КРОВНЫЙ ВОПРОС

Во всем мире давно пришли к выводу: кроме положительной роли донорской крови, существует множество проблем, связанных с т. н. посттрансфузиологическими осложнениями, как ранними, так и отдаленными. Много писалось о возможности переноса с донорской кровью различных инфекционных агентов, например, вирусов (ВИЧ, гепатиты A, B, C, D, E, G, герпес, цитомегаловирус и др.), возбудителей сифилиса, бруцеллеза и т. д. Недавно стало известно о прионах — белковоподобных инфекционных частицах очень маленького размера, вызывающие болезнь Кройцфельдта-Якоба, все формы которой являются заразными и смертельными. Хотя у нас и не допускают к донорству людей, живших в странах, где зарегистрирована эпидемия «коровьего бешенства», это не снимает проблему инфицированности. Прионы могут находиться в лекарствах, например, гипофизарных гормонах, консервах и т.п.

Все больше внимания в литературе последних лет уделяется вопросу инвазии грибами различных тканей и органов. Есть предположение, что споры некоторых грибов настолько велики, что способны заблокировать капилляры и вызвать гипоксию тканей.

Одной из чрезвычайно важных проблем является иммунологическая. Известно, что донорская кровь — мультиантигенная чужеродная среда. В настоящее время изучено около 250 эритроцитарных и 200 лейкоцитарных антигенов, около 10 тромбоцитарных и более 100 белков плазмы, обладающих антигенными свойствами. Переливание донорской крови — трансплантация жидкого органа и подбор идентичных по антигенам доноров и реципиентов является чрезвычайно сложной процедурой. Сенсибилизация (внедрение антигена в организм) сопровождается образованием антител. Повторный контакт с подобным антигеном может вызвать тяжелую для больного реакцию. Поэтому переливание крови является большим риском и большим искусством.

Иммунная система человека всегда настроена на отторжение чужеродной ткани. Искусство врача состоит в том, чтобы сделать эту реакцию максимально безопасной для больного. Поэтому существуют строгие правила, инструкции по переливанию крови. К сожалению, эти инструкции давно устарели и требуют немедленного обновления. До сих пор во многих лечебных учреждениях Украины пользуются дедовскими методами определения совместимости крови донора и реципиента по Rh-фактору на чашках Петри. Результат — серьезные ошибки и множество посттрансфузионных осложнений. А ведь нигде в мире этим методом уже не пользуются. Даже считающаяся у нас более точной желатиновая проба давно не практикуется в Эстонии, Германии, Италии. В настоящее время в мире применяется только непрямая проба Кумбс, но в Украине нет ни реактивов для нее, ни специального оборудования для ее проведения. Три года назад на нашем рынке появились гелевые тесты фирмы Dia-Med с помощью которых производится та же проба Кумбс. Однако далеко не все лечебные учреждения в состоянии закупать эти реагенты в достаточном количестве, более того, врачи, руководители лечебных учреждений не осознают необходимости их приобретения.

Кроме несовместимости крови по группам и резус-фактору, причиной осложнений при ее переливании может стать несовместимость по другим антигенам. Например, во многих странах переливают только Kell-отрицательную донорскую кровь, т.к. Kell-антиген у Kell-отрицательного реципиента вырабатывает соответствующие антитела и повторная гемотрансфузия может вызвать тяжелую реакцию вплоть до смерти больного. Особенно это опасно для Kell-отрицательных детей и женщин детородного возраста. Для них даже одно переливание крови может сделать невозможным последующие гемотрансфузии, а у женщин вызвать иммунологический конфликт во время беременности или родов, что чревато выкидышами или мертворожденными. Но ведь после одной гемотрансфузии не исключены последующие. У нас же ни донорам, ни реципиентам не определяют Kell-антиген.

В статьях о службе крови часто встречаем фразу: по данным ВОЗ, потребность в крови в Украине на одного жителя составляет 12—15 мл. Мы имеем только 8 мл. И хотя от кровотечений наши больные как правило не погибают, этого количества очень мало для изготовления препаратов крови. Мы очень много переливаем цельной крови и свежезамороженной плазмы, даже без должных на то показаний. Происходит это нередко из-за невежества и халатности врачей. Кровопотеря во время операции 400—500 мл с нормальными исходными показателями гемоглобина и гематокрита многими врачами расценивается, как показание к переливанию. А ведь это обычная доза для донора при сдаче крови. Такая кровопотеря абсолютно безвредна для организма.

