Будут ли реформы работать на здоровье?

Итак, реформа здравоохранения началась. Есть надежда: успех неблизок, но он будет. Однако вот что думает по этому поводу крупнейший специалист в области организации здравоохранения профессор О.Голяченко из Тернополя: «Пла­ни­руе­мые реформы здравоохранения способны уменьшить смертность в Украине максимум на 10%. Высокая смертность украинцев объясняется совсем другими причинами, а они остались за пределами реформы».

Что же не учтено? Сегодня у медицины столь же низкая репутация, как и во времена Экклези­аста, который говорил: «Согре­шив­ший перед создателем, да попадет в руки к врачу…» Это произошло потому, что исцеление подменили «стандартами» лечения, уход - бесстрастным выполнением обязанностей, а умение слушать пациента - технологическими процедурами. Врач больше не занимается личностью больного, а лишь «ремонтирует» отдельные, «неправильно» работающие части биологической системы. Некоторые врачи считают, что приборы позволяют вообще не разговаривать с пациентом.

В ХХI век мы вошли с огромным грузом нерешенных проб­лем. Идет постоянный рост и «омоложение» сердечно-сосудис­тых, онкологических и эндок­рин­ных заболеваний. Возвращаются «старые» болезни и появляются новые. Уже объявлены «День туберкулеза», «День СПИДа», «День диабета» и пр. Не за горами, вероятно, «День гепатита» и «День сифилиса». А главное - получили широкое распространение полисиндромные состояния, которые для клинической медицины представляют особую проблему. Возникает ситуация, когда «узкие» специалисты одному и тому же пациенту ставят «свой» диагноз. И все -обоснованно. Накапливается целый комплекс синдромов, купирование каждого из них не дает существенного эффекта. Пациент не в состоянии проглотить то количество таблеток, которые назначает ему каждый специалист, ибо он умрет. И это тупик.

Сто лет назад Ф.Достоевский жаловался в «Братьях Карамазо­вых»: «Опять-таки их манера отсылать к специалистам: мы, дескать, только распознаем, а вот поезжайте к такому-то специалисту, так он уж вылечит. Совсем, совсем, я тебе скажу, исчез прежний доктор, который ото всех болезней лечил, теперь только одни специалисты…». Во времена Достоевского эта проблема только появилась, теперь же она разрослась до невиданных размеров.

В планируемом реформировании здравоохранения будет сделана попытка решить эту проблему - совершенствование первичного звена здравоохранения. Но в реформе основное внимание уделено совершенствованию организации лечебно-диагностических мероприятий и оказанию неотложной помощи, а не профилактике и сохранению здоровья. Хотя предупредительная медицина требует наименьших денежных затрат, но отнимает слиш­ком много времени у врача и, не принося прибыли, практически игнорируется. В реформе здравоохранения этой проблеме совсем не уделено внимания. Есть специалист по лечению, но никто не отвечает за укрепление и сохранение здоровья.

И в связи с этим вторая цитата: «Вважаємо дуже важливим Ваше рішення про запровадження методики оцінки рівня здо­ров’я та формування здорового способу життя в діяльність зак­ладів охорони здоров’я Києва… А вже доконаним фактом стало те, що Ви ввійшли в історію України як перший керівник вищого рівня системи охорони здоров’я, який усвідомив необ­хідність запровадження методики оцінки рівня здоров’я в практичну медицину» (из письма президента Ассоциации «Рух за здо­ровий спосіб життя» Р.Рома­нишина в адрес руководителя главного управления здравоохранения г.Киева Р.Моисеенко).

Что же такого сделала Р.Мои­се­енко?

Не секрет, что медицина как научная основа социального института, который мы называем здравоохранением, весьма консервативна. И это правильно: ведь на весах - жизнь и здоровье человека. Но иногда этот консерватизм принимает характер парадокса. В самом деле: цель здравоохранения - здоровье человека, а занимается оно исключительно болезнью. Вследствие этого парадокса мы с каждым годом все больше знаем о болезнях, лечебно-диагностических методах и пр. Но этот путь никогда не приведет нас к поставленной цели - достижению здоровья. Ибо здоровье - это не отсутствие болезни, а нечто иное.

