Обшуки в лікарнях: боротьба зі схемами чи із симптомами хворої системи?

Вже тиждень лікарську спільноту лихоманить після звістки Нацполіції про 70 обшуків у медичних закладах по всій Україні, 18 підозрюваних і попередньо встановлені збитки на суму понад 100 мільйонів гривень через маніпуляції з Програмою медичних гарантій (ПМГ). Хоча повної картини наразі немає, в повідомленні йдеться про завищення кількості пацієнтів, вигадування складних випадків, внесення до електронної системи охорони здоров’я (ЕСОЗ) даних про лікування, якого не було (оверкодинг), декларування фактично відсутніх персоналу й обладнання, а також вимагання грошей із пацієнтів за послуги, вже оплачені державою. Серед цілей схем — привласнення коштів за ненадані або надані частково послуги, зокрема в таких чутливих напрямах, як паліатив, реабілітація та неонатологія.

Проблема не нова. Проте якщо раніше зазвичай обходилося перевірками та перерахунками НСЗУ, то тепер масштабна поліційна операція, що охопила майже всі області, призвела до вилучення комп’ютерної техніки, серверів, носіїв інформації з доступом до медичних інформаційних систем, а також фінансово-господарської документації, печаток, банківських карток, а іноді й готівки. Санкції за інкримінованими статтями можуть передбачати до 12 років позбавлення волі з конфіскацією майна.

Лікарні по всій країні отримали чіткий сигнал: правила гри змінюються, держава посилює контроль і покарання за зловживання.

Фігурантів операції офіційно не названо, але в соцмережах з’являються коментарі лікарів із медзакладів, де проводили обшуки. Пишуть про «приниження медичних працівників», вилучення особистих телефонів, блокування роботи лікарень і судові рішення, де докупи звалено помилки кодування й реальне шахрайство.

ВАС ЗАЦІКАВИТЬ

Нацполіція провела обшуки у 18 областях - відкрито 26 кримінальних проваджень щодо оборудок у медицині

«З лікарів зробили злодіїв. Тепер жодна лікарня не застрахована від того, що завтра з обшуками прийдуть до неї», — роблять висновок у лікарській спільноті, зі страхом, злістю та сумом констатуючи, що «працювати в державній лікарні набуває сумнівного смислу».

Заступник міністра охорони здоров’я Євген Гончар на сторінці у Facebook пише, що не знає деталей цих кримінальних справ, але може «описати типові схеми, про які, ймовірно, йдеться». Він акцентує: «Важливо не змішувати три різні речі: помилки в документації, порушення умов договору і шахрайство». Останнім він вважає системне введення неправдивих даних про пацієнтів і послуги в ЕСОЗ.

Офіційних коментарів міністра охорони здоров’я Віктора Ляшка щодо обшуків немає. Відповідальність за експертні оцінки фактично перекладено на НСЗУ. Її очільниця Наталія Гусак наголошує: зловживання — реальність, яку ігнорувати неможливо; мета НСЗУ — забезпечити пацієнта безоплатною якісною допомогою; а обшуки в лікарнях є наслідком взаємодії НСЗУ, МОЗ і правоохоронних органів.

Проте якщо порушення масові — це проблема не лікарів, а налаштувань системи (про що ZN.UA вже неодноразово писало). Чи призведуть каральні методи до бажаних результатів? Чи вилікують систему? Чи навпаки — змусять її адаптуватися, вигадуючи складніші способи обійти правила? І чи піде пацієнту на користь, якщо лікар думатиме не про нього, а про те, як не стати фігурантом справи, й уникатиме складних рішень і виправданих у професії ризиків?

Спробуймо розібратися, що не спрацьовує в методах НСЗУ, де є системні збої і в чому насправді причини масового оверкодингу та вимагання грошей із пацієнтів за «оплачені» державою послуги.

Невиконання умов договорів із НСЗУ та вимагання оплати від пацієнтів

Ексзаступник керівника МОЗ Павло Ковтонюк іще рік тому в інтерв’ю ZN.UA зазначав, що НСЗУ не змогла стратегічно та вибірково укладати договори — вона укладає їх із усіма лікарнями, які виявили бажання, включно з тими, які в принципі не здатні їх якісно виконувати.

