ХИРУРГИЯ ОТЧАЯНИЯ

Третья операция по иссечению растянутой сердечной мышцы или так называемая операция Батисты проходила в Институте хирургии и трансплантологии АМНУ в тот день, когда я встретилась с его директором членом-корреспондентом НАН и АМН, профессором Валерием Саенко.

То, что в области пересадки органов у нас существуют серьезные проблемы, говорит и сам факт проведения операции Батисты (по имени бразильского хирурга, впервые применившего эту методику) или, как еще оценивают ее врачи, «операции отчаяния». Показанием для нее является дилятационная кардиомиопатия (когда сердечная мышца растягивается и перестает перекачивать кровь), при которой во всем мире применяют трансплантацию донорского органа. У нас же операции по пересадке сердца с некоторых пор стали невозможны.

— По закону, — пояснил Валерий Феодосиевич, — для забора донорского органа от погибшего человека необходимо согласие его родственников. Они же его практически никогда не дают.

Но беда наша не столько в законе, сколько в тех настроениях, которые бытуют сегодня в обществе и в конечном итоге влияют на законодательный процесс. Недавно по нашей просьбе Украинским институтом социальных исследований был проведен опрос, из которого видно, что население абсолютно не готово к проведению операций подобного рода.

— Тем не менее операции по трансплантации проводятся. Какие именно?

— Наиболее распространенная (80%) — пересадка почки. Вторая по частоте — пересадка печени. В связи с трудностями трупного донорства пересадки в основном выполняются за счет т. н. живого родственного донорства: от матери — сыну, от отца — дочери, от брата — сестре. По этому пути сейчас пошли во всем мире, так как даже в наиболее благополучных в этом отношении странах число нуждающихся в пересадке во много раз превышает количество потенциальных доноров.

— Как пересаживают печень от живого донора — она-то у него одна?

— С почками понятно: правая и левая. А печень состоит из двух половинок. Если ее разделить пополам — технически это выполнимо, — то одна половина остается донору, а вторая — реципиенту. Эта процедура получила широкое распространение при оказании помощи детям: ребенку необходима даже не половина, а лишь небольшая часть печени взрослого — она постепенно вырастет до нормальных размеров. В нашем институте впервые подобная операция была проведена в прошлом году — мать согласилась отдать часть своей печени погибающему сыну.

С почками тоже есть немало проблем. В этом году в институте было произведено всего четыре пересадки почки: две трупные и две родственные (это притом, что потенциальных доноров было 48). Почему так мало? Все та же проблема отношения к трансплантации.

В то же время многие страны успешно решают проблему донорства. Например, Испания занимает первое место в мире по организации донорства. Это единственная страна в мире, где нет дефицита донорских органов. Больше всего, конечно, трансплантация развита в США, но если пересчитать на миллион населения, то самый высокий уровень в Испании — больше 30 случаев донорства на 1 млн. населения. Там даже на воротах некоторых церквей висят плакаты, где написано, что трансплантация — богоугодное дело. Недавно два наших сотрудника были в Риме и слушали обращение Папы Иоанна Павла ІІ, который заявил, что трансплантация органов стала великим шагом в деле служения науки на благо человечества. За рубежом даже проводятся олимпийские игры среди тех, кто перенес операцию по пересадке органа. При этом за игрока болеют как его родственники, так и родственники погибшего донора.

— Как мы выглядим на этом фоне?

— На точке замерзания. За прошлый год в Украине произведено всего 37 пересадок, из них 35 — почек.

— А какова потребность?

— Около 150 человек ежегодно нуждаются в пересадке почки, около 2000 — сердца. Причем это только в текущем году. На самом деле список намного больше, так как в него входят люди, ждущие пересадки с прошлых лет. Они ждут, ждут и, в конце концов, умирают.

— Не опасна ли пересадка органов для живых доноров?

— Действительно, это очень ответственная и рискованная операция: ведь мы рискуем жизнью двух людей. Поэтому нужно обеспечить все таким образом, чтобы донор ни в коем случае не пострадал. Кроме того, в Обществе трансплантологов (это всемирная организация) очень строго ведется учет всех пересадок. Причем не столько в отношении реципиентов, сколько доноров. Не дай Бог попасть в их «черный список».

— Каков процент смертности доноров?

— Считанные единицы: во всем мире погибло пять или шесть человек.

— По количеству производимых операций мы «пасемо задніх». А по их качеству?

