Ищу семейного врача. Cito!

Киевлянка Раиса Семеновна К. получила письмо, в котором ей предлагали узаконить многолетние отношения с участковым врачом. Для этого она должна прийти в поликлинику с паспортом, справкой об идентификационном коде (зачем им, спрашивается, код?!) и написать заявление о выборе семейного врача. Дополнительно сообщалось, что в столице построено и отремонтировано более ста амбулаторий, пациент имеет право выбрать врача в любой из них - независимо от места своей регистрации.

Конечно, удобнее, чтобы семья лечилась поближе к дому. Но вначале следует осмотреться - отработав более 30 лет в стационаре Центральной городской больницы, Раиса Семеновна легко могла определить, кто профессионал, а кто недоучка с дипломом.

«Пошла на прием в ближайшую амбулаторию. Тесно, душно, много людей, - вспоминает Раиса Семеновна. - Кабинет врача открыт настежь, прием проходит на виду у пациентов, уныло ждущих своей очереди. Я обратила внимание на молодую женщину, которая неуверенно, будто боялась, пристроилась на самом краешке стула. Она бледнела с каждой минутой, жаловалась на боль в животе. Семейный врач, похоже, вчерашняя выпускница, не дослушав жалобы, перебила: «Сегодня сплошные пищевые отравления. Возьмите направление в лабораторию, завтра сдадите анализы, и с результатами ко мне.

Я не смогла промолчать, посоветовала вызвать «скорую помощь». Моя коллега долго препиралась, потому что за каждый вызов «скорой» ей приходится объясняться с начальством. (Реформа, по мнению чиновников, должна продемонстрировать значительное сокращение количества вызовов «скорой» и случаев госпитализации.)

Минут десять пришлось объяснять, что неестественная бледность пациентки и то, как она выбирает щадящее положение, присаживаясь на стул, - признаки внутреннего кровотечения, а причиной, учитывая ее молодой возраст, может быть внематочная беременность. Для начала нужно проверить уровень гемоглобина.

- Я дам направление в лабораторию с пометкой cito! Ее завтра примут без очереди, - не сдавалась коллега. - А за внеплановый вызов «скорой» мне так влетит!

- А если женщина не доберется домой, потеряет сознание на улице, кому влетит?! Ее нужно срочно госпитализировать, - настаивала я на своем.

Очередь молча следила за нашим диалогом, наверное, каждый «примерял» ситуацию на себя. Приехала «скорая». Через пару минут фельдшер связался с больницей: «Везем пациентку с внематочной беременностью, похоже, лопнула труба, нужна операция».

Я не могу обвинять врача, девочку, которая недавно закончила учебу. Она готовилась стать терапевтом, не имея опыта, беременность пациентки может распознать только визуально, наверное, на пятом-шестом месяце, а не в подобной ситуации. Но случись беда - отвечать на вопросы прокурора будет она, а не те, кто ее сюда отправил, - грустно подытожила моя собеседница».

Трудно сказать, чем бы закончился для молодой женщины визит в семейную амбулаторию, если бы в тот день по счастливой случайности не оказалась в очереди Раиса Семеновна. Она, кстати, так и не выбрала себе врача. После того случая ломает голову, куда ей определить свою и дочкину семью, особенно опасается за внуков.

Эта история случилась в Днепровском районе столицы. Номера амбулатории, как и фамилии семейного врача и пациенток, по этическим соображениям не называю. Впрочем, подобная ситуация могла случиться (да, наверное, и случается) в любой из амбулаторий. Причины просты. Во-первых, в этих учреждениях медицинские только вывески - их не обеспечили ничем, кроме столов, стульев и градусников. Чтобы сделать кардиограмму или анализ крови - общий, на гемоглобин или сахар, нужно направлять пациента в поликлинику. Или в частную лабораторию.

Во-вторых, семейных врачей усиленно склоняют к экономии - направление к узким специалистам, как и вызов «скорой помощи», необходимо обосновать, в будущем за это придется платить из своего бюджета.

В-третьих, первичная медпомощь задыхается от дефицита кадров. В Киеве, по разным данным, не хватает от 400 до 500 участковых, при том, что многие ведут по два-три участка. Почти половина работающих врачей - пенсионного и глубоко пенсионного возраста. Что тут говорить о доступности и качестве первичной медицинской помощи?!

И самое главное - квалификация семейных врачей. По диплому они терапевты, педиатры, инфекционисты, хирурги и т.д. Главврачи поликлиник, подчиняясь реформе, принудительно посылают «добровольцев» на курсы, где их, как в военное время, готовят по ускоренной программе, чтобы отправить на фронт семейной медицины. Через пару месяцев их бросят на передовую - лицом к лицу с больными, хроническим недофинансированием и огромными нагрузками. В амбулатории нельзя отсидеться в тылу за узкими специалистами, придется вести все категории пациентов - детей и взрослых, беременных и новорожденных, престарелых и хронических больных.