Вимоги НСЗУ або нечіткі, або передбачають великі моральні компроміси: пацієнту обіцяють безоплатну послугу, але в реальності її немає. І це розуміють як у лікарнях, так і в НСЗУ ще на етапі укладання договору.

З одного боку, кількість пакетів постійно зростає, хоча бюджет ПМГ і так розмазаний тонким шаром. З іншого — тарифи в напрямах на кшталт хірургії чи терапії фактично залишаються незмінними, хоча структура випадків суттєво змінилася (наприклад збільшився обсяг травм). Коригувати це намагаються ваговими коефіцієнтами, що викривляє систему, бо не відповідає реальній складності й обсягу випадків.

Додаткову проблему створює те, що лікар навіть за бажання не може коректно передати до НСЗУ всю необхідну інформацію, бо навіть текстові описи в масштабі системи неможливо автоматизувати.

Серце і система. Від мініінвазивних операцій до порад для здорового серця

«Заклади об’єднуються в кластерні / надкластерні, але реально лікарня навіть не може показати, що її лікар мобілізований або в декреті, — каже ексдиректорка департаменту моніторингу НСЗУ Оксана Сухорукова. — Формально він залишається у штаті, а фактично робочої одиниці немає, проте НСЗУ зараховує її як відповідність умовам пакетів. Із цього й починається очевидна брехня, про яку всі знають. Повноцінного класифікатора обладнання в системі також немає, отже НСЗУ не може реально оцінити, чи заклад має ту техніку, яку декларує».

Отже, маємо: занизькі тарифи, відсутність адаптації до реальної структури захворювань і травм, контрактування всіх закладів (бо «не на часі»), відсутність чіткої стратегії розвитку системи охорони здоров’я (зокрема невідомо, що чекає на «малопотужні» лікарні — закриття чи переформатування). Тим часом НСЗУ і далі робить вигляд, що контрактує лікарні, які відповідають вимогам. Фактичного контролю над виконанням договорів немає. Результат — безліч історій про те, як пацієнту в лікарні не надають ліків чи послуг, формально вже «оплачених державою».

Як НСЗУ перетворилася на адаптер до оверкодингу

Оксана Сухорукова окреслює кілька базових проблем.

По-перше, правил внесення електронних медичних записів до ЕСОЗ офіційно немає — МОЗ їх не встановило. Натомість НСЗУ пише листи-рекомендації, якими електронними медичними записами які події відображати (бо один запис може мати різне наповнення і суть у різних пакетах). За цими неформальними правилами лікарі вносять дані до системи.

Далі НСЗУ за своїми внутрішніми критеріями формує звіти про надані медичні послуги і пропонує закладам: ми заплатимо стільки, згодні? Заклад може підписати звіт або відхилити. Якщо відхиляє, то не отримує грошей за цим пакетом разом з іншими. Якщо ж підписує, то за певний час НСЗУ вирішує, що її «надурили», й виникає парадокс: адже саме служба формувала звіти про надані послуги…

По-друге, якщо сприймати НСЗУ як національну страхову компанію, то вона мала б оплачувати лише послуги, які відповідають діагнозу, й втручання відповідно до стандартів. Проте стандартів не оцифровано, національних класифікаторів не впроваджено. У такій ситуації єдиний «логічний» вихід системи — платити за все, що заклади заявляють, а потім шукати якісь аномалії, фрод.

ВАС ЗАЦІКАВИТЬ

СБУ прийшло з обшуком в міськраду Львова через підозри у фіктивному бронюванні

ЕСОЗ, що задумувалась як медична система, фактично перетворилась на виключно фінансовий інструмент. І на додачу — на подвійне навантаження для лікаря: вести електронні записи та паперову документацію, яку НСЗУ теж перевірятиме на виїзних моніторингах. Про захист пацієнта не йдеться.

У Великій Британії наприклад, де це від початку було побудовано як звіт страховій компанії, лікарні ведуть паперову або електронну документацію, яку кодувальники потім  перекодовують для отримання виплат від Національної служби охорони здоров’я; остання ж перевіряє ці звіти й оплачує.

