Медицина 4Р: новая парадигма здравоохранения

"Изменение взгляда, который меняет все" - подзаголовок доклада Hood L. & Galas D. "P4 Medicine: Personalized, Predictive, Preventive, Participatory", подготовленного несколько лет назад для компьютерной исследовательской Ассоциации США.

Доклад начинается словами: "Медицина переживает сейчас великую революцию, которая изменит сущность здравоохранения и означает переход от реакции (на болезнь) к превенции". Действительно, с появлением Медицины 4Р появилась новая парадигма медицинского мышления и медицинской помощи, которая определит развитие отрасли на ближайшие десятилетия. Каким образом?

Дело в том, что современная медицина делает упор на борьбу с уже существующими проявлениями болезни, не всегда глубоко вникая в причины ее появления. То есть механизмы развития современной патологии остаются не до конца выясненными. Но такой "ремонт" организма не дает долгосрочного эффекта и является временной мерой. В будущем же акценты в медицине должны полностью сместиться так, чтобы предотвращать появление болезней. Именно это и предлагает президент Института системной биологии в Сиэтле и автор идеи создания 4Р медицины профессор Лерой Худ. В будущем врачи смогут, утверждает он, определять сбои в системе под названием "организм" еще до возникновения болезни.

4Р медицина имеет четыре составляющие:

Прогноз. Прогнозирование болезни на основе генома и индивидуальных характеристик организма. Соблюдение этого принципа позволяет прогнозировать возможные заболевания на основе изучения индивидуальных особенностей человека. То есть, определив факторы риска ("ущербные" гены), врачи могут предсказать, что у пациента при определенных эпигенетических условиях разовьется болезнь Альцгеймера, рак простаты или другое заболевание.

Профилактика. Зная характер прогнозируемой патологии, с внедрением новых подходов можно предотвратить болезнь, пока человек еще здоров. Это легче, приятнее и дешевле.

Персонализация - индивидуальный подход к каждому человеку. Речь идет о создании уникального генетического паспорта для контроля над здоровьем пациента. Медицина будущего будет ориентирована не на лечение болезни вообще, а на конкретного больного в частности.

Партисипативность, т.е. активное участие самого пациента и привлечение разных специалистов. Таким образом, предполагается партнерство и подразумевается широкое сотрудничество различных врачей-специалистов и самого пациента, который превращается из объекта лечения в полноценного участника этого процесса. Эта связка должна создавать в нашем сознании устойчивую мотивацию для ведения здорового образа жизни и постоянного мониторинга собственного здоровья.

Такой комплексный подход, по мнению автора, сможет изменить возможности медицины и поменять подходы к лечению больных. "В ближайшие три десятилетия мы будем свидетелями удивительного увеличения продолжительности жизни человека, возможно, на 10-20 лет", - утверждает автор новой парадигмы здравоохранения.

Одним из необходимых условий воплощения 4Р медицины является получение большого количества данных о человеке. Для этого потребуется постоянное генетическое и биохимическое тестирование с широким использованием информационных технологий.

В марте 2014 г. Институт системного здоровья в Сиэтле запустил проект, в котором участвуют 100 добровольцев. На протяжении девяти месяцев постоянно отслеживались важнейшие жизненные показатели этих людей. По ходу поступления данные анализировались и, если показатели отклонялись от нормы, испытуемым давались советы по коррекции образа жизни. Так исследователи проверяют в действии идею создания 4Р медицины. По завершению первого эксперимента планируется новое крупномасштабное исследование, которое будет длиться 25 лет и включать 100 тыс. чел. За это время ученые постараются окончательно отработать тактику действий и усовершенствовать подходы, с помощью которых можно будет заботиться о здоровье. И тогда малейшие сбои в организме, происходящие на молекулярном уровне, будут своевременно вычисляться и исправляться. А это значит, что болезнь будет уничтожаться еще в зачаточной стадии. Для решения практических проблем Медицины 4Р нужны будут специалисты, которые, по сути, будут врачами по здоровью, а не болезни.

Во всем мире обсуждается сейчас новая парадигма здравоохранения, в том числе и на постсоветском пространстве. Следование новой парадигме требует подготовки кадров, обладающих соответствующими знаниями и способных реализовать принципы 4Р медицины.

В чехарде сменяющихся министров все уже забыли (или не знали!) о том, что подобная парадигма здравоохранения (не допустить развития болезни) была сформулирована в СССР еще 35 лет тому назад.

В 1982 г. И.Брехман в журнале "Вопросы философии" опубликовал методологическую статью, а в 1987-м выпустил книгу "Валеология - наука о здоровье". Приоритетное научное развитие валеология получила в Украине. Но она доселе так и не дождалась статуса научной дисциплины. Как ни в одной другой науке, в валеологии человек рассматривается как целое, а не простое скопление органов, систем или генов.

Валеология подразделяется на несколько направлений. Ведущее из них - медицинская валеология (в Украине она под термином "санология" получила приоритетное развитие). Предмет исследования санологии - индивидуальное здоровье (механизмы самоорганизации живой системы), возможности "управления" ими. На основании многолетних исследований был четко сформулирован тезис: болезнь формируется и манифестируется, когда истощаются резервы здоровья. Таким образом, периодически "измеряя" здоровье, можно предотвратить развитие болезни задолго до ее манифестации.

До появления валеологии феноменология здоровья была чрезвычайно скудной, а гносеологически она основывалась на альтернативе "здоров-болен" (диагноз "здоров" в здравоохранении до сих пор формулируется при отсутствии признаков патологического процесса, т.е. методом исключения). Научные достижения валеологии позволили существенно расширить феноменологию здоровья. Кратко она представляется следующим образом.