Вторая причина напрасных гемотрансфузий кроется в том, что у нас в стране не производится достаточное количество кровезаменителей. Катастрофически не хватает средств на закупку их в других странах. Вот и льют безбожно донорскую плазму больным, которым необходимы белковые кровезаменители со сбалансированным составом аминокислот для парентерального питания. Плазма в таком случае ничего, кроме вреда, больному не принесет. В Италии и Германии свежезамороженную плазму переливают по строгим показаниям, там, где есть проблемы со свертывающей системой крови. У нас же переливание плазмы в полтора раза превышает переливание эритроцитов. Если бы у нас велся соответствующий контроль посттрансфузиологических осложнений, особенно инфекционных гепатитов, мы бы имели реальное представление о вреде гемотрансфузии. А сколько продуцируем осложнений, которые расцениваются как послеоперационные. Больной почему-то температурит, откуда-то взялась пневмония и т.д. На всякий случай назначаются антибиотики и никому в голову не приходит, что вся причина в переливании чужой крови, которую можно было и не переливать.

Во всем мире пропагандируют аутогемотрансфузии. Очень удобный и безопасный метод. Кровь для себя можно сдать однократно (450 мл). Если предстоит операция с большой кровопотерей, то больной может в течение месяца сдать несколько таких доз. Это может полностью избавить человека от переливания донорской крови. Во многих больницах западных стран аутогемотрансфузии составляют до 90% всех переливаний крови. Наши врачи прекрасно знают об этом методе, но куда менее хлопотно перелить донорскую кровь. Наша беда в том, что многие вещи надо внедрять из-под палки. Отсутствуют комиссии по проверке последствий переливания крови, да и что дадут комиссии, если у врачей и медсестер нет четких протоколов, инструкций, многое зависит от инициативы трансфузиологов. Все это приводит к самодеятельности, что недопустимо при работе с кровью.

Сотрудникам нашей трансфузиологической службы необходимо обучение. Существующие курсы абсолютно не соответствуют современным требованиям. Согласно действующим приказам, трансфузиолог руководит всей трансфузиологической службой в лечебном учреждении. Эти фразы удачно скопированы, видимо, с правил западных стран. На самом же деле заведующие отделениями переливания крови — врачи, которые заготавливают и выдают кровь для переливания. Они, как правило, далеки от клиники, не видят больного. От них вышестоящее руководство требует своевременно сданных годовых отчетов о количестве заготовленной и перелитой крови, а этому, согласитесь, не надо много учиться. А ведь если ты трансфузиолог, то обязан знать вопросы иммуногематологии, парентерального питания, патологии свертывающей системы. И самое главное — уметь применить эти знания на практике.

Трансфузиологии как науки в Украине нет. Медицинские институты не готовят таких специалистов на должном уровне. Элементы трансфузиологии преподают на разных кафедрах: анестезиологии-реанимации и гематологии. Трансфузиолог же, не прошедший учебу на кафедре анестезиологии и реанимации, как правило, недостаточно квалифицирован, и поэтому эта специальность у нас не престижна.

Трансфузиолог должен четко следить за каждой единицей препарата крови, кому она перелилась, как больной ее перенес, куда попала неперелитая кровь. Это все должно отражаться в соответствующей компьютерной базе данных. К слову, всю службу крови давным-давно пора компьютеризировать. У нас отсутствует документация в службе крови, соответствующая европейским стандартам. Это не позволяет отправлять на переработку за границу нашу плазму, что было бы гораздо качественнее и выгоднее, чем ждать, когда выстроят наши отечественные заводы по ее переработке.

Служба крови — это и промышленное производство, требующее современного оборудования, тестирования и контроля качества на должном уровне. Во многих же отделениях отсутствуют даже центрифуги и низкотемпературные холодильники для заготовки и хранения крови. Не говоря уже об аппаратуре для цито- и плазмофереза, хранения тромбоцитов. В Италии, Германии, Польше такие аппараты не новинка, без них донорство немыслимо. Поэтому и брак эритромассы у них по сроку годности сведен к 1%, т.к. аппарат забирает плазму, а эритроциты отдает обратно донору. Из-за отсутствия такой аппаратуры во многих районах Украины 50% заготовленной эритромассы просто утилизируется.