А в нас НСЗУ самостійно формує звіти про надані медичні послуги, стаючи по суті адаптером до оверкодингу. ЕСОЗ не розвивається, чіткої політики реформи закладів немає, МОЗ мало що затверджує.

Паліатив — «на папері», реабілітація — «по 14 днів»

Оксана Сухорукова наводить болісний приклад із паліативною допомогою: «Один заклад чесно показує всі випадки, не оверкодить і отримує тариф за кожного пацієнта, якому реально надає послуги. Інший фактично лікує одного пацієнта, а ще двох вигадує, отримуючи в такий спосіб три ставки за одного пацієнта. Наприкінці року НСЗУ робить перерахунки і вводить понижувальний коефіцієнт, наприклад 0,5. Усі заклади (чесні й нечесні) отримують по 50% від заявленої суми. Тобто чесний за одного пацієнта —  фактично пів ставки, а нечесний — півтори. Такий «ігровий ефект» робить нечесну поведінку потенційно вигідною. Який керівник лікарні, маючи досвід і знаючи, що наприкінці року може отримати понижувальний коефіцієнт, не скористається оверкодингом, аби бути платоспроможним — виплачувати медперсоналу зарплати, купувати пацієнту ліки та забезпечувати його харчуванням?».

Посадовець військового госпіталю «заробляв» гроші на фіктивному працевлаштуванні в медзаклад

Щодо реабілітації ситуація теж цікава, зазначає Оксана Сухорукова. За ПМГ, повноцінний цикл стаціонарної реабілітації за одним напрямом 2025 року мав тривати не менш як 14 днів — це мінімальна вартісна одиниця, яку НСЗУ оплачує. На 15-й день лікарня часто виписує пацієнта, якого потім забирає інший заклад. Тобто пацієнта з уже складеним реабілітаційним планом, ціллю відновлення функцій відправляють до закладу, де процедура знову починається практично «з нуля». Це руйнує безперервність, послідовність і ефективність реабілітації, особливо для станів, які вимагають стабільного довготривалого супроводу.

Є заклади, які махлюють у величезних масштабах, і директори ставлять собі космічні зарплати. Є заклади, що тримають кошти на депозиті замість того, щоб купити лікарські засоби. Буває по-різному. Але проблема оверкодингу не зникне від того, що туди запустять правоохоронні органи, бо систему побудовано так: аби бути «на плаву», ти фактично змушений шахраювати.

Вплив обшуків на доступ до медичної допомоги

За словами Наталії Гусак, «для пацієнтів негативного сценарію не буде. Це відповідальність керівників закладів, адміністраторів та окремих лікарів». Але що відбувається на практиці?

Якщо вилучають усю техніку та медичну документацію, то роботу закладу фактично заблоковано на тижні. Навіть якщо заклад просто штрафують, це також може вдарити по пацієнтах.

«У моєму досвіді була така історія, — розповідає Оксана Сухорукова. — Ми зробили перерахунок лікарні за те, що допомога надавалась не в повному обсязі за медичними стандартами. На це директор лікарні мені сказав: «Перераховуйте, але за ваші штрафи заплатить пацієнт». Адже пакета не забрали, послуги за ним надають, але кошти в бюджет треба віддати. Тобто лікарня не матиме грошей відремонтувати КТ, купити ліки, витратні матеріали, виплатити зарплати (близько 80 відсотків витрат у деяких лікарнях, причому невиплата зарплат є кримінальною відповідальністю керівника). Що вона тоді робитиме?»

Що чекає на медзаклади?

Як стверджує Євген Гончар, ризики оверкодингу та шахрайства зростають у малопотужних закладах, які не мають достатнього потоку пацієнтів, і в закладах зі слабким менеджментом, із якого й починаються неправомірні практики.

Але якою є політика МОЗ стосовно лікарень? Чи відомо, скільки їх насправді треба, щоб забезпечити потреби населення, які послуги вони мають надавати і скільки реальних лікарів (не мобілізованих і не в декреті) залишилось у системі?

ВАС ЗАЦІКАВИТЬ

Біодобавки замість ліків і ритуальні аксесуари: у Тернополі викрили дві шахрайські мережі

Такої системної інформації немає. А без цього неможливо вести мову про плановий розвиток мережі або ж реальний паліатив, реабілітацію чи довготривалий догляд, про який зараз заговорили.

