Экстренно или неотложно?

Осенью нас ждет много сюрпризов. В разных сферах жизни, только успевай готовиться.

Словно гром среди ясного неба, прокатилась новость о ликвидации службы неотложной помощи в Киеве. За неделю до начала осени департамент здравоохранения Киевской горгосадминистрации сообщил, что уже с 1 сентября служба неотложной помощи вызовы принимать не будет, ее телефоны отключат, поскольку такой службы в столице больше не будет.

Любую реорганизацию всегда сопровождают заверения чиновников, что все делается ради улучшения. В данном случае самый большой плюс в том, что не нужно будет набирать семизначный номер городского телефона: все вызовы будут принимать диспетчеры Центра экстренной помощи и медицины катастроф Киева по номеру 103. Отныне каждое обращение обязательно будут записывать, чтобы в случае конфликтных ситуаций можно было разобраться, что просил пациент и как ему отвечал диспетчер. По мнению чиновников, ликвидирующих службу неотложной помощи, все это позволит контролировать процесс, а также значительно улучшит предоставление медицинской помощи жителям столицы.

Последняя неделя лета - замечательная пора не только для отпусков, но и для того, чтобы вводить любые новшества, не беспокоясь о реакции профессиональных кругов и общественности. Новость о ликвидации " неотложки" разошлась в информационном пространстве без комментариев экспертов и специалистов.

Решение, касающееся здоровья и жизни киевлян, было принято без широкого обсуждения, без анализа тех рисков, которые оно несет.

Скорая, экстренная или неотложная

За многие годы мы так привыкли к названию "скорая помощь", что до сих пор его активно используем. Закон об экстренной помощи, принятый в конце 2012 года, четко делит медпомощь на неотложную и экстренную. А "скорая" осталась только на уровне бытового общения. Для большинства пациентов разница между экстренной (ЭП) и неотложной помощью (НП) заключается в том, что бригада ЭП приезжает через 10–20 минут после вызова, а врач неотложной имеет для этого 2–3 часа. Поэтому пациенты довольно часто набирают 103, не вникая в детали.

"Согласно законодательству, неотложная медпомощь обслуживает вызовы к пациентам - как взрослым, так и детям, - которые не нуждаются в экстренной помощи. Прежде всего это касается инвалидов, людей преклонного возраста, онкобольных, пациентов, находящихся на диспансерном учете, нетранспортабельных больных, которых оставили дома после оказания экстренной помощи бригады "103", детей с гипертермическим синдромом (высокая температура тела) и т.д для предотвращения осложнений и патологических состояний, угрожающих жизни, - объясняют специалисты юридического отдела Киевского городского профсоюза работников здравоохранения. - В системе неотложной медпомощи работают свыше 900 сотрудников, в том числе около 400 врачей неотложных состояний и фельдшеров, имеющих соответствующую квалификацию и аттестацию.

Отделения (пункты) неотложной медпомощи базируются во всех районах столицы при центрах первичной медико-санитарной помощи (поликлиниках), и обслуживают территорию радиусом 10–15 км, что дает возможность оперативно добраться к пациентам. За год НП принимает более 300 000 вызовов. Их количество уменьшается в летний период и значительно увеличивается в осенне-весенний, когда обостряются хронические болезни, а также во время эпидемий вирусных инфекций, таких как грипп, корь, краснуха и т.д.".

Неотложная помощь, которую еще называют "вызов врача домой", действует в столице почти 30 лет. Без нее трудно представить жизнь сотен тысяч семей, где растут дети со слабым здоровьем, где есть тяжелобольные, которые часто нуждаются в помощи медиков, но по определенным причинам не могут добраться до лечебного заведения.

"Любое решение в медицинской области должно приниматься после продолжительного обдумывания, исследования преимуществ и рисков, ибо еще Гиппократ учил: "Не навреди", - убежден президент Всеукраинского совета защиты прав и безопасности пациентов Виктор Сердюк. - Существующая система деления помощи на скорую и неотложную за 10 лет не дала существенного улучшения показателей заболеваемости и смертности в Киеве. Есть области и города, где эти показатели лучше, чем в столице.

