Аллергология и семейная медицина: есть ли совместимость?

Я прожил достаточно долгое время в медицине. Мне близко практическое здравоохранение, в котором я прошел путь от сельского врача до сотрудника областного отдела здравоохранения, в медицинской науке — от члена студенческого кружка — до доктора медицинских наук, заведующего кафедрой, в медицинском бизнесе — до директора предприятия. За прошедшие десятилетия изменялось общество, в котором мы жили, менялись министры, политика в здравоохранении. Неизменным оставалось недовольство общества здравоохранением и самих медицинских работников любого ранга своим положением. В последние месяцы декларируются серьезные изменения в нашем здравоохранении — практическое внедрение института семейного врача, существенное сокращение количества медицинских специальностей, включение медицинских вузов в Болонский процесс и пр.

Что прежде всего хотел бы получить рядовой житель Украины от отечественного здравоохранения? Доступность и профессионализм.

Если посмотреть на первоочередные действия нового руководства Минздрава Украины, то они, безусловно, были направлены на обеспечение доступности медицинской помощи вообще. Для этого акцент был сделан на приоритетную подготовку семейного врача, как наиболее испытанного во всем мире «форпоста» здравоохранения. Было провозглашено, что медицинские вузы будут готовить главным образом врачей общей практики, и уже с 2005 года абсолютное большинство выпускников переориентировано на подготовку в интернатуре как врачей общей практики.

Теперь рассмотрим стратегию Минздрава (в дальнейшем — МЗ) с точки зрения аллергологии, однако перед этим коротко осветим ситуацию с аллергическими заболеваниями (АЗ) в мире и нашей стране.

Если судить по данным мировой статистики и литературы, АЗ принадлежат к числу наиболее распространенных. Распространенность АЗ в разных странах колеблется от 20 до 35%, а по прогнозам главы Европейской комиссии по аллергологии профессора Ван Каувенберга в XXI веке эти заболевания могут поразить 40—50% населения.

Если же судить по данным официальной отечественной статистики, то доля больных, страдающих АЗ, в нашей стране едва ли превысит 1%. Так было двадцать лет тому назад, сейчас почти ничего не изменилось. Таким образом, у нас выявляется и регистрируется лишь один из 20—25 больных бронхиальной астмой, один из 40—60 больных аллергическим ринитом, один из тысячи больных с лекарственной аллергией и т.д.

Проводя активные благотворительные акции в Винницкой, Полтавской областях и г.Киеве в 2000—2002 годах, мы убедились в том, что 80—90% больных АЗ вообще неизвестны органам здравоохранения, а свыше 90% выявляются несвоевременно.

Такая ущербная статистика, однако, сделала (и делает) свое «черное» дело. Во времена СССР один врач-аллерголог из-за «невысокой частоты АЗ» полагался на 1 млн. жителей. С тех пор обеспеченность врачами-аллергологами улучшилась ненамного и произошло это, главным образом, за счет педиатрии, а также за счет естественной убыли населения в Украине. В советское время мы с профессором В.Мошкевичем из Казахстана независимо друг от друга рассчитали, что реально попасть к врачу-аллергологу больному с АЗ в Казахстане и Украине можно раз в 7—12 лет. Сейчас приблизительно на 300 аллергологов, которые работают в Украине, приходится примерно 10 млн. больных аллергией. То есть, принимая даже по 20 больных в день, 400 — в месяц, 4400 — в год, эти врачи смогут принять указанное количество больных лишь за 7,5 лет.

Вышеприведенные расчеты показывают, что большинство больных с АЗ вынуждены обращаться за помощью к врачам общего профиля (терапевтам, педиатрам) или дерматологам, отоларингологам (ЛОР), поскольку чаще всего АЗ имеют проявления со стороны кожи или верхних дыхательных путей. Вот тут-то мы и подходим к роли врача широкого профиля, в том числе семейного, в оказании помощи больным аллергией.

Для этого семейный врач, естественно, должен знать клинические проявления АЗ, иметь возможность их идентифицировать хотя бы в первом приближении (поскольку существуют многочисленные «аллергоподобные» проявления других заболеваний), уметь оказать неотложную помощь при остром течении АЗ и знать технологию их лечения вообще (хотя стратегию лечения конкретного больного с АЗ должен рекомендовать все-таки аллерголог).

