сосуд) возможно проведение т.н. системного тромболизиса с помощью препарата альтеплазе, растворяющего мешающий нормальному кровообращению тромб. 

К сожалению, далеко не все пациенты и их родственники, впервые столкнувшиеся с инсультом, понимают, что произошло, и знают, что это неотложное состояние, требующее немедленной медицинской помощи. Кто-то вообще не вызывает "скорую" — "авось, само как-то рассосется", кто-то тянет в надежде, что больному станет лучше. Врачи-неврологи же часто повторяют: "время = мозг", ведь при остром нарушении мозгового кровообращения каждую минуту гибнут примерно 2 млн нейронов.

Но даже если "скорая" вызвана вовремя, и пациент быстро доставлен в больницу, в наших реалиях это еще совершенно не залог позитивного результата. Несмотря на предписание протокола — госпитализировать больного с подозрением на инсульт в специализированные инсультные отделения многопрофильных лечебных учреждений, отделения интенсивной терапии, отделения неотложной (экстренной) медпомощи или многопрофильные больницы интенсивного лечения, в которых имеются возможности в круглосуточном режиме обеспечивать проведение нейровизуализации (КТ/МРТ), мониторинг витальных функций, лабораторный контроль и оказание помощи специально подготовленным для лечения инсульта медперсоналом, — чаще всего пациенты с инсультом попадают либо в неврологическое, либо даже в терапевтическое отделение ближайшей или дежурной больницы, где, как правило, большинства вышеперечисленного нет. 

Недавно мы с мужем стали свидетелями возмутительного случая, когда бригада "скорой" Обухова отказалась везти 59-летнего мужчину с явными симптомами инсульта в одну из лучших специализированных клиник Киева, где этого пациента уже ждали нейрохирурги. Никакие уговоры родственников, их напоминания, что при инсульте дорога каждая минута, и даже предложение оплатить доставку близкого человека в Киев не возымели действия. Медики сказали, что им необходимо согласование такой перевозки почему-то с Белой Церковью, и направились с больным в Украинку, чтобы ему там "поставили капельницу". В результате сын пациента отказался от такой "помощи" и был вынужден везти отца в столичную больницу самостоятельно на машине друга. В Центре эндоваскулярной нейрорентгенохирургии подтвердили: у пациента — ишемический инсульт, необходима операция. Была срочно проведена тромбоэкстракция — удаление тромба. В результате пациенту сохранили не только жизнь, но и возможность двигаться и говорить. А если бы сын этого пациента стал ждать "согласования с Белой Церковью" или согласился, чтобы его отца "прокапали" в районной больнице в Украинке? Об этом им обоим не хочется сегодня даже думать.

А ведь в Украине уже есть весьма успешный опыт сотрудничества "скорой" и специализированного инсультного блока: в Винницкой области пациентов с подозрением на инсульт "скорые", не тратя драгоценного времени на слабо оснащенные "районки", везут сразу в Винницкую областную психоневрологическую больницу им. А.Ющенко, где создано специализированное инсультное отделение. Почему же этот опыт до сих пор не распространили на всю Украину? Риторический вопрос…

инсульт_6
Василий Артюшенко, ZN.UA
Добрые феи инсультного центра

Но и попадание в медучреждение, соответствующее требованиям протокола, увы, отнюдь не является гарантией успешного исхода. По дороге в больницу врач "скорой" поделилась со мной историей: "Был у нас как-то вызов — тоже на "молодой" инсульт, спешили, как могли, вписались в "терапевтическое окно", я врачам в клинике говорю: "Мы успели, можете делать тромболизис", а они поулыбались, плечами пожали и… ничего делать не стали. Жалко, молодой ведь мужик был". И ведь этот эпизод произошел не в маленькой слабо оснащенной сельской больнице, а в киевской клинике, имеющей все необходимое для проведения процедуры, спасающей мозг и значительно уменьшающей степень инвалидности. 

Другой пример. Родственника моей коллеги привезли с инсультом в одну из киевских центральных больниц (к слову, в ту, куда изначально "скорая" собиралась везти моего мужа). Даже не имея медобразования, коллега понимала, что ее близкому человеку как можно быстрее должны сделать КТ или МРТ для установления точного диагноза и назначения лечения. Через пару часов, когда она поинтересовалась, когда же ее родственнику наконец-то "просветят мозг", ей ответили: "У нас МРТ по записи, и на сегодня свободных "окон" нет". "Но ведь у кого-то это плановая процедура, у нас же тут инсульт!", — возмутилась коллега и, будучи человеком настойчивым, добилась, чтобы ей дали телефоны записанных на тот день на МРТ пациентов, и договорилась с одним из них о переносе его исследования на другое число, освободив "окно" для своего близкого человека. 