Теперь все изменится. Неотложную помощь переведут в подчинение Центра экстренной помощи. Отныне каждый вызов будет зафиксирован, диспетчер должен принять решение за 30 секунд, он будет нести персональную ответственность, если НП не приедет и не окажет медпомощь больному.".

Реформа первичного звена внесла много изменений в оказание помощи пациентам. Там есть нормы, пугающие не только медиков, которые обязаны выполнять инициативы Минздрава, но и больных. Семейные врачи должны быть "при исполнении обязанностей" 24/7, то есть круглые сутки и без выходных. За это им дали бонус - право не ходить на вызов к пациентам домой. Если больному надо - сам приедет на прием, а если припечет - наберет 103.

Так мелкими шагами по дорогам реформ мы дошли до того, что ответственными за оказание неотложной медпомощи сделали диспетчеров. А самым большим достижением стала смена телефонных номеров, правда на 103, а не на 112, как когда-то обещали.

По мнению президента Фонда помощи онкобольным детям Валентины Маркевич, ситуация трагическая: "Смена номера телефона, переадресация вызовов ничего не даст, если не решить главной проблемы - куда везти больного? В пятимиллионном Киеве всего одна больница скорой помощи! Довольно часто случается ситуация: приехала бригада, стабилизировали состояние больного, привезли в больницу, а там МРТ не работает! Вызвали через подозрение на инфаркт, специалисты примчались, знают, что и как делать, спасли, довезли до больницы - а стентов нет. И у пациента денег нет, чтобы он мог сразу же их купить. Врачи и фельдшера на самом деле работают. Но этого мало. Потому что не может бригада вовремя доехать - где-то по бездорожью, где-то из-за огромных заторов на улицах.

В сутки получают до 50 вызовов на ДТП, политравмы, инфаркты и инсульты. Куда везти таких пациентов? Провели тромболитическую фазу, спасли - а что дальше?..

С чего началась реформа? Вдруг изъяли из классификатора фельдшера: была такая профессия - и нет. Мы тогда отстаивали и фельдшеров, и саму службу экстренной помощи. Надолго ли? Реформа экстренной помощи предусматривает, что водитель тоже станет парамедиком, будет не в машине сидеть, а оказывать помощь. Врачей и фельдшеров будут заменять, чтобы экономить ресурсы - парамедикам можно платить меньше, чем им".

Врачи увольняются, пациенты остаются

Медикам, работающим в службе неотложной помощи, предложили перевестись в Центр экстренной медицины и медицины катастроф. Это решение, по мнению чиновников, просто замечательное. Во-первых, тем, кто перейдет на новую работу, будет увеличена зарплата почти на 2 тысячи гривен. Во-вторых, удастся уменьшить в Центре экстренной медицины дефицит кадров, на который там жалуются много лет.

Можно было бы порадоваться такому мудрому решению, если бы не печальное настроение тех, кто работает на "неотложке". В телефонных разговорах и врачи, и фельдшеры признаются, что большинство коллектива не может принять такое приглашение, поэтому готовятся к увольнению. В эти дни удалось пообщаться с медиками разных районов, с теми, кто ездит на вызовы как к детям, так и ко взрослым. С детьми наиболее сложная ситуация, поскольку экстренная помощь не выезжает на высокую температуру у малышей, - такие вызовы переадресовывали на неотложную. А теперь куда?

По словам Андрея В., работающего педиатром службы неотложной помощи в Деснянском районе столицы, высокая (39 и более) температура у ребенка может означать все что угодно - от банальной простуды до менингококковой инфекции. Игнорировать такие вызовы, особенно когда не уменьшается заболеваемость корью, когда были зафиксированы случаи дифтерии, недопустимо - это может привести к фатальным последствиям. Переходить на работу в центр ЭМ врач не собирается, так же, как и большинство его коллег. Почему? Причин много: надо еще пройти курсы, неудобный график работы, маленькая зарплата. И к тому же есть много предложений от частных медицинских центров, которые сейчас активно развивают у себя неотложную помощь.

Неизвестно, что ждет педиатров, неврологов, кардиологов и других специалистов, работающих в НП. Для работы в составе бригад экстренной помощи они должны иметь специализацию по медицине неотложных состояний, а для этого надо пройти соответствующую подготовку в заведениях последипломного образования. Может, кто-то и выбрал бы этот путь, но говорят, что в учебных планах НМАПО им. Шупика таких учебных циклов до конца года нет.