Еще одно новшество реформы - право выбора врача. Позитивный момент. Если бы не сроки - нужно успеть определиться с 1 по 30 сентября. Так написано в законе, который, впрочем, мало кто читал. Разъяснительную работу никто не вел - ни Министерство здравоохранения, ни управления в пилотных регионах. Больные по-прежнему ходят к своим докторам, не подозревая, что с первого января все кардинально поменяется. Поликлиники, судя по намерениям чиновников, превратят в консультационно-диагностические центры, окончательно выдворив оттуда участковых.

Ситуация заставляет серьезно задуматься о том, кого выбрать себе в качестве семейного врача. А каким он вообще должен быть в наше время? Одни думают, что это специалист из прошлого - земский врач, вооруженный мобильным телефоном и компьютером. Другие говорят: универсал, уважаемый и востребованный во многих западных странах, который учился не на четырехмесячных курсах, а выбрал специальность еще в студенческие годы.

В наших медуниверситетах готовят таких специалистов, правда, не так много, как требуется системе здравоохранения. Одной из лучших кафедр по подготовке семейных врачей по праву считается кафедра общей практики и медицинской реабилитации Одесского национального медицинского университета, которую возглавляет профессор Елена ВОЛОШИНА.

«Наша кафедра была организована в 1997 году, когда появился активный интерес к семейной медицине, - рассказывает Елена Борисовна. - Официальное название специальности - общая практика семейная медицина (без запятых и тире, вот так ее назвали). В мире это понятие довольно обширное. Врач общей практики - это эксперт любой медицинской комиссии, имеющий многопрофильную подготовку, он может осуществлять экспертизу трудоспособности моряков, водителей, летчиков и т.д. А у нас это участковый врач.

- Вначале ваша кафедра имела базу в железнодорожной больнице, а теперь в университетской клинике. Как это влияет на подготовку специалистов?

- Весьма положительно! Ведь в университетской клинике апробируются новые научные методики, направления и т.д. Именно в нашем университете впервые в Украине объединили профильную кафедру и отделение общей практики семейной медицины. Наше отделение очень хорошо оснащено, студенты имеют возможность обучаться на современном оборудовании. Будущий семейный врач имеет под рукой все необходимое для диагностики - офтальмоскоп для осмотра глазного дна у пациента, переносные и стационарные электрокардиографы, ларингоскоп и т.д.

В университетской поликлинике оборудования гораздо больше, чем в любой городской. Это помогает не только в процессе подготовки будущих специалистов, но и позволяет оказывать качественную медицинскую помощь одесситам, которые к ней прикреплены.

- Вы готовите специалистов, пользуясь новинками медицинской техники, а выпускники попадают в семейные амбулатории, где в наличии тонометр, весы для младенцев, в лучшем случае устаревший кардиограф. Как тут не растеряться?..

- Честно говоря, весы тоже не везде. Как и фонендоскоп, и электрокардиограф. Это действительно большая проблема. В свое время была утверждена т.н. сумка семейного врача, в которую входил минимальный набор необходимых инструментов и материалов, в перечне было около 40 пунктов. Я интересовалась в нашей «Медтехнике» - хотела приобрести для будущих семейных врачей. В продаже их нет, каждый ищет, кто где может.

- Очень много нареканий вызывает то, что семейный врач будет вести и взрослых, и детей. С момента рождения за ребенком наблюдает перинатолог, затем неонатолог, а позже педиатр. Каждый период имеет свои особенности, разве можно все это поручать только семейному врачу?

- Актуальный вопрос. Не забывайте, что по сравнению с европейскими странами в Украине очень высокие показатели детской смертности в период от рождения до одного года. Я, конечно, ратую за семейную медицину, но отлично понимаю, почему терапевты боятся заниматься детьми.

У нас не обозначено такое понятие, как сопровождение детей - с какого именно возраста это начинается? В США, например, семейный врач имеет право наблюдать ребенка с трех или пяти лет (в зависимости от законов штата), но не с рождения. В каждой стране это решается по-своему. У нас в большинстве случаев врачи проходят подготовку очень быстро. Это не означает - плохо. Но за шесть месяцев, а по новой программе всего за четыре, дать полный объем знаний и навыков невозможно.