В случае с родственником моей коллеги врачи грубо нарушили положение протокола, гласящего, что "нейровизуализация головного мозга выполняется всем пациентам с ОНМК в первоочередном порядке (в пределах 24 часов от начала симптомов)", а "пациенты, являющиеся кандидатами для проведения системного тромболизиса, проходят нейровизуализацию вне очереди!", поскольку "время играет решающее значение для проведения эффективного лечения". (К слову, например, в Британии КТ/МРТ рекомендовано делать в течение первого часа после госпитализации, и так на сегодня происходит уже в половине случаев). Но о чем можно говорить, если в Украине в некоторых клиниках лечат больных с инсультом вообще без какой-либо нейровизуализации! По свидетельству врачей "Оберіга", им как-то пришлось выхаживать пациента из другой области, где в тамошней больнице без проведения КТ или МРТ его почему-то лечили от геморрагического инсульта (т.е. кровоизлияния в мозг), хотя инсульт у него был, как выяснилось уже на КТ в "Оберіге", ишемический и требовал совершенно другого лечения.

Тромболизис — спасительная "промывка мозгов"

Счастливчиков, которым была проведена спасительная системная тромболитическая терапия (сТЛТ), в Украине крайне мало. Сколько именно? Официальной информации мы не получили. Восемь из девяти вопросов ZN.UA, содержащихся в обращении к Министерству здравоохранения и касающихся лечения инсульта и мониторинга выполнения соответствующих клинических протоколов, Минздрав проигнорировал без объяснения причин. Можно предположить, что официальной статистики (а именно сколько процедур тромболизиса проводится в Украине ежегодно, и сколько выделяется государством на это средств) просто не существует. Либо она настолько печальна, что делиться ею с журналистами министерство не хочет. 

В протоколе, утвержденном шесть лет назад, сказано, что в Украине ежегодно выполняется до 120 процедур сТЛТ при остром ишемическом инсульте, что является весьма низким показателем: тогда как в странах Европы тромболизис применяется в 5–15% случаев ИИ, в нашей стране его получает лишь 0,12% (!) пациентов. 

Лидерство по количеству проведенных тромболизисов (благодаря эффективно организованной в области системе оказания помощи при инсульте) уже более 10 лет удерживает Винницкая областная психоневрологическая больница (около 100 процедур в год). 

По данным, полученным нами у завкафедрой Винницкого национального медуниверситета им. Пирогова профессора Сергея Московко, в 2015 г. во всей Украине было проведено 246 процедур системного тромболизиса, в 2016-м — 298 (+21%), в 2017-м — 385 (+29%). Но и это — капля в море. 

Например, в Британии, по данным британской Ассоциации по борьбе с инсультом, приведенным в статистическом обзоре в январе 2017 г., 12% пациентов удовлетворяют требованиям проведения им тромболитической терапии (примерно 10 тыс. чел.), из них получают тромболизис 85%. В 2015–16 гг. более чем половине этих больных сТЛТ была проведена в течение часа (!) после прибытия в больницу. В Украине о подобных показателях можно только мечтать.

инсульт_5
Василий Артюшенко, ZN.UA

Недостаточное количество медучреждений, оснащенных оборудованием для нейровизуализации и имеющих квалифицированный персонал для проведения тромболизиса при инсульте; низкая информированность населения об инсульте как неотложном состоянии; ограниченная возможность доставки пациентов в специализированные медучреждения в течение трех-четырех часов с момента первых симптомов заболевания; высокая стоимость процедуры тромболизиса (1,2–2 тыс. долл.) — вот основные причины, почему системная тромболитическая терапия, широко применяемая в развитых странах, в Украине доступна лишь очень немногим. 