Планируется, что с 1 сентября все вызовы от тех, кто нуждается в медпомощи, будут поступать на 103. А уж диспетчер их будет фильтровать и решать, к кому направлять специалиста неотложной помощи, а по какому адресу поедет бригада ЭП.

Выдержит ли ЭП дополнительные нагрузки?

Как подчеркнула старший врач Центра ЭП и МК Наталья Стахова, комментируя ситуацию с реформами, "в нашем государстве утвержден норматив обеспечения бригадами экстренной медпомощи - одна на 10 тысяч населения. В действительности в реальной жизни этот показатель в лучшем случае достигает 0,5–0,6 бригады. Трудно придерживаться стандарта "доехать за 10 минут", если количество бригад постоянно уменьшается, а количество вызовов растет.

Проблема еще и в том, что первичная помощь не готова к полноценной работе, поэтому люди в сложных ситуациях вызывают экстренную. И из-за проблем на первичном звене нам приходится выезжать на вызовы "не наши" - гипертонические кризисы, астма и т.д.

Мы принимаем 1600–1700 вызовов в сутки, среди них много ДТП, аварий, ножевых ранений. А когда начнется сезон простуды, ОРВИ, нагрузки значительно возрастут. Нужна электронная система, куда заносились бы данные: приехала бригада ЭП, видит, что вызов не экстренный - давление подскочило, поскольку больной не принимает лекарства, которые ему дает государство по программе "Доступное лекарство", или другие случаи. За это должен нести ответственность семейный врач".

Специалисты Центра ЭП давно уже просят, чтобы пересмотрели и усовершенствовали программу последипломной подготовки врачей и фельдшеров медицины неотложных состояний, улучшили условия их труда и повысили заработную плату. Ведь 4 тысячи гривен зарплаты не хватает, чтобы содержать себя, не говоря уж о семье.

Конечно, есть какие-то надбавки - за стаж, ночные дежурства, "колесные" и т.п., но все равно это не спасает. Поэтому не удивительно, что медики "неотложки" не спешат писать заявления о переходе на работу в Центр ЭП. По предварительным данным, перейти на новую службу согласились около 20 специалистов из 600. Обещанное повышение на 2 тысячи гривен в действительности мало что изменит. Ведь базовая ставка фельдшера НП - 2 тысячи. Если прибавят еще две, то сумма лишь немного перекроет минимальную зарплату.

А кто возьмет на себя дополнительные вызовы - вопрос остается открытым.

По данным Центра экстренной медицины, ежесуточно диспетчеры получают 2100–2500 обращений. Часть из них отсеивают как ошибочные и т.п. Около 70% вызовов выполняют бригады экстренной помощи. Остальные передают на "неотложку". Статистика за год показывает, что в среднем передается каждый третий вызов. Их выполняли именно специалисты неотложной помощи. Это кроме того, что "неотложка" принимала обращения пациентов и на свои телефоны.

В целом служба неотложной помощи ежегодно принимает обращения и предоставляет медпомощь значительному количеству жителей Киева. В прошлом году было зафиксировано 342 тысячи, а 2016-м - 375 тысяч вызовов.

В осенне-зимний период, когда массово обостряются хронические болезни, начинаются эпидемии гриппа и ОРВИ, учащаются случаи травматизма на дорогах, количество вызовов за сутки возрастает в разы. Кто ежедневно будет выполнять те сотни вызовов, которые раньше адресовались неотложной помощи? Можно ли полагаться только на специалистов экстренной помощи, у которых и без этого напряженный график, да и дефицит кадров никуда не делся?

Ответственность за ложный вызов

Радость от того, что отныне для вызова врача не надо вспоминать семизначный номер, а достаточно набрать всем известный 103, может затмить категоричный отказ диспетчера.

И не потому, что он такой безразличный к чужой боли, - у него есть инструкции, которые основываются на нормах законодательства.