Предоставить семейному врачу право решать проблемы раннего детского возраста, особенно если это патология, наверное, не совсем правильно. Может быть, нам преждевременно расставаться с педиатрами, участковыми, гинекологической службой? Все же амбулаторная практика имеет свои нюансы.

В то же время у семейного врача есть функция, которая ему очень помогает, - зачастую он выступает не как доктор, берущий на себя все проблемы пациента, а как координатор, направляющий пациента в стационар или к узким специалистам.

- В западных странах семейный врач берет на себя гораздо большую ответственность, чем его украинский коллега. У нас при первой же возможности он старается направить на консультацию к урологу, аллергологу, кардиологу и т.д.

- Это происходит еще и потому, что пациента не сопровождают деньги страховой компании. За рубежом врачи общей практики действительно многое берут на себя. Но если врач широкого профиля станет решать вопросы узких специалистов, возникает угроза судебных исков. Это серьезная проблема. К примеру, в США часто подают судебные иски на врача за неправильно поставленный диагноз или лечение. Там даже есть группа людей, которые мигрируют из штата в штат и зарабатывают себе на жизнь, - имея врожденные патологии, зная об особенностях своих организмов, они подлавливают врачей общей практики на ошибках и обращаются в суды.

- А что основное в работе семейного врача?

- Предупреждение болезней. Поэтому во многих странах им оплачивают вакцинацию и профилактические осмотры.

Как показывает практика, если заставляют что-то делать по приказу, из-под палки, дело тормозится, нужен длительный период, чтобы люди поняли, в чем позитив, какие улучшения их ждут. Все говорят: не хватает семейных врачей. Но чтобы их заинтересовать, для начала необходимо повысить зарплату. Я была делегатом всех съездов семейных врачей. Помню, на первом съезде обещали зарплату в тысячу долларов. На втором - еще выше. На последнем съезде, проходившем в Днепропетровске, представитель Минздрава показывал формулы расчета, которые должны обеспечить весьма достойную зарплату семейным врачам. Но одними лишь обещаниями проблему кадрового дефицита решить невозможно. Уверена, как только изменится финансирование семейной медицины, эта профессия станет престижной.

- Когда к вам приходят студенты - на младших курсах или ближе к выпуску?

- Программа меняется. Раньше мы занимались со студентами четвертого-пятого курсов, теперь - шестого. Цикл обучения называется «Основы семейной медицины».

- Это не поздно?

- Конечно, поздно. Все говорят о сквозной программе, необходимости готовить врача общей практики с самого начала обучения, но ничего не меняется.

Готовить будущего терапевта, хирурга или семейного врача нужно со второго-третьего курса, как это делается в большинстве зарубежных медицинских школ.

- Почему наши университеты так не делают?

- Мы работаем по утвержденным типовым программам.

- Эксперты утверждают, что реформу вскоре расширят на всю страну, не дожидаясь результатов в пилотных регионах.

- Если при этом не будут разрушать то, что налажено, что работает, ничего страшного не произойдет. Просто в поликлиниках, где принимают разные специалисты, будут вести своих больных и семейные врачи.

- Увы, в Киеве, например, планируют закрывать поликлиники, объединять, перепрофилировать и т.д. Опыт столицы, наверное, распространят повсюду.

- Я, конечно, за семейную медицину. Много лет занимаюсь подготовкой семейных врачей, и считаю, что это одна из лучших врачебных специальностей. Но не только потому, что преподаю на кафедре, поверьте, это на самом деле так и есть. Я изучала опыт коллег из многих стран. В штате Колорадо (США) нам показывали новый комплекс, который называется диагностическим центром. Все оборудование - КТ, аппаратура для УЗИ, эндоскопии и т.д. - последнего поколения. Врачам общей практики и терапевтам там выделили по 10 офисов и пять офисов - педиатрам. Если и у нас решат создавать такие центры, они будут идеальными учреждениями по оказанию первичной медицинской помощи. Действительно доступной и качественной.»

До сих пор наша идея создания многопрофильных поликлиник с диагностической и лабораторной базой под одной крышей служит образцом для многих стран. А мы спешим от нее отказаться, хотя известно, что реформа не принесла результатов, которые устраивали бы медиков и обнадеживали больных. Стоит ли поспешно внедрять ее во всех областях, а в Киеве во всех районах? Можно ли за месяц выбрать себе врача при нарастающем дефиците кадров в первичной медицине?! Вопрос совсем не риторический. Чиновники убеждены - можно. Если не держаться за советскую т.н. бесплатную медицину. И советуют внимательнее присмотреться к врачам. В первую очередь, к частнопрактикующим. Говорят, это для них освобождают этажи в поликлиниках, строят и ремонтируют амбулатории, не жалея бюджетных денег.