Теперь вы понимаете, почему я считаю, что моему мужу повезло? Медикам "скорой" и "Оберіга" удалось не только уложиться в 4,5-часовое "терапевтическое окно" для проведения тромболизиса, но и когда эта процедура не дала желаемого результата, они успели договориться и перевезти мужа в другую клинику, попав в 6-часовое "окно" для проведения тромбектомии — еще более редкого, чем тромболизис, вмешательства. Данную эндоваскулярную операцию по механическому разрушению и извлечению тромба из сосудов головного мозга с помощью специального дорогостоящего импортного оборудования — стент-ретриверов — в Украине начали делать лишь в последние годы. Даже в той же Британии, где подобных операций проводят значительно больше, чем у нас (около 400 в 2015–
16 гг.), сетуют, что она отстает от Германии, Франции и США — там данная процедура уже стала "золотым стандартом" при лечении ИИ, и что в 2016 г. лишь 83 врача сообщили о своей компетентности проводить тромбектомию. Можно предположить, что в Украине таких специалистов вообще единицы. Золотые руки двух из них, по сути, спасли большую часть мозга моего мужа и восстановили его мозговое кровообращение.

"Ничего через рот!"

Но даже попадание в доли процента пациентов, которым посчастливилось получить сразу два редких для нашей страны медицинских вмешательства, наличие в больнице дорогостоящего оборудования и профессионализм врачей не уберегли моего мужа от еще одной беды, имевшей все шансы стать фатальной. 

Когда мужа после операции перевели в реанимацию, тамошняя медсестра выдала мне список необходимого, где помимо лекарств, влажных салфеток и бумажных полотенец значились вода и кефир. На следующее утро, когда я примчалась в больницу, начатые бутылки с водой и кефиром стояли на подоконнике рядом с кроватью мужа, а сердобольная медсестра принялась советовать: "Он водичкой захлебывается, так ты ему кефирчик давай, кефирчик легче идет. А еще лучше, когда в 10 часов завтрак будет, так ты ему кашки возьми". Это счастье, что я забыла про ту кашку и не накормила ею мужа, как рекомендовала реанимационная (!) медсестра, потому что потом откачивать кашку из легких моего мужа было бы еще сложнее, чем злополучный "кефирчик". 

Только через пару дней я поняла, почему врачи "Оберіга" так настаивали на скорейшем возвращении мужа в их клинику и забрали его обратно меньше чем через сутки после операции. Еще до осмотра мужа лечащим врачом медсестра инсультного отделения, прислушавшись к Сашиному дыханию, обеспокоенно заметила: "Что-то мне не нравится, как он "хлюпает", похоже на аспирацию".
Чуть позже врачи подтвердили: у мужа аспирационная пневмония (АП), т.е. воспаление легких, возникшее вследствие попадания в них пищи и слюны. Так вот АП представляет для его жизни уже большую опасность, чем сам инсульт. По статистике, примерно у 50% пациентов с ИИ развивается нарушение глотания, а 15–20% инсультных больных умирают именно из-за аспирационной пневмонии. Как сказано в протоколе, "большинство случаев АП связано с невыявленными или некорректированными случаями нарушения глотания (дисфагией)".             

Как выяснилось уже в "Оберіге", у моего мужа в результате инсульта были значительно снижены защитные рефлексы, предотвращающие попадание содержимого рта в дыхательные пути, был обездвижен надгортанник (у здоровых людей он прикрывает трахею при глотании) и полностью разомкнуты голосовые связки. Таким образом, часть содержимого рта попадала через трахею в бронхи и легкие. Несколько часов, проведенных мужем на спине в операционной, когда слюна беспрепятственно затекала в дыхательные пути, делали аспирационную пневмонию возможной. Но вода и кефир, которыми его напоили в реанимации (!), значительно увеличили ее вероятность. 

инсульт_1
Василий Артюшенко, ZN.UA
Эрготерапевт Надежда Пионтковская (слева) и руководитель научно- организационного отдела инсультного центра Марина Гуляева. Мультидисциплинарная команда за работой
        

Этого не случилось бы, выполняй весь персонал предписания протокола, гласящего, что до проведения специального теста на глотание пациентам с ОНМК нельзя ничего давать через рот: "Пациент с инсультом не должен есть, пить и принимать через рот лекарства, пока не будет установлено, что глотание безопасно". Тест, который детальнейшим образом расписан в протоколе, и которому может быть обучен и средний медперсонал, должен быть проведен, согласно документу, сразу после госпитализации. При выявлении нарушения глотания пациенту необходимо установить назогастральный зонд в течение первых суток и ввести тестовую дозу энтерального питания. "В случае запрета приема пищи через рот, — сказано в протоколе, — весь персонал, работающий с пациентом, а также его родственники должны быть проинформированы про такой запрет. Возле кровати пациента должна появиться отметка "Ничего через рот!". 