Здоровье может быть охарактеризовано количественно. Разработана методология и простейшая, доступная среднему медицинскому персоналу, методика "измерения" здоровья. Она не требует сложного оборудования и может использоваться в районных больницах и фельдшерско-акушерских пунктах, в кабинетах семейных врачей. Установлено, что существует некий "безопасный уровень" здоровья (БУЗ), выше которого не определяются ни эндогенные факторы риска развития заболевания, ни его проявления. За последние 25 лет количество жителей Украины, находящихся в этой "безопасной зоне" здоровья, сократилось на порядок - с 8 до 0,8%. При выходе из "безопасной зоны" формируется феномен "саморазвития" патологического процесса без изменения силы действующих факторов. Сформулировано понятие о превентивной реабилитации, под которым понимается возвращение индивида в "безопасную" зону здоровья за счет наращивания резервов здоровья.

Таким образом, можно говорить о возможности "управления" индивидуальным здоровьем - контролируемом процессе оздоровления индивида с учетом обнаруженных феноменов, позволяющем поставить первичную профилактику хронических неинфекционных заболеваний, от которых погибает более 80% всех умерших, на строго научную основу (Г.Апанасенко, 2014).

Второе важное направление валеологии - школьная, или педагогическая валеология. Она призвана исследовать закономерности вовлечения личности в процесс самооздоровления. Ее практическое преломление в учебных заведениях должно предусматривать три раздела: образовательный (что такое здоровье, что хорошо и что плохо для здоровья, как стать здоровым), мотивационный (формирование мотивации к самооздоровлению) и практический (полноценное физическое воспитание, питание и оптимальный психологический климат в коллективе).

К сожалению, развитие санологии всячески тормозится. Гигиенисты утверждают, что у них "украли" предмет исследования, специалисты по биоэтике говорят, что "валеология - это путь к эвтаназии (?!)", а клиницисты - что валеология не имеет никакого отношения к медицине, т.к. в ней не представлен процесс лечения и пр. То, что из разработок медицинской науки внедряется в практическое здравоохранение, зависит от образованности, широты кругозора и интеллекта тех, кто руководит этим социальным институтом. Если в 1991 г. по нашей инициативе в Украине впервые в мире была утверждена врачебная специальность "врач-санолог" и открыта соответствующая кафедра, то сейчас МЗ Украины не замечает ее существования: кафедра потеряла свою автономию, сокращаются центры здоровья, в учреждениях нет должностей врачей-санологов, в систему подготовки семейного врача основы санологии не включены, в предлагаемой реформе медицины в стране нет и намека на санологию и т.д. А в стратегии здравоохранения по-прежнему делается акцент на лечение. Создающаяся система общественного здоровья во главу угла ставит борьбу с наркоманией, СПИДом и туберкулезом, а профилактика хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) ограничивается борьбой с курением и советами по оптимизации питания.

Санология утверждает, что основой стратегии здравоохранения должно быть "управление" здоровьем практически здорового человека, и только таким способом можно уменьшить несоответствие между необходимостью и возможностью оказания медицинской помощи. Все четыре компонента Медицины 4Р ей присущи.

Прогноз. При определении уровня здоровья определяется место индивида на шкале здоровья, и как далеко он отстоит от БУЗ. При выходе из зоны БУЗ формируется патология. Доказано существование закономерности: "Больше здоровья - меньше болезни" и наоборот.

Профилактика. Задача профилактических программ - сохранениие индивида в зоне БУЗ. При возвращении индивида в зону БУЗ ("превентивная реабилитация") снижается возможность развития патологии.

Персонализация. Стиль и уклад жизни формируются под конкретного индивида, а оздоровительные программы составляются в зависимости от уровня здоровья. Оздоровление проводится постоянно, а лечение эпизодически - по показаниям.

Партисипативность. Постулат санологии - "Человек сам хозяин своего здоровья". Он сам реализует оздоровительные мероприятия, составленные при участии и контроле врача по здоровью.

Оценивая особенности новой парадигмы здравоохранения, необходимо отметить, что технология Медицины 4Р совершеннее санологических методик (учтем, она появилась на четверть века позднее и стоит на три порядка дороже), но прогностическая значимость анализа генома менее надежна. Так, по данным литературы, два из десяти пациентов имеют в геноме "ущербные" гены, но реализуются в патологию немногие из них - только при определенных эпигенетических условиях. В то же время при низком уровне здоровья практически у всех пациентов определяются эндогенные факторы риска ХНИЗ либо уже сформировавшаяся патология (без ее детализации).

Что из всего этого следует?

А следует из вышеизложенного то, что необходимость внедрения новой парадигмы здравоохранения уже не вызывает сомнения, ее нужно реализовывать. Но в ближайшем обозримом будущем технологии Медицины 4Р вряд ли появятся у нас (я не имею в виду приватную медицину). Но у нас есть санология, мало уступающая по эффективности Медицине 4Р. Она дешевая и доступна для первичного звена здравоохранения. И на ее быстрое развитие следует обратить внимание и АМН, и МЗ Украины. Однако мои неоднократные обращения в эти инстанции остались без ответа.

Отбиваясь от гонений на валеологию, в одной из статей я написал: "Пройдет совсем немного времени, и валеология вернется к нам в новой красивой упаковке". Свершилось. Но, может быть, мы ее еще не потеряли?