Как объяснили во Всеукраинской ассоциации парамедиков, "согласно пункту 5.1 приказа МЗ №500, диспетчер имеет право отвечать отказом на вызовы, являющиеся необоснованными для станции скорой медицинской помощи. (В лучшем случае он может их переадресовать на первичное звено. -авт.).

К категории экстренных относятся вызовы к пациенту, находящемуся в неотложном состоянии, которое 1) сопровождается потерей сознания; судорогами; внезапным расстройством дыхания; внезапной болью в области сердца; рвотой кровью; острой болью в брюшной полости; внешним кровотечением; признаками острых инфекционных заболеваний; острыми психическими расстройствами, угрожающими жизни и здоровью пациента и/или других лиц;

2) обусловлено всеми видами травм (ранение, переломы, ожоги, тяжелые ушибы, травмы головы); поражением электрическим током, молнией, асфиксией всех видов (утопление, попадание инородного тела в дыхательные пути); повреждениями во время чрезвычайных ситуаций (ДТП, аварии на производстве, стихийные бедствия и т.п.); отравлениями; укусами животных, змей и т.п.; нарушением нормального хода беременности (преждевременные роды, кровотечение и т.п.).

Приложение к постановлению Кабинета министров Украины (от 21.11.2012 г. №1119) содержит перечень случаев, в которых нельзя вызывать экстренную помощь, а следует обратиться в другие службы - неотложную помощь, в амбулаторию и т.д.

К категории не экстренных относятся обращения относительно пациента, состояние которого не является неотложным и: 1) сопровождается внезапным повышением температуры тела с кашлем, насморком, болью в горле; головной болью, головокружением, слабостью; болью в пояснице, суставах (радикулит, остеохондроз, артрит, артроз); повышением артериального давления; болевым синдромом у онкологических больных; алкогольным, наркотическим, токсичным абстинентным синдромом;
2) обусловлено обострением хронических заболеваний у пациентов, которые находятся под наблюдением семейного или участкового врача по поводу гипертонической болезни, язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, хронического воспаления печени, желчного пузыря, кишечника, болезни почек, суставов и т.п.

Этот перечень хорошо знают диспетчеры ЭП и обязаны действовать в соответствии с законодательством.

Правда, это не останавливает людей, привыкших звонить на 103, не заглядывая в официальные документы. Но может привести к серьезным неприятностям, о которых сказано в ст. 183 Уголовного кодекса, где речь идет об ответственности за "заведомо ложный вызов специальных служб", к которым принадлежат полиция, экстренная медпомощь и т.д. Такое нарушение может закончиться штрафом от трех до семи необлагаемых налогами минимумов доходов граждан".

Парамедики уверяют, что, согласно решению врача, на того, кто сделал "заведомо ложный вызов", будет составлен протокол, а потом выписан штраф. Как правило, бригада, приехавшая на непрофильный вызов, сердито разворачивается и едет на следующий. График напряженный, нет времени на протоколы, но не за горами то время, когда медиков ЭП заставят это делать.

Угрожающая ситуация, связанная с дальнейшим существованием службы неотложной помощи, возникла не вчера. Этот вопрос неоднократно поднимал Киевский городской профсоюз работников здравоохранения, обращался с соответствующими обращениями и письмами в КГГА, начиная с октября прошлого года.

К сожалению, не только чиновники, но и общественность оставили без внимания эту проблему.

А ведь запланированные реформы - первичного звена, экстренной помощи - не включают неотложную помощь в систему здравоохранения. Ее словно не замечают, не планируют соответствующего финансирования, несмотря на то, что ее специалисты не только предоставляют медпомощь большому количеству пациентов, но и обслуживают обращения, возложенные только на "неотложку". Ежедневно телефоны НП принимают около сотни специфических вызовов - нужен врач, чтобы засвидетельствовать смерть человека в домашних условиях. Он должен оформить соответствующие документы и дождаться приезда полиции, даже если речь идет о тяжелой хронической болезни и нет никаких подозрений на криминал. Таков порядок.

Поспешная ликвидация службы неотложной помощи создаст немало проблем жителям столицы. Ведь далеко не все функции, которые она выполняла, автоматически переходят к экстренной помощи, диспетчер которой вовсе не обязан отвечать растерянному человеку на вопрос: "А куда мне теперь обращаться?.."