В "Оберіге" уже хорошо научились выхаживать больных с аспирационной пневмонией: мой муж — далеко не первый пациент, поступающий к ним из других клиник с этим тяжелым осложнением и, увы, далеко не последний. 

Назначили несколько антибиотиков, опытный бронхоскопист неоднократно проводил санирование дыхательных путей, откачивая попавшие туда слюну, воду и "кефирчик", логопед регулярно проводила оценку глотания. Да-да, именно логопед — я тоже вначале была удивлена. Но именно логопеды на Западе занимаются проблемами глотания. У нас же специалистов по этому направлению не готовит ни один вуз. Команда инсультного центра "Оберіга" часто проводит семинары и тренинги по данной тематике, однако острая нехватка специалистов в стране сохраняется: по свидетельству старшего логопеда Юлии Защипась, мало кто из студентов — будущих логопедов — проявляет интерес к работе с пациентами после инсульта. Но даже в тех клиниках, где есть специально обученные логопеды, сетует Юлия, врачи, к сожалению, зачастую относятся к ним недоверчиво-снисходительно, не особо прислушиваясь к их рекомендациям — в том числе и по проблемам глотания, порой оказывающимся жизненно важными. 

"Я его кормила тем, что у меня было"

В инсультном центре мужу сразу же поставили назогастральный зонд, через который его кормили (около трех недель) протертой на больничной кухне пищей и специальной готовой питательной смесью со всеми необходимыми витаминами, микроэлементами и ненасыщенными жирными кислотами. Именно так и предписано протоколом, в котором требования к питанию больных с инсультом — отдельный подраздел с формулами расчета суточной потребности пациентов в жидкости и калориях. Но на него, как правило, в наших медучреждениях обращают еще меньше внимания, чем на остальные пункты документа. И хотя, по статистике, недостаточное питание встречается у 50% пациентов с инсультом, а мониторинг их массы тела и нутритивного статуса возлагается протоколом на врачей, питание больных — забота и головная боль лишь их родственников, которым, чаще всего, даже не объясняют, чем и как кормить, когда и как затем в домашних условиях менять зонд. 

В "Оберіге" я как-то разговорилась с мужем одной из пациенток: он привез ее ставить гастростому (трубку, через которую пищу вводят прямо в желудок), т.к. в одной из известных коммунальных клиник Киева, где она очень долго находилась в коме, назогастральный зонд, который положено менять не реже чем каждые три недели, ей не меняли девять (!) месяцев. 

В нейрохирургическом отделении другой киевской клиники мы с мужем наблюдали, как в больничной палате уставшая женщина готовила что-то в мультиварке, а потом взбивала это блендером. Муж этой женщины вот уже два месяца находился в тяжелом состоянии в реанимации, и его необходимо было кормить через зонд. Его жена все это время жила в больнице (они приехали в Киев из другого города) и ежедневно готовила мужу протертое питание. Почему это питание не обеспечивалось больницей? Как и чем кормят пациентов с нарушением глотания, у которых нет таких самоотверженных родственников? Мне ответят, что нашей государственной медицине хронически не хватает средств даже на самые необходимые лекарства? Но неужели приобретение блендера и приготовление энтерального питания — это проблема для клиники, оснащенной куда более дорогим нейрохирургическим оборудованием и проводящей сложнейшие операции? 

А что можно сказать о частном медцентре, где больной похудел за время пребывания на больничных харчах на 20 кг, и сотрудники "Оберіга", ранее лечившие этого человека, едва узнали своего бывшего пациента, покидавшего их клинику с нормальным весом? 

Еще в одном частном реабилитационном учреждении, где мы проведывали свою близкую знакомую, перенесшую инсульт и пролежавшую до этого больше месяца в неврологическом отделении одной из киевских больниц, мы с изумлением наблюдали, как ей принесли на обед жареный биток и салат из крупно нарезанной сырой капусты. Когда наша знакомая (назовем ее Н.Н.) начала давиться этим "диетическим" питанием, и мы потребовали измельчить обед блендером, ей принесли крупно порубленное мясо и такой же консистенции капусту, которыми она снова подавилась. На наше же возмущение и требование сделать пищу гомогенной нам ответили, что это невозможно, поскольку на кухне имеется лишь промышленный измельчитель. 

