МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ — НЕ ПАНАЦЕЯ

Николай ПОЛИЩУК, народный депутат Украины, председатель Комитета по вопросам здравоохранения, материнства и детства Верховной Рады Украины

Владимир РУДЫЙ, заведующий секретариатом Комитета по вопросам здравоохранения, материнства и детства Верховной Рады Украины

Несколько дней назад в Представительстве Всемирного банка в Украине состоялся «круглый стол» на тему «Пути повышения эффективности функционирования системы здравоохранения в Украине». В его работе приняли участие специалисты Всемирного банка, Всемирной организации здравоохранения, Программы ТАСІS, представители комитета по вопросам здравоохранения, материнства и детства Верховной Рады Украины, Министерства здравоохранения, Минфина и других министерств и ведомств.

В ходе работы «круглого стола» подчеркивалось, что многие, и прежде всего Министерство здравоохранения Украины, считают панацеей от всех «болезней» отечественной медицины максимально скорое внедрение обязательного медицинского страхования населения. Однако этот механизм имеет не только преимущества, но и недостатки. Об этом свидетельствует опыт подавляющего большинства стран Центральной и Восточной Европы, Центральной Азии, где оно введено. Обязательное медицинское страхование без создания соответствующих экономических и политических предпосылок в обществе может породить множество проблем. Если не будет проведена реструктуризация системы медпомощи, не будут реализованы соответствующие стратегии повышения эффективности затрат, рационализации использования имеющихся в отрасли финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов, внедрение обязательного медицинского страхования вместо ожидаемого положительного эффекта может привести к нежелательным последствиям. В частности, к повышению стоимости медицинских услуг, дополнительному налоговому давлению на работающих и работодателей, уклонению от уплаты налогов, высоким затратам на содержание персонала еще одного фонда социального страхования и т.п. Все это, в конечном итоге, способно дискредитировать благородную идею.

Именно потому единодушным было мнение специалистов Всемирного банка и ВОЗ о том, что введение обязательного медицинского страхования в Украине целесообразно отложить до тех пор, пока не будут созданы необходимые для этого условия.

Как известно, одной из главных причин сложного положения в системе здравоохранения Украины является значительный дефицит финансовых ресурсов. Разрешение проблемы финансового обеспечения государственного сектора здравоохранения принципиально возможно путем применения двух основных стратегий, которые могут использоваться как отдельно, так и одновременно, взаимно дополняя друг друга.

Первая из них состоит в перераспределении финансов за счет других расходных статей государственного и местных бюджетов, а вторая — во введении новых или повышении действующих налогов (или сборов) в рамках системы социального страхования.

По поводу первого из названных подходов следует отметить, что перераспределение и без того крайне ограниченных бюджетных средств в пользу потребностей здравоохранения за счет уменьшения финансирования других секторов (образование, культура, национальная оборона, охрана правопорядка и т.п.) из политических и экономических соображений едва ли возможно.

Одним из реальных механизмов увеличения бюджетного финансирования системы здравоохранения является направление на ее потребности части средств, полученных от акцизного сбора на алкогольные напитки и табачные изделия. Во всяком случае, указом Президента Украины от 8 августа 2000 года «О дополнительных мерах по улучшению медпомощи населению» Кабинету министров Украины было поручено внести предложения по созданию фонда здравоохранения населения. Эти средства должны направляться, в частности, на обеспечение больных инсулинами, противотуберкулезными и иммунобиологическими препаратами. Однако пока вопросы создания подобного фонда и внесения необходимых изменений в соответствующие законодательные акты, регулирующие порядок уплаты и использования акцизного сбора, не решены. С учетом довольно мощного лоббирования интересов производителей табачной и алкогольной продукции уже в течение нескольких лет не решается и вопрос о повышении самих ставок акцизного сбора на указанную продукцию, приведение их величины в соответствие с принятыми в других странах Европы. А это позволило бы увеличить поступления в государственный бюджет и как следствие — повысить затраты на социальную сферу, прежде всего на потребности системы здравоохранения.

Что касается второй из названных стратегий, то следует честно признать: к сожалению, даже при условии немедленного принятия закона об обязательном медицинском страховании едва ли можно в ближайшие несколько лет рассчитывать на сколько-нибудь существенное увеличение финансовых ресурсов в системе здравоохранения. Ведь очевидно, что от введения дополнительного налога как население, так и работодатели будут не в восторге, а поэтому привлечь весомые дополнительные средства в здравоохранение будет очень трудно. Тем более что уменьшение налогового давления провозглашено одним из основных принципов национальной политики в сфере налогообложения.

Важно осознавать, что само по себе обязательное медицинское страхование является не дополнительным источником средств (как многие думают), а лишь одним из возможных механизмов сбора и распределения имеющихся финансовых ресурсов.

Кроме того, принятый во втором чтении Верховной Радой прошлого созыва проект закона об обязательном медицинском страховании требует существенной доработки по ряду серьезных позиций. В частности это касается необходимости определения непосредственно в законе объема базовой программы медпомощи, перечня услуг, которые должны оказываться за счет обязательного медицинского страхования, механизмов страхового покрытия стоимости медикаментов и т.п.

Серьезным недостатком проекта закона является и то, что он не предусматривает изменения правового статуса государственных и коммунальных учреждений здравоохранения, предоставления им прав полноценных субъектов хозяйственной деятельности. Не имея возможности самостоятельно распоряжаться переданными им финансовыми ресурсами, лечебные учреждения не будут заинтересованы рационально и эффективно использовать их. Не разрешив этой проблемы, нельзя говорить и об определении реальной ответственности оказывающих медицинские услуги за качество этих услуг, об эффективном контроле качества медицинской помощи со стороны страхователя.