Наслідком масштабних обшуків не стане закриття малопотужних лікарень — на це забракне політичної волі. Та й за Конституцією їх не можна просто закрити — тільки об’єднати з іншими лікарнями. Крім штрафів, покарання, можливо, навіть кримінальних справ для окремих лікарів і дирекцій, інших структурних змін ми не побачимо — покращення для пацієнта залишиться на рівні розмов. Фокус зміщується з його лікування на використання фінансів. Це, безперечно, важливо. Але, на жаль, умов для запобігання шахрайству не створено й чесного діалогу не відбувається.

Задумана як організація, що має діяти в інтересах пацієнта, НСЗУ фактично перетворюється на каральний інспекційний орган, а не на платника за якісні послуги, що відповідають стандартам. Хоча перевірку якості лікування має виконувати МОЗ (про створення окремого органу вже говорять), саме НСЗУ мала б оплачувати відповідно до реальних результатів, а не за схемою «заявив — сплатив — пошукав фрод».

Якщо населення країни істотно скоротилося та ще й кількість пакетів постійно збільшується, коштів ніколи не буде достатньо. Але навіть якби їх було достатньо, вони ще й мають ефективно витрачатися (тим більше зараз, коли українську систему охорони здоров’я великою мірою фінансують міжнародні донори). Навряд чи під критерій «ефективно» підпадають відбудова лікарень на прифронтових територіях або скринінг 40+…

За наявних умов, коли кожен менеджер уже обмежений системою, де формальна відповідність кадрово-фізичним вимогам перетворюється на бюрократичну брехню, а технічний контроль без стандартів використовується для порушення кримінальних справ, важко очікувати притоку до лікарень і професійних керівників, здатних мислити стратегічно. Добрий менеджер нині на вагу золота й у бізнесі, й у державному секторі.

Масове лікування з ШІ: чому світ довіряє здоров’я алгоритмам більше, ніж лікарям

Заклики ж до лікарів відмовлятися виконувати накази адміністрації щодо оверкодингу звучать украй наївно: лікарі тісно пов’язані із медзакладами, у яких працюють, вони можуть виконувати процедури, але не можуть вести економічну діяльність. Керівникам лікарень надали повноваження, а інструменти впливу на них лікарсько-сестринським колективом — ні. Лікарі тотально організаційно залежні. А зараз тим паче, бо державна лікарня їх бронює. До речі, приватні заклади нині за багатьма показниками — у вкрай невигідний ситуації порівняно з комунальними.

Що далі?

Система потребує редизайну. Чітких правил ведення електронних медичних записів у ЕСОЗ; впровадження стандартів і класифікаторів обстежень, обладнання, персоналу; планів мережі закладів із розрахунком реального населення, потреб і реальних ресурсів. І це залежить не від лікарень. І навіть не від НСЗУ, а передусім від МОЗ, яке має формувати політику.

А МОЗ мовчить. Як і минулого року, коли керівник одного із закладів у Житомирі, керуючись заявленими принципами реформи, вирішив закрити відділення лікарні — й зрештою опинився у смітнику, куди його жбурнув розлючений натовп. Не вступилися за керівника-реформатора й правоохоронні органи.

На жаль, швидкого виходу із цієї ситуації немає. МОЗ не напише за один день наказу про ведення електронних записів, класифікаторів за місяць не впровадять, а оптимізація реабілітації, паліативу й довготривалого догляду вимагає відповідної підготовки, навчання та фінансового планування. Все це — тривалі процеси. І ще це означає, що деякі красиві для виборця історії варто було б посунути й мовчати принаймні рік, аби відпрацювати механізми всередині системи. Ані постів у Facebook, ані скринінгу 40+, ані єМалятка тощо…

Тому можна лише здогадуватись, якою була справжня мета операції з обшуками. Це свідома політика, спрямована на закриття малопотужних і неспроможних лікарень, як вважають деякі лікарі? Чи радше просто наслідки відсутності політики й бажання перекласти відповідальність на лікарів і заклади, а заодно показати — гроші в системі є, їх розкрадають, але ми працюємо?