Вскоре Н.Н. начала сильно кашлять, ее состояние ухудшалось с каждым днем, и родственникам настойчиво предложили забрать ее из частного учреждения, предлагающего услуги по реабилитации после инсульта, но не имеющего ни одного (!) специалиста по инсульту (сосудистого невролога). Н.Н. снова оказалась в городской больнице, где у нее обнаружили воспаление легких. Сегодня, уже имея опыт с мужем, я подозреваю, что у Н.Н. была аспирационная пневмония. Никто — ни в коммунальной больнице, ни в частном реабилитационном центре — не удосужился провести ей скрининг на глотание.

Мобилизация и реабилитация — чем раньше, тем лучше

История этой женщины, увы, не только очень печальна, но и весьма банальна для Украины. Замечу, что начальное состояние после инсульта нашей 80-летней знакомой было куда лучше, чем у моего 49-летнего мужа. Когда мы впервые навестили ее в больнице, она уже сидела, неплохо разговаривала, живо интересовалась нашими новостями и была настроена на выздоровление. Несмотря на возраст, это была очень активная и сильная духом женщина. Но за месяц в отделении неврологии с ней практически не проводили реабилитационных мероприятий. Когда же родственники перевезли ее в т.н. реабилитационный центр, напичканный дорогими тренажерами, там сказали, что Н.Н. еще слишком слаба для реабилитации, поэтому ей делали лишь массаж. Когда же ее снова перевезли в городскую больницу, на этот раз в отделение пульмонологии, то слово "реабилитация" даже не звучало, Н.Н. все время лежала в своей палате, а врачи пытались лечить ее от пневмонии. 

Помня, как все было с Н.Н., я весьма удивилась, когда на третий день после инсульта мужа (а он все еще находился в палате интенсивного наблюдения инсультного центра), меня попросили принести ему кроссовки, шорты и бритвенные принадлежности. Через пару дней мой Саня (все еще немой, с пневмонией, с назогастральным зондом, обмотанным вокруг шеи, чтоб не мешал) уже разъезжал в коляске по длинному коридору, бодро перебирая ногами, и с помощью эрготерапевта чистил зубы и брился в ванной, держа щетку или станок в паретичной правой руке. Еще через несколько дней я застала мужа на лестничной клетке, собственными ногами поднимающегося по ступенькам в сопровождении физического терапевта. Увидев это, я твердо решила, что буду держать мужа в этой клинике столько, сколько необходимо для его восстановления — чего бы мне это ни стоило. И мы с Сашей безгранично признательны всем нашим друзьям, сотрудникам, родственникам и соседям, которые помогли собрать необходимую для лечения мужа сумму. 

Через две недели после инсульта мы с Саней уже гуляли в парке возле клиники. К тому времени он одевался почти без посторонней помощи, и лишь шнурки, "молнии" и перчатки ему все еще не давались. Ко дню выписки (25-й день после инсульта) муж уже немного разговаривал, трусцой бегал по коридору, ходил на корточках гусиным шагом, делал "планку", взбирался по шведской стенке за мячом и делал на тренажере-степпере по 400 шагов.

В "Оберіге" делают ставку на раннюю мобилизацию и активную реабилитацию своих пациентов. Как и предписано протоколом: "Пациенты должны быть мобилизованы как можно раньше и как можно чаще, в основном в течение 24 часов от начала инсульта, если нет противопоказаний. Раннее начало реабилитации (как только будет достигнута стабилизация основных витальных функций (гемодинамики, дыхания) имеет позитивное влияние на восстановление функций". 

Последнее утверждение доказано в развитых странах многочисленными клиническими исследованиями. Ученые утверждают: "Ранняя комплексная нейрореабилитация признана важнейшим элементом лечения инсульта, способным уменьшить тяжесть его последствий", "программы комплексной интенсивной реабилитации способствуют как более быстрому, так и более полному функциональному восстановлению после инсульта", а "длительное пребывание в постели (более 24–48 часов) бесполезно и чревато рядом осложнений". Как показало одно из исследований, осложнения, связанные с иммобилизацией, были причиной смерти 51% пациентов с ишемическим инсультом. 