Ежегодно выходит масса приказов и постановлений по службе крови, но практически сама служба остается в глубокой пропасти. Характерный пример. Согласно постановлению Кабинета министров №790 от 11.07.2001 г., необходимо выдерживать трехмесячную карантинизацию плазмы, прежде чем выдавать ее больному, т.е. после повторного тестирования на ВИЧ. Но на деле это требование пока неосуществимо. Купить плазму негде, наш Центр крови не в состоянии обеспечить ею все ОПК. Срочно увеличить количество доноров, которых у нас катастрофически мало, тоже нереально. Все же представим на минуту, что мы увеличили поток доноров. Без плазмоферезной аппаратуры это повлечет за собой резкое увеличение брака эритромассы. Следовательно, будем выливать тонны ценного препарата крови в канализацию? Хранить такое количество плазмы негде, отделения не обеспечены специальными низкотемпературными холодильниками, центрифугами. А как же приказ о повторном тестировании?

Наш трансфузиолог рискует головой. Запретив выдачу плазмы без повторного тестирования, можно потерять больных. А выдавать ее, не выдерживая трехмесячного срока карантинизации, является нарушением инструкции, несоблюдением приказа и подводит врача под уголовную статью №131 или 108, где сказано о том, что «Неналежне виконання медичними, фармацевтичними працівниками своїх професійних обов’язків через недбале або несумлінне до них ставлення, що призвело до зараження особи вірусом імунодефіциту людини, карається позбавленням волі на строк до п’яти років». Учитывая то, что тест-системы для определения антител к ВИЧ нередко дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты, нет стопроцентной гарантии, что больной не заразится СПИДом. Около двух лет существует постановление №790, но где инструкции Минздрава о том, каким образом и при каких условиях оно должно осуществляться?

В Советском Союзе донорством занимался Красный Крест, сейчас почему-то с него эту обязанность сняли. В Италии, например, донорством занимается ассоциация AVIS. Это хорошо финансируемая структура, пропагандирующая донорство в широких масштабах. К слову, в Италии донорство только безвозмездное, платное — наказуемо. Литература на эту тему — а это красочные, интересные журналы и брошюры — доступна любой домохозяйке. В Германии донорством занимается Красный Крест, желающие сдать кровь приходят в любое время и после работы. В Италии донор имеет право пройти бесплатно широкий спектр обследований. Кроме анализов крови, биохимических исследований, он может сделать ЭКГ, маммографию и т.д.

Не надо ждать, когда донор придет к нам сам по своей инициативе. Четыре гривни за 100 граммов крови, которые выделило государство, не привлечет поток желающих сдать кровь. Следовательно, надо поучиться у других и, по-видимому, снова обязать наш Красный Крест вернуться к донорству.

А пока приходится кланяться родственникам больных, которые вынуждены сдавать кровь, иначе операция может просто не состояться. Бывает, что они не могут сдать кровь, но под страхом того, что для больного крови может не найтись, просят за деньги сдать кровь тех, которые хотят заработать хотя бы на хлеб. Это безработные, малоимущие. Наша статистика службы крови называет цифры бесплатного донорства, но его практически не существует, ведь этим донорам платят родственники больного. Во всем мире такая практика донорства осуждается, нельзя доводить человека при госпитализации до стресса, требуя в обязательном порядке срочно донора, надо щадить психику больных. Но кто пощадит психику наших трансфузиологов, которые несмотря ни на что должны обеспечить кровью и детей с гемофилией, и рожениц, и ежедневно оперирующихся людей?

Когда произошла скныливская катастрофа и срочно понадобилась кровь, в киевский Центр крови пришло… 15 доноров. Надеяться на то, что вдруг повысится сознание людей и они толпами пойдут сдавать кровь, нельзя. Необходим серьезный агитационный механизм, должным образом финансируемый, как AVIS в Италии и Красный Крест в Германии. Это должны быть не простые призывы сдавать кровь, а научно-обоснованная программа, разработанная с привлечением психологов, экономистов, юристов.