Понятно, что в период до- и последипломной подготовки всех врачей в вузах, они должны получать подготовку по аллергологии в достаточном объеме. Увы, пока этого нет (решение о переориентации большинства врачей в направлении семейной медицины уже принято), и сейчас преподавание аллергологии (с иммунологией) в вузах длится аж (!) 5 дней. За это время трудно дать хотя бы общее представление об АЗ, не говоря уже о многочисленных аспектах их диагностики и лечения. Что касается интернатуры (при том, что существенно сокращено количество специальностей, увеличены сроки обучения выпускников вузов в интернатуре), то пока неизвестно что-либо относительно утвержденной программы последипломной подготовки врачей по клинической аллергологии. Таким образом, нет оснований считать, что семейный врач (или, как прежде, терапевт, педиатр) сможет оказать хотя бы начальную помощь больным АЗ.

Пока неизвестно, как будет восполняться огромный дефицит знаний врачей общей практики в области аллергологии. Не поэтому ли у нас от астмы еще умирают дети, тогда как за рубежом больные с бронхиальной астмой побеждают в Олимпийских играх?

С другой стороны, в Украине существуют неплохие предпосылки для того, чтобы семейные врачи могли органически влиться в систему выявления и лечения АЗ. Так, в соответствии с приказом МЗ и АМН Украины в районных (городских) больницах предложено ввести скрининг АЗ силами врачей общей практики. Для этого созданы специальные дешевые отечественные наборы аллергенов (кстати, не имеющих прямых аналогов в мире), в 13 областях подготовлено свыше 600 врачей, проведены конференции, уже есть положительный опыт, свидетельствующий о том, что нововведение позволяет больным из сел и районов экономить время и деньги, дает возможность улучшить раннее выявление АЗ, приблизить специализированную медицинскую помощь к сельскому населению. Однако приказ этот выполняется лишь в некоторых районных поликлиниках, подавляющее большинство больных из сел и райцентров продолжают ездить в областные больницы в сущности за простым делом — получить ответ на пару вопросов и узнать результаты кожных проб с наиболее распространенными в Украине аллергенами. К сожалению, процедуру аллергологического скрининга делают только в областных центрах (в отдельных городах-миллионниках количество таких специалистов достигает 7—8 и даже более). Минздрав, очевидно, забыл о существовании такого нужного приказа и не контролирует его выполнение.

Мы просчитывали, как экономически скажется на ситуации с аллергическими заболеваниями введение скрининга АЗ. Если взять совсем простые цифры, то, например, стоимость такого обследования одного больного с подозрением на АЗ не превышает четырех-пяти гривен. Для сравнения: вызов «скорой помощи» при приступе удушья вследствие поллиноза (как это уже вошло в практику в Запорожье) обходится свыше 50 гривен, а трех-четырехдневное лечение в стационаре — в 300—400 гривен.

По нашим расчетам, сейчас в Украине около 8% болеют поллинозом (примерно, 3,7 млн. человек), 5% — круглогодичным аллергическим ринитом (2,3 млн.), 5% — бронхиальной астмой (2,3 млн. человек).

Если согласиться, что эти люди будут тратить в год на лечение своего заболевания, соответственно, 250 грн., 500 грн. и 2400 грн. (минимально необходимые средства на лечение этих АЗ), то суммарные траты в год соответственно составят: 925 млн. грн., 1150 млн. грн. и 12700 млн. грн. (в сумме — 14775 млн. грн.).

Если кому-то эти цифры покажутся преувеличенными, то, к примеру, в США годичные траты на лечение поллиноза составляют 1,7 млрд. долларов, круглогодичного аллергического ринита — 2,5 млрд. долл., бронхиальной астмы — свыше 5 млрд. долл.