Наша бедная знакомая Н.Н. пролежала в постели после инсульта четыре с лишним месяца. С ней практически не пытались начать реабилитацию. К тому времени, когда врачи развели руками со словами "ну, мы больше ничего не можем сделать" и в очередной раз намекнули родственникам, что пора больную забирать из клиники, Н.Н. уже не могла ни говорить, ни сидеть. Через пару недель после возвращения домой она умерла.

Инсультный блок. Самое эффективное лечебное вмешательство

После всего, что я прошла вместе с мужем и что увидела в "Оберіге", я просто уверена: эту несчастную женщину можно было спасти, попади она сразу в специализированное инсультное отделение, т.н. инсультный блок (ИБ). Потому что я лично убедилась в том, о чем пишется в научных статьях: ключевыми факторами, определяющими исход этого страшного заболевания, являются не только особенности самого инсульта (области и степени поражения мозга) или возраст и общее состояние здоровья пациента, но и организация медицинской помощи — ресурсы больницы и организация лечебного процесса в отделении. 

Огромным количеством зарубежных клинических испытаний доказано: на сегодняшний день лечение в инсультном блоке является самым эффективным лечебным вмешательством при инсульте. Даже в УКПМП, утвержденном украинским Минздравом, упоминается, что "лечение пациентов в специализированных инсультных отделениях уменьшает летальность на 20%, общую смертность и инвалидность, а также снижает затраты, связанные с уходом за пациентом на всех этапах предоставления медицинской помощи". Как свидетельствуют зарубежные источники, у пациентов в инсультных блоках значительно больше шансов выжить, остаться независимым от посторонней помощи и прожить дольше, чем у пациентов обычных палат и отделений. 

инсульт_3
Василий Артюшенко, ZN.UA
Старший логопед Юлия Защипась: «Что главное при восстановлении? Конечно же, мотивация!»

Чем же отличается инсультный блок от обычного отделения — неврологического или терапевтического? 

Во-первых, инсультный блок, как следует уже из его названия, специализируется на лечении пациентов с инсультом, и его персонал обучен оказанию помощи этой группе пациентов. Во-вторых, в ИБ работает мультидисциплинарная команда — врачи-сосудистые неврологи; обученные уходу за инсультными больными медсестры; реабилитологи (физические терапевты и эрготерапевты, помогающие вернуть физические возможности и навыки самообслуживания); логопеды, восстанавливающие не только возможности коммуникации (устной и письменной), но и корректирующие нарушения глотания; нейропсихологи, работающие над возвращением когнитивных функций. Кроме того, в ИБ есть постоянная возможность консультаций врачей разных специальностей — кардиолога, нейрохирурга, психиатра, уролога, эндокринолога и др. В-третьих, в ИБ (или клиниках, в которых они находятся) есть вся необходимая диагностическая база — от компьютерных и магнитно-резонансных томографов до лаборатории, работающей в режиме 24/7, отделение интенсивной терапии, а также палата интенсивного наблюдения. В-четвертых, ИБ работают по локальным протоколам, составленным на основании как отечественных, так и международных клинических руководств по лечению инсульта, базирующихся на принципах доказательной медицины. В-пятых, ранняя мобилизация и интенсивная реабилитация — основа лечения в ИБ и его принципиальное отличие от неспециализированных отделений. 

В развитых странах госпитализация в инсультные блоки стала уже "золотым стандартом". Например, в Великобритании 9 из 10 пациентов с инсультом проходят лечение в ИБ. В Германии действует около 300 ИБ, и туда попадают тоже 90% инсультных больных. У нашей соседки Польши около 200 ИБ принимают примерно 80% пациентов с острым инсультом. 

План действий до 2030 г., одобренный Европейской организацией по борьбе с инсультом (ESO) в мае т.г., среди основных целей называет не только снижение абсолютного числа инсультов в Европе на 10%, но и лечение 90% или даже большего количества пациентов с инсультом в специальных инсультных блоках, которые должны быть первым уровнем медпомощи при этом заболевании.

Сколько ИБ на сегодня создано в Украине, Минздрав на официальный запрос ZN.UA не ответил. Возможно, потому, что это число позорно мало. В Украине лишь 0,2% (!) украинцев с инсультом попадают в специализированные инсультные отделения, которых в нашей стране всего около десятка — и это с учетом частных клиник, и если оценивать эти ИБ по восточноевропейским, а не западным меркам. 