Если стоит задача получить передовую космическую технику, вкладываются деньги в ракетостроение. Если общество борется за то, чтобы иметь много мяса и молока, вкладываются деньги в животноводство. Но медицина не похожа на другие отрасли человеческой деятельности: при желании достичь здоровья она вкладывает деньги в болезнь. Чем больше в болезнь вкладывается денег, тем больше болеют люди. Появляются новые болезни и новые лекарства. Но к здоровью это отношения не имеет. Посмотрите, как увеличился бюджет здравоохранения г.Киева за 2003-2009 гг. (в 5,6 раза!) и как это сказалось на заболеваемости (рис. 1 и 2): чем больше денег, тем больше больных людей. При этом финансирование физкультуры и спорта в бюджете г.Киева с 2003 по 2009 г. сократилось в два с лишним раза, а соотношение бюджета здравоохранения и бюджета физкультуры и спорта увеличилось с 4,5 до 58 раз!

Выход только один: для достижения здоровья необходимо исследовать феномен здоровья, знать его закономерности и использовать их для достижения здоровья. Но как его исследовать, если здоровье не выделено в предмет исследования ни одной официально утвержденной наукой, а следовательно, не определена сущность здоровья и нет его дефиниции, которую можно было бы использовать в практической деятельности. Медицина «придумала» от 40 до 60 тысяч терминов, отражающих свойства болезни, и всего два десятка слов, характеризующих здоровье. Существующие на сегодня более 150 дефиниций здоровья - от «благополучия» (ВОЗ) до «равновесия с окружающей средой» и «оптимального функционирования органов и систем» также не дают достаточной информации об управляемом объекте, пригодной для формирования управляющих действий.

Многочисленные попытки охарактеризовать индивидуальное здоровье прямыми показателями и построить шкалу «позитивного» здоровья были мало­успешными по одной простой причине - до сегодняшнего дня не разработана теория индивидуального здоровья, а все его дефиниции основываются на формулировках, в которых отсутствуют элементы операциональности. Операциональное определение - научно необходимое условие перевода общего абстрактного суждения в точно отграниченные реалии, которые могут быть воспроизводимо идентифицированы. Такое определение должно содержать правила, описывающие способ, каким может быть стандартно охарактеризовано состояние объекта, которым следует управлять.

Отсутствие единой точки зре­ния на проблему сущности индивидуального здоровья - реальность. К примеру, в Законе Украи­ны «О внесении изменений в основы законодательства Украины об охране здоровья» опять используется формулировка ВОЗ: «Здоровье - состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических пороков». Термин «благополучие» не отвечает условию «операциональности», поэтому здоровье никак не может быть идентифицировано (наиболее «благополучными» по своему мироощущению являются больные сифилисом в 3-й стадии; об этом писал еще В.Вереса­ев в своих «Записках врача»), поэтому врач опять будет ставить диагноз «здоров» методом исключения - по отсутствию признаков болезни.

Еще корифей отечественной патофизиологии В.Подвысоцкий утверждал: «Абсолютная болезнь и абсолютное здоровье - немыслимы, между ними существует бес­конечное множество форм свя­зей и взаимных переходов». Используя грубую аналогию, можно представить себе соотношение процессов здоровья и болезни как систему сообщающихся сосудов: чем выше уровень здоровья, тем меньше возможность развития и проявления патологического процесса. И наоборот: развитие патологического процес­са возможно лишь тогда, когда сказывается недостаточность механизмов здоровья вследствие ослабления их резервов или мощности действующего болезнетворного фактора. При снижении резервов здоровья даже в обычных условиях жизнедеятельности может формироваться пато­ло­гичес­кий процесс. Таким образом, толь­ко имея количест­венную характеристику уровня здоровья, можно вести речь о нем и ставить задачу укрепления здоровья населения.