Наши расчеты показывают (здесь мы опускаем их), что повсеместное внедрение скрининга и даст возможность существенно улучшить выявление больных и сделать его более своевременным. Это, в свою очередь, позволит использовать дешевый и наиболее эффективный метод лечения — специфическую иммунотерапию аллергенами (СИТ). Применяя ее в течение трех лет, можно вызвать многолетнюю (до 18 лет) ремиссию поллиноза у 85% больных, круглогодичного аллергического ринита — у 75%, бронхиальной астмы — у 70% (данные Всемирной организации здравоохранения, подтвержденные и в Украине).

Мы, конечно, понимаем, что внедрение скрининга АЗ, несмотря на существующий приказ МЗ, с учетом нашей «неповоротливости», плохого восприятия нового и др., будет происходить медленно. Что далеко не все больные в Украине лечатся в соответствии с существующими требованиями, т.е. очень многие просто «отмучиваются» в сезон пыления растений, используя дешевые капли нафтизина в нос или альбуцида в глаза, при круглогодичном аллергическом рините также ограничиваются бесполезным закапыванием носа деконгестантами и «ждут» бронхиальной астмы, которая развивается у 70% из них (а «стоит» больному она уже в 5 раз дороже!); при бронхиальной астме «сидят» на дешевом сальбутамоле, периодически попадая в тяжелом состоянии в стационар, становясь инвалидами или умирая в молодом возрасте. Однако если в течение года даже 10% нашего населения, имеющего аллергоподобную симптоматику, обратятся к семейному врачу (терапевту, педиатру), который научился проводить скрининг АЗ, то ежегодно мы будем экономить около 1 млрд. гривен на лечении АЗ. Стоит ли учить скринингу семейного врача? Безусловно, стоит, так как семейный врач прекрасно вписывается в аллергологическую вертикаль, при условии, что его и в медицинском вузе, и в интернатуре, и в последующем на краткосрочных курсах будут учить основам аллергологии. Такой подход позволит в кратчайшие сроки приблизить специализированную аллергологическую помощь к сельскому населению, улучшить раннее выявление АЗ, а, значит, существенно повысить качество лечения и снизить затраты на него самих больных и отчасти системы здравоохранения страны.

«Вы все равно заплатите, — говорят американцы тем, кто хочет сэкономить на лечении болезней, — только заплатите значительно больше». Пока что мы делаем именно так. Выявление больных с АЗ, как уже говорилось выше, налажено плохо, а, скажем, СИТ — наиболее эффективный и дешевый метод лечения, проводится всего лишь у 1% больных бронхиальной астмой. Структура потребления лекарств для лечения АЗ, как указывают фармацевты, у нас, если сравнивать с развитыми странами мира, также является искаженной.

Данный аспект врачебной деятельности (речь идет уже о лечении больных АЗ) относится к их профессионализму. Это одна из наиболее важных составляющих здравоохранения любой страны и этот аспект вызывает у населения больше всего нареканий (халатность, бездушие также связаны с отсутствием профессионализма). Обращаясь вновь к аллергологии, могу сказать, что квалификация значительной части наших врачей не уступает квалификации аллергологов большинства развитых стран мира. Я лично убедился в этом, побывав в США, Англии, Франции, Израиле и пр. При этом мы имеем все современные препараты для лечения АЗ и лучшие, чем даже во многих более развитых странах мира, аллергены. Лучшие потому, что изготовлены они из местного сырья, а не завезенного издалека, где и растения, и продукты, и пыль существенным образом (в антигенном отношении, как говорят иммунологи) отличаются.

Безусловно, в такой стране, как Украина, где имеется ряд климато-географических зон, можно было бы иметь и региональные аллергены, однако этот вопрос в стране пока не решается.

Как, к сожалению, не решается и вопрос о создании системы аэропаллинопрогноза (изучение структуры, массивности и календаря пыления растительной пыльцы в воздухе конкретной местности), которая давно внедрена в Европе, США и пр. и позволяет информировать не только врачей, но и больных о конкретной пыльцевой угрозе.

В заключение хотел бы подчеркнуть: всем следует, наконец, понять, что наше здоровье только на 8—10% зависит от системы здравоохранения, а на 50% — от нас самих, на 20% — от экономики страны, на 20% — от экологии. Поэтому за здоровье нужно бороться всем миром, иначе будет так, как есть.