Однако даже при условии доработки законопроекта (с учетом этих и ряда других существенных нюансов) и принятия закона до реального эффективного внедрения системы обязательного медицинского страхования необходимо преодолеть еще довольно сложный и долгий путь.

Во-первых, остается открытым вопрос об определении размера страхового взноса. В соответствии с основами законодательства о всеобщем государственном социальном страховании, он должен устанавливаться ежегодно отдельным законом одновременно с принятием государственного бюджета.

Во-вторых, для обеспечения эффективной реализации закона необходимо будет разработать и принять большое количество других нормативных актов, которые должны урегулировать ряд чрезвычайно сложных и важных проблем. В частности таких, как: обеспечение унифицированного подхода к определению стоимости конкретных медицинских услуг; создание эффективной системы идентификации застрахованных, контроля над уплатой страховых взносов и соответствующего информационного обеспечения системы обязательного медицинского страхования; создание и внедрение эффективного метода финансовой компенсации (выравнивания рисков) между разными административно-территориальными единицами государства, который должен учитывать различные характерные для них отягчающие факторы (возрастную структуру населения, состояние его здоровья и т.п.) и учитываться при обосновании и корректировке размера страхового взноса, и т.п.

Таким образом, внедрение обязательного медицинского страхования является намного более сложной задачей, чем внедрение других, уже действующих в Украине видов социального страхования. Ведь оно связано не просто с обеспечением денежных выплат, как, скажем, страхование на случай безработицы или в связи с временной нетрудоспособностью, а с обеспечением соответствующими социальными, точнее, медицинскими услугами, с фактической закупкой услуг у соответствующих производителей и оказанием этих услуг застрахованному населению.

Следует честно признать, что в нынешней экономической ситуации без привлечения дополнительных средств ни бюджетная система финансирования, ни обязательное медицинское страхование, ни то и другое вместе взятое не способны обеспечить полноценное финансирование системы медицинского обслуживания населения в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения.

Кроме того, даже привлечение определенных дополнительных средств, если его провести чисто механически, не станет гарантией будущего финансового благополучия. Вероятность возникновения дефицита средств может быть связана, например, с развитием и внедрением в клиническую практику новых медицинских технологий, лекарственных средств, что, в свою очередь, предопределит повышение стоимости медпомощи. Нельзя исключать и такие опасности, как тенденция к чрезмерному потреблению услуг со стороны пациентов, а также генерирование необоснованных медицинских услуг и затрат субъектами, оказывающими медицинскую помощь.

Поэтому постепенное увеличение финансирования системы здравоохранения должно сопровождаться одновременным введением дополнительных экономических механизмов контроля над затратами на здравоохранение.

Речь идет о стратегиях, позволяющих повысить устойчивость системы здравоохранения даже в условиях финансового дефицита за счет обеспечения эффективного использования имеющихся финансовых, кадровых и материально-технических ресурсов. Учитывая, что финансовый дефицит в системе здравоохранения Украины так быстро, как того хотелось бы, не преодолеть, в ближайшей перспективе именно эти механизмы приобретают важное и даже решающее значение. Они должны предусматривать ряд мероприятий, направленных как на уменьшение спроса на финансируемые за счет общественных ресурсов медицинские услуги путем перенесения некоторой части соответствующих затрат (но, бесспорно, не основной) на население, так и влияющие на предложение медицинских услуг.

При этом чрезвычайно важно, что указанные механизмы могут быть использованы при любых дальнейших возможных вариантах развития системы финансирования здравоохранения — как бюджетном, так и на основе общеобязательного государственного социального медицинского страхования.

Их внедрение целесообразно разбить на два последовательных и в то же время взаимосвязанных этапа, которые позволили бы на деле, а не на бумаге, начать и осуществить эффективные реформы в системе здравоохранения Украины.

На первом этапе следовало бы принять меры, которые в течение, скажем, ближайших двух лет, не требуя значительного увеличения ассигнований на здравоохранение, в рамках существующей бюджетной модели финансирования отрасли, за счет применения современных организационных механизмов позволили бы:

перейти от принципа финансового обеспечения учреждений здравоохранения в зависимости от посещаемости (в поликлиниках) и количества коек (в стационарах) к финансированию в зависимости от объема и качества медицинских услуг;

предоставить государственным и коммунальным медицинским заведениям, являющимся бюджетными учреждениями с крайне ограниченными правами, статус полноценных субъектов хозяйственной деятельности;

усилить роль первичной медико-санитарной помощи в качестве основного инструмента для устранения структурных диспропорций в системе оказания медпомощи, основным звеном которой должен стать семейный врач — врач общей практики, а основными принципами — профилактика, ранние диагностика и лечение заболеваний;

разработать и внедрить в практику деятельности медицинских заведений государственные социальные нормативы в сфере здравоохранения (прежде всего, перечень и объем гарантированного уровня медпомощи гражданам в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения, нормативы оказания медпомощи; показатели качества оказания медпомощи и т.д.);

реализовать предусмотренные Законом «О закупке товаров, работ и услуг за государственные средства» механизмы закупки медицинских услуг для потребностей населения за счет государственных средств на конкурентных принципах.

Перечисленные выше мероприятия позволят создать условия для постепенного существенного улучшения качества и общей доступности бесплатной медпомощи населению, повышения размеров оплаты труда медицинских работников и обеспечения действенного государственного и общественного контроля над затратами на здравоохранение и эффективностью их использования. То есть, с одной стороны, они будут способствовать совершенствованию существующей системы бюджетного финансирования здравоохранения, а с другой — создадут условия для следующего этапа реформы, который будет заключаться во внедрении по-настоящему эффективного обязательного медицинского страхования населения.