"Украина остро нуждается в создании национальной инсультной программы! Об этой проблеме мы говорим уже много лет, — сокрушается заслуженный врач Украины, директор ВОО "Украинская ассоциация борьбы с инсультом" Марина Гуляева. — Но ведь смогли же у нас создать инфарктную службу: еще в СССР при министре Е.Чазове в больницах были введены инфарктные блоки. А больных с инсультом везут, куда придется, и лечат, как придется".

В развитых странах практикуется создание "цепочки инсультной помощи", когда пациенты после выписки из ИБ, продолжают находиться под наблюдением врачей — сосудистых неврологов. После лечения в стационаре часть больных, наиболее восстановившиеся, возвращаются домой или же продают квартиру и покупают другую — в специальном учреждении опеки (residential home), где им помогают справляться с повседневными делами социальные работники; более "тяжелые" пациенты направляются в реабилитационные центры; а те, у кого, к сожалению, нет перспектив, помещаются в дома для тяжелобольных (nursing home), где специально обученный персонал обеспечивает круглосуточный уход. "Для этих стран выглядит дикостью, если человек не ходит, не говорит, а его выписывают домой" — рассказывает доктор Ю.Фломин. — А в Украине это — повседневная практика. С советских времен у нас человек после инсульта для государства — "списанный материал". Уход за инсультным пациентом ложится тяжелым грузом на плечи его родственников, которые зачастую вынуждены бросать работу или тратить значительные суммы на сиделок. В развитых странах велика роль социального работника, помогающего переделать жилье, оформить матпомощь, решить бытовые вопросы и пр. У нас это — огромный пробел". 

"Фуфломицины" — много денег из ничего

Почему же до сих пор буксует создание Национальной инсультной программы? Как обычно, нет денег? Но, уверен доктор Ю.Фломин, для ее организации не потребуется больших средств, кроме того, если тратить меньше на закупку медикаментов без подтвержденной клинической эффективности, то необходимые финансы можно изыскать. "У нас только вытяжки из крови телят, неизменно занимающей первые позиции отечественных рейтингов продаж медпрепаратов, но запрещенной в США, Канаде и Западной Европе, украинцы в прошлом году купили на 342 млн грн. А сколько у нас еще других "нейропротекторов" и "ноотропов"! По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, если в Украине с рынка убрать 30–40% лекарств, в здоровье ее населения ничего не изменится". 

По свидетельству замминистра здравоохранения Р.Илыка, на украинском рынке более 50% лекарств — "фуфломицины", не имеющие доказанной клинической эффективности. А исследование, проведенное МФ "Відродження" и Центром противодействия коррупции, показало, что в 2017 г. из 54 млрд грн, потраченных украинцами в аптеках, 26% пошли на приобретение препаратов без доказанной эффективности. Что же касается госпитальных закупок, то медучреждениями на подобные "лекарства" было потрачено 183 млн грн, еще 6 млн — на фитопрепараты!

Лидеры назначений "фуфломицинов" — терапевты и невропатологи. ("Как? Вы не принимаете ноотропы?" — искренне изумилась, ознакомившись с назначениями врачей "Оберіга", невропатолог районной поликлиники — врач высшей категории, как и многие ее коллеги по цеху либо не зная, либо игнорируя положения протокола. В нем черным по белому написано, что при лечении пациентов с ишемическим инсультом "не рекомендуется использовать лекарственные средства, эффективность которых не доказана в рандомизированных клинических исследованиях, и которые не входят в международные клинические руководства и стандарты"; "не подтверждена в остром периоде ИИ клиническая эффективность назначения спазмолитиков, антиоксидантов, препаратов, влияющих на метаболизм (милдроната), препаратов янтарной кислоты, токоферола, ноотропных средств, глюкокортикоидов, нейропротекторов". 

Вопреки протоколу, согласно подсчетам авторов исследования, "один врач-невролог в год прописывает препаратов с сомнительной эффективностью как минимум на 500 тыс. грн"…

Национальная инсультная программа — несбыточная мечта?

Не выполняются и многие другие требования УКПМП, в частности относительно разработки и внедрения в медучреждениях локальных протоколов оказания помощи при инсульте, как того требует приказ Министерства здравоохранения Украины №602 от 03.08.2012 г. Наверное, вы уже догадываетесь, каким был ответ Минздрава на наши вопросы, контролирует ли министерство выполнение медучреждениями УКПМП при инсульте, создание ими локальных протоколов, а также качество предоставления медпомощи по семи индикаторам, приведенным в УКПМП "Ишемический инсульт". Правильно, никакого ответа не было. 