Практика показывает, что в последние десятилетия трудно встретить человека без всяких признаков патологического процесса. Следовательно, аль­тер­на­тив­ная оценка «здоров» или «болен» - недостаточна; необходимо установить, насколько здоров (уровень здоровья) и насколько болен индивид (клинический диагноз). Именно от взаи­моотно­шения процессов здоровья и болезни зависит прогноз состояния конкретного индивида - выздоровление, переход заболевания в хроническую форму, смерть.

Нам удалось обосновать методологию и простую, доступную для среднего медперсонала методику «измерения» здоровья. Для Закона Украины «О внесении изменений в основы законодательства Украины об охране здоровья» мы предложили следующую дефиницию здоровья: «Здоров’я - стан, який забезпечує виконання людиною своїх біологічних (виживання та репродукція) і соціальних функцій». Понятия «выживаемость (жизнеспособность)» и «репродукция» могут быть идентифицированы и количественно охарактеризованы. Таким же образом может быть охарактеризована степень социализации индивида. Это дает возможность «управлять» здоровьем. (К сожалению, наше предложение не было принято.)

Появление простой методики «измерения» здоровья позволило нам проводить популяционные исследования, что привело к открытию новых феноменов:

- чем ниже уровень здоровья, тем больше вероятность развития эндогенных факторов рис­ка развития хронических соматических заболеваний (ХНИЗ) и их манифестации;

- существует «безопасный» уровень здоровья (БУЗ), выше которого не регистрируются ни эндогенные факторы риска, ни манифестированные формы заболевания; ему дана количест­венная характеристика. Очевид­но, что именно БУЗ является основой первичной профилактики ХНИЗ; он же - реальный инструмент предупреждения смерти школьников и студентов при занятиях физкультурой;

- при выходе индивида из «безопасной зоны» здоровья проявляется феномен «саморазвития» патологического процесса без изменения силы действующего фактора. Описаны механизмы этого феномена;

- возвращение практически здорового индивида в «безопасную зону» здоровья квалифицируется нами как «превентивная реабилитация»;

- первичная профилактика ХНИЗ, в том числе ишемической болезни сердца (ИБС), осуществляется путем «превентивной реабилитации». При этом выявление латентных (скрытых) форм ИБС обходится на два-три порядка дешевле по стоимости в сравнении с методикой скрининга, предложенной Европейской ассоциацией кардиологов (2007).

27 мая 2010 года наши разработки были рассмотрены на заседании научного совета по теоретической и профилактической медицине при президиуме НАМНУ, одобрены и рекомендованы для внедрения. Теперь врач сможет, определив уровень здоровья, задолго до начала проявления заболевания принять необходимые меры.

Руководитель ГУЗ г.Киева Р.Моисеенко, оценив возможности метода, издала приказ, которым регламентирована оценка уровня здоровья во всех лечебно-профилактических учреждениях г.Киева. Эту работу должен возглавить городской центр здоровья. Планируется также оценка уровня здоровья в учреждениях, организациях и на предприятиях любых форм собственности.

Совершенно очевидно, что оценка уровня здоровья киевлян - лишь первый шаг в проведении оздоровления. Дальнейшие этапы - разработка конкретных рекомендаций, направление в физкультурно-оздоровительные учреждения и пр. - берет на себя общественная организация «Рух за здоровий спосіб життя», на сервер которой стекаются все данные, полученные при обследовании. Имея адреса, телефоны или электронную почту всех обследованных, эта общественная организация будет контролировать ход оздоровления каждого киевлянина, постоянно поддерживая с ним связь. Все организационные вопросы решены, и работа началась. Теперь и надежды на эффективность реформирования здравоохранения могут оправдаться.

Хотя - при чем здесь реформы?