— По умению и квалификации хирургов — мы достигли мирового уровня. Но вот обеспечение больного после операции у нас крайне низкое. Более того, на приобретение необходимой аппаратуры мы получаем даже меньше средств, чем какая-нибудь обычная столичная клиника — город заинтересован в обеспечении муниципальных медучреждений. А ведь от этого напрямую зависит процент выживаемости прооперированных.

— Какой он?

— С почками все хорошо, а вот опыта по пересадке сердца у нас мало. Да и откуда ему взяться, если такая операция была сделана в нашем институте всего один раз? А за рубежом годичная выживаемость составляет 90%, 70—80% живут пять лет. Но эти больные должны затем получать соответствующее лечение, направленное на подавление реакций отторжения, которые возникают в любом случае. Идеальную пересадку почки сделал американец Мюррей еще в 1954 г., взяв двух однояйцовых близнецов, являющихся в генетическом плане идеальной копией. Я лет через 25—30 после пересадки встречал в прессе их фотографии.

— Сколько стоит операция по пересадке, скажем, почки?

— За рубежом — где-то около 25 тыс. долл. В Украине обойдется дороже, так как изначально наши больные более тяжелые. Ведь если на Западе трансплантация — один из методов лечения, то у нас — крайняя мера, к которой прибегают после того, как болезнь вошла в завершающую стадию и затронула соседние органы. Как-то мы подсчитали, что на больного, которому была пересажена печень, в день уходило около тысячи долларов. Лежал он у нас 40 дней.

— Кто оплачивал лечение?

— Институт. А кто же еще? Тем более, это была наша первая пересадка, пациент — простой человек, из Закарпатья. Хотя проблема финансирования стоит для института невероятно остро. Когда к нам поступает больной на пересадку почки, областное управление здравоохранения перечисляет на наш счет 55—60 тыс. грн. В эту сумму входит только диализ и непосредственно сама пересадка. Суточная стоимость диализа составляет 400 грн., три раза в неделю — 1200 грн., за месяц «уходит» 4 тыс. 800 грн., за год — 60 тыс. Так что, если больной находится на диализе, то все 60 тыс. пойдут только на эту процедуру. Сама же пересадка почки обходится где-то в 25 тыс. грн. Получается, если мы больному пересаживаем почку, то экономим половину суммы, предназначенной на годичный диализ.

Лечение общехирургических больных также требует больших затрат. Недавно оперировали молодого человека из Кировоградской области, который перед этим перенес еще шесть операций. Я не знаю, сколько на них потратили органы здравоохранения, но отец этого парня только за лекарства выложил 24 тыс. грн. Если говорить о таком заболевании, как некроз поджелудочной железы, то лечение больного обходится в 30—35 тыс. грн.

— А трансплантацией поджелудочной железы вы не занимаетесь?

— Пока что нет. Поджелудочная железа очень «капризна» — она может воспалиться, у нее сложнее проходят реакции отторжения (иммуносупрессии), для поддержания больного после такой операции необходимо очень большое техническое обеспечение. К тому же такую операцию проводят, как правило, уже в терминальной стадии, когда пораженными оказываются не только поджелудочная железа, но и почки. То есть необходимо делать двойную операцию.

В мире меньше всего делается операций на поджелудочной железе. К примеру, в Германии на 100 пересадок печени приходится 4—6 операций по пересадке поджелудочной железы.

***

Действительно, проблема дефицита донорских органов остро стоит не только в Украине. Поэтому врачи и ищут другие варианты лечения, разрабатывают новые методики. К примеру, в России при лечении заболеваний поджелудочной железы широко используется метод пересадки клеток. Об этом в одном из интервью рассказал директор НИИ трансплантологии и искусственных органов академик Валерий Шумаков. По его словам, пересадка клеток поджелудочной железы диабетикам является одним из перспективных направлений лечения хронической почечной недостаточности у этих больных. Такая операция достаточно проста и не сопровождается реакциями отторжения. Диабетики при этом начинают справляться с болезнью при гораздо меньших дозах инсулина, у них значительно медленнее развиваются осложнения со стороны глаз и почек — главные осложнения у пациентов такого рода. Сейчас россияне освоили метод культуры тканей. Клетки живут в организме больного год, потом операцию можно повторить. При этом пересадка клеток поджелудочной железы помогает как взрослым, так и детям.

Широко дискутируется сегодня в обществе и проблема пересадки человеку органов и тканей животных — ксенотрансплантации. До недавних пор она рассматривалась только теоретически, так как казалось невозможным предотвратить отторжение таких органов: ведь даже в случае идеально подобранного донора, существует серьезная угроза отторжения пересаженного органа. Тем не менее, последователей булгаковского профессора Преображенского было достаточно, в том числе и удачливых. Так, в 1963 г. К.Римстма пересадил человеку почку шимпанзе, профункционировавшую девять месяцев. Однако шимпанзе — далеко не идеальный донор.

Существенными преимуществами в этом плане по сравнению с приматами обладают свиньи. После того как ученые выявили механизм отторжения пересаженного органа свиньи, начались эксперименты по созданию особых трансгенных животных, клетки которых содержат гены, которые вырабатывают белки, предотвращающие отторжение пересаженного органа иммунной системой человека. В итоге реальным становится приживление и сохранение ксенотрансплантата без постоянного лечения в течение всей последующей жизни.

Некоторые ученые полагают, что генно-инженерная свинья и есть путь к окончательному решению проблемы. По крайней мере британские эксперты уже предсказывают, что в ближайшие годы в мире будет более 300 свиноферм, работающих по программе пересадки органов. Хотя здесь имеется еще одна, довольно существенная проблема — возможность заражения реципиента специфическими свиными вирусами. Такая вероятность существует — по крайней мере известны несколько случаев подобного заражения через потребление мяса или вдыхание паров умерших от инфекции животных. Так что до появления первого «свиночеловека» еще очень далеко.

Справка "ЗН"

58% опрошенных в ходе исследования видят целесообразность в развитии трансплантации как способа лечения. 19% не имеют по этому поводу определенной точки зрения, а почти четверть — 23% — категорически против. При этом, из тех, кто положительно относится к данному направлению медицины, лишь 44% согласны стать потенциальными донорами.

Среди противников четверть убеждены, что с активным применением трансплантации органов «начнутся спекуляции», то есть нуждающиеся люди будут использоваться как материал для пересадки органов, поскольку такое лечение по карману лишь состоятельным людям. 19% полагают, что трансплантация не отвечает религиозным постулатам — «не по-божески это, не по-человечески». 8% тех, кто высказался против, отметили: данная мера нецелесообразна. Довольно большой процент опрошенных полагают, что трансплантацию проводить не нужно исходя из философских соображений, мол, если человек должен умереть, то так тому и быть. Другие дополняют этот тезис тем, что это очень дорогой вид лечения и делают вывод о напрасной трате средств. Многие из противников метода в качестве аргументов выдвигают «нечестных врачей», недостаточный опыт отечественных хирургов, неготовность общества, думают, что в нашей стране это «приведет к беде», начнутся «эксперименты над человеком», и предлагают пересаживать не человеческие, а искусственные органы.

По статистике, в последнее время в мире ежегодно делают около 30 тыс. трансплантаций. В то же время сегодня лишь в экономически развитых странах не менее 150 тыс. человек нуждаются в пересадке донорских органов и тканей. Мировая же потребность во много раз больше. По сравнению с 1988 годом она удвоилась и продолжает ежегодно увеличиваться на 15%, а удовлетворяется всего на 5—6%. В США около 30 тыс. человек, а в Великобритании около 6 тыс. включены в «листы ожидания» донорского сердца, почек, легких или печени, но лишь у 10% из них есть шанс дождаться трансплантации.

Историческая справка:

В 1902 г. Э.Ульман в Вене (Австрия) выполнил первую экспериментальную пересадку почки.

К 1905 г. относится первое письменное упоминание о трансплантации роговицы.

В 1933 г. Ю.Вороный в Харькове произвел первую пересадку почки человека человеку.

В 1943 г. В.Кольф (Нидерланды) осуществил первый гемодиализ в клинических условиях.

1954 г. — Д.Мюррей (США) сделал первую успешную пересадку почки в клинических условиях.

В 1963 г. Г.Александер (Франция) произвел первое изъятие почек в условиях мозговой смерти.

В 1967 г. Ж.Коллинз (США) представил первый высокоэффективный раствор для консервации органов, а в ЮАР в этом году впервые была осуществлена трансплантация сердца.

В 1972 г. Ж.Ф.Боррель в Базеле (Швейцария) открыл селективный иммуносупрессант циклоспорин А, позволивший проводить эффективную профилактику отторжения трансплантатов.

В 1983 г. в Великобритании впервые была одновременно произведена трансплантация сердца и легкого.

В 1989 г. был опубликован Акт о трансплантации человеческих органов, запрещающий их продажу.

В СССР первую успешную трансплантацию почки выполнил Б.Петровский в Москве в 1965 году.

В Украине первая успешная трансплантация в клинических условиях была осуществлена В.Карпенко в Киеве в 1972 году.