"На сегодня в Украине де-факто отсутствуют институции, которые должны контролировать следование протоколам лечения и назначения лекарственных средств", — констатируют эксперты МФ "Відродження" и ЦПК. "Индикаторы качества оказания медпомощи при инсульте в нашем государстве на данный момент никто не контролирует, — подтверждает доктор М.Гуляева. — Правда, в рамках европейского проекта ESO EAST был создан европейский реестр RES-Q, в который данные об инсультных пациентах могут заносить и украинские медучреждения, что улучшает информированность о качестве медпомощи в нашей стране. Но проблема в том, что занесение данных в этот реестр не является обязательным, поэтому делают это лишь самые успешные. Те же центры, где творится ужас, не спешат делиться своими "достижениями". Вот и получается, что при реальном уровне смертности в разных медучреждениях от 6 до 100%, в среднем по Украине, согласно реестру, выходит 9%, а эта цифра, увы, весьма далека от реалий. Так что мы продолжаем настаивать: Украине необходима комплексная система помощи при инсульте — Национальная инсультная программа".

Предусмотрено ли медицинской реформой ее создание? На этот вопрос, к сожалению, мы также не получили ответа от Минздрава. Видимо, там сочли его риторическим… 

В государстве, где большинство власть предержащих лечат свои болячки и недуги близких в дорогих зарубежных клиниках, медицинские проблемы "пипла" не решаются десятилетиями. Но инсульт может произойти с каждым. Даже, как показал случай моего мужа, с человеком с нормальным давлением, чистыми, не забитыми холестерином сосудами, космонавтскими анализами и сердцем без мерцательной аритмии. И если "державных мужей" не заботят значительные экономические потери для государства от высокого уровня заболеваемости инсультом и высокой смертности, если им нет дела до чужих жизней и судеб, может, проснется хотя бы инстинкт самосохранения? За границей можно лечить рак или диабет, пересаживать почку или сердце, рожать или делать пластику, но в отличие от большинства заболеваний, инсульт — это неотложное состояние, при котором квалифицированная медпомощь должна быть максимально приближена к пациенту, и чаще всего времени на его доставку за границу просто нет. Пример с Валерием Лобановским уже стал хрестоматийным: когда в 2002 г. у него случился инсульт, были задействованы лучшие отечественные врачи, а для транспортировки народного любимца в Германию был выделен самолет, но доставить его туда не успели… Прошло 16 лет. Однако, по свидетельству ведущих неврологов страны, и сегодня в Украине нет ни одной клиники, которая бы предоставляла весь комплекс необходимой помощи при инсульте. А создание Национальной инсультной программы по сей день остается лишь мечтой врачей-энтузиастов и их пациентов, к чьим исковерканным инсультом судьбам государство Украина по-прежнему безразлично.

Автор выражает благодарность Универсальной клинике "Оберіг" и Научно-практическому центру эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины. 

Статья печатается на некоммерческой основе.

Оставайтесь в курсе последних событий! Подписывайтесь на наш канал в Telegram
Заметили ошибку?
Пожалуйста, выделите ее мышкой и нажмите Ctrl+Enter
Добавить комментарий
Осталось символов: 2000
Авторизуйтесь, чтобы иметь возможность комментировать материалы
Последний Первый Популярные Всего комментариев: 6
  • Лариса Ковалева Лариса Ковалева 27 жовтня, 11:22 Очень полезная статья. Много фактов и статистики. Спасибо. Но.. Где взять такие деньги? Автор не пишет, сколько денег было потрачено на спасение мужа, хотя и так понятно.что это неподъемные суммы для 99% украинцев. Суммы могут достигать 1000 долл. в сутки в таких клиниках. как Обериг или Борис. Это тупик. Государство под названием Украина не имеет таких денег для спасения своих граждан. Увы.И не собирается что-либо делать в этом направлении.370 гр в год,которые идут за пациентом - вот все, на что мы можем рассчитывать. Тут даже на фуфломицин не хватит. И уже даже не закрадывается, а просто бомбит мозг ужасная мысль - это что, зачистка территории, где все в принципе есть и можно жить нормально? согласен 19 не согласен 0 Ответить Цитировать СпасибоПожаловаться
Выпуск №19, 25 мая-31 мая Архив номеров | Содержание номера < >
